В лечении сосудистых заболеваний используются новейшие диагностические и самые современные, в том числе малоинвазивные, лечебные технологии. Основателем и первым заведующим центра был лауреат Государственной премии Беларуси Валерий Романович. В 2011 году центр возглавил главный внештатный специалист по сосудистой хирургии комитета по здравоохранению Мингорисполкома Иван Климчук.
Скорость жизни
В год в Городском центре сосудистой хирургии проводится более 2 500 операций. С момента открытия здесь функционирует консультативный ангиохирургический кабинет, где осуществляется прием пациентов по направлениям из поликлиник Минска. Около 6 000 человек ежегодно получают консультацию. Специалисты центра оказывают плановую и экстренную ангиохирургическую помощь не только в стенах 4-й ГКБ, но и вне учреждения. Ежегодно они выполняют около 500 выездов и проводят 250–300 хирургических вмешательств в других клиниках города.
Иван Климчук:
Сосудистой патологии, к сожалению, становится только больше. В той когорте пациентов, которую мы видим у себя, наследственные факторы заболеваний составляют лишь 5–10 %, а более 90 % — последствия образа жизни. Все знают базовые правила здорового образа жизни: правильное питание, умеренная физическая нагрузка, контроль артериального давления, уровня сахара, отказ от курения. Но мало кто придерживается их ежедневно.
Иван Климчук, заведующий Городским центром сосудистой хирургии, главный внештатный специалист по сосудистой хирургии комитета по здравоохранению Мингорисполкома.
Многое зависит от того, с какой скоростью живет человек. Если быстро, пренебрегая основными правилами бережного отношения к своему здоровью, то и износ организма соответствующий.
У каждого свой резерв, и от отношения к себе зависит, с какой скоростью мы его исчерпаем. Иногда, обследуя перед операцией 50–55-летних пациентов, врачи обнаруживают у них патологию, свойственную скорее людям более старшего возраста.
А у некоторых 80–85-летних организм, наоборот, работает намного лучше, чем ожидается. Если попустительски относиться к своему здоровью, то патология артерий и аорты начинает проявляться уже к 50 годам, а то и раньше.
В то же время венозная патология может обнаружиться еще в более молодом возрасте, ведь она в большей степени зависит от наследственности и таких предрасполагающих факторов, как женский пол, беременность и роды, характер профессиональной деятельности.
Сосудистые патологии
Самые распространенные операции на артериях, выполняемые в центре, — вмешательства при атеросклерозе артерий нижних конечностей. На втором месте — вмешательства на брюшном отделе аорты: протезирование аорты и подвздошных артерий ввиду развития на этом участке аневризмы.
Иван Климчук:
Еще один наиболее массовый вид операций на артериях — это вмешательства при сужении внутренней сонной артерии. Такая патология является частой (до 40 %) причиной инфаркта мозга (инсульта), поэтому своевременная хирургическая профилактика — открытая либо эндоваскулярная операция — зачастую является единственным методом предотвращения этой сосудистой катастрофы.
Вторая большая группа операций, которые мы выполняем, — операции при патологии вен, варикозной болезни. Это самое распространенное заболевание сосудов, но, к счастью, менее агрессивное, чем поражение артерий.
В отличие от артериальной патологии, варикозная болезнь практически никогда не приводит к ампутациям, но при несвоевременном лечении становится причиной венозных трофических язв, тромбофлебитов, тромбоэмболии легочной артерии и, как следствие, причиной инвалидизации, снижения социальной активности человека, а иногда летального исхода. Поэтому плановая хирургическая помощь таким пациентам до развития осложнений является крайне необходимой.
Среди двухмиллионного населения Минска около 400 тысяч человек имеют проблемы с варикозным расширением вен.
Такие проблемы в Городском центре сосудистой хирургии решают с помощью малоинвазивных методов — эндовенозной лазерной коагуляции, минифлебэктомии (удаления пораженных вен специальными инструментами-«крючками» без разрезов, через небольшие проколы в коже) и склеротерапии (введения специального препарата, который вызывает «склеивание» сосудов).
Лазерные технологии дают не только хороший эстетический результат. Порой лазер позволяет ангиохирургам качественно оперировать те зоны, которые плохо доступны для проведения открытых операций.
Врач-ангиохирург Георгий Кордзахия проводит эндовенозную лазерную коагуляцию при варикозной болезни.
Иван Климчук:
Несколько лет назад специалист нашего центра Николай Роговой под руководством профессора Вячеслава Янушко получил патент на способ лечения варикозной болезни при несостоятельности вены Джиакомини. Именно эту зону выделить открытым путем во время операции сложно, надо делать большой разрез около 8–10 см в подколенной области.
Возникает дилемма: оперируем человека по поводу вен, которые дискомфорта, кроме эстетического, могут не нести, но при этом вынуждены применять травматичный метод операции, который сам по себе значительно снижает качество жизни в послеоперационном периоде. В этой ситуации применение лазерных технологий под УЗ-контролем позволяет избежать высокой травматичности, качественно работать с целевыми венами и выполнить вмешательство в режиме хирургии одного дня.
Операции в несколько «этажей»
Иван Климчук:
Основной современный принцип ангиохирургии — малая травматичность, бережная работа с тканью. В то же время операционный доступ должен быть оптимальным, чтобы хирургу было удобно провести манипуляцию с тем органом или сосудом, на который требуется воздействие.
С появлением ангиографического кабинета, который возглавляет Алексей Короткин, у нас значительно возросли возможности и диагностики, и лечения. Многие сложные операции или этапы операций удалось заменить на малоинвазивные процедуры: имплантация сосудистых стентов и стент-графтов. Ангиографическая диагностика помогает точно определять зону поражения вен или артерий.
Один из современных подходов в хирургии сосудов — применение гибридных видов операций, когда часть вмешательства удается провести эндоваскулярным способом (имплантировать стент либо расширить сосуд), а второй этап выполнить в виде открытой операции по шунтированию сосуда. Делается это одномоментно. Время операции и операционная травма стали значительно меньше, человек быстрее восстанавливается. В первую очередь гибридные операции выполняются при атеросклерозе аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей.
В случаях, когда малоинвазивные вмешательства невозможны, проводят открытые операции, порой с применением трансплантационных технологий. Материал, который используется для шунтирования, — это подкожная вена пациента из нижней конечности. Забирается сегмент вены, она проходит специальную подготовку и вшивается в позицию артерии. Однако такие сосудистые заболевания, как атеросклероз, с возрастом прогрессируют, появляются новые бляшки даже у перенесших операцию пациентов.
Нередки ситуации, когда спустя определенное время человеку требуется повторная операция по реваскуляризации артерии, а возможный аутоматериал был уже использован в предшествующей операции. В таких ситуациях применяются аллографты — донорские вены и артерии.
Иван Климчук:
В поиске нестандартных, «эксклюзивных» вариантов нам помогает МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где создан хороший банк сосудистых графтов. В связке с отделением сосудистой хирургии в рамках Городского центра сосудистой хирургии работает и отделение гнойной хирургии 4-й ГКБ, которое возглавляет Александр Копать. Оно во многом выполняет функции отделения осложненной сосудистой патологии. Это уникальное, единственное в республике отделение, где ведется работа по лечению пациентов с тяжелыми трофическими нарушениями ишемического характера, за которые зачастую уже никто не берется.
Периферическое шунтирование требует послеоперационного периода пребывания в стационаре в течение 7–8 суток. В случае открытой операции на аорте — 10–14 суток. Использование малоинвазивных технологий не требует долгого послеоперационного периода и позволяет снизить послеоперационное нахождение в стационаре до 2–4 суток. А лазерные вмешательства — это и вовсе «хирургия одного дня», которая выполняется амбулаторно.
Сосудистые хирурги Иван Климчук и Владимир Хрыщанович выполняют каротидную эндартерэктомию.
Алгоритм этапной диагностики
Иван Климчук:
Не все проблемы, с которыми пациенты обращаются к нам, требуют прохождения ангиографической диагностики. При патологии брахиоцефальных артерий чаще всего достаточно УЗИ или КТ-ангиографии. В случае патологии аорты или артерий нижних конечностей в 80–90 % случаев мы выполняем ангиографию. Если речь идет о такой патологии, как изолированная, без поражения периферических артерий аневризма аорты, назначаем пациенту КТ-ангиографию.
Для каждого случая выработан определенный алгоритм обследований. Если мы готовим пациента к большой операции, к примеру, на аорте, используем несколько методов диагностики: сонные артерии исследуем с помощью ультразвука, подвздошные артерии и аорту — с помощью КТ-аортографии, а еще обязательно проверяем состояние артерий сердца. Атеросклероз — это системная патология. Если поражение сосудов обнаружено в одном сосудистом бассейне, оно обязательно есть и в другом. А у многих пациентов атеросклероз выражен во всех бассейнах.
По результатам диагностики 30–40 % пациентов первично нуждаются как раз не в протезировании аорты, а в хирургическом лечении именно патологии артерий сердца или сонных артерий. Если нарушить очередность, выраженные атеросклеротические бляшки в коронарных или сонных артериях при пережатии крупных сосудов во время операции на аорте могут спровоцировать у пациента развитие инфаркта миокарда или инфаркта мозга.
Алгоритм этапной диагностики и выбора тактики лечения сложных пациентов с множественными поражениями в различных бассейнах помогает предупредить серьезное осложнение.
Операции под регионарной анестезией
По убеждению Ивана Климчука, тонкая хирургическая работа невозможна без хорошей анестезиологической поддержки.
Иван Климчук:
Мы работаем в команде с отделением анестезиологии и реанимации, которым руководит Николай Кулешов. Специалисты отделения активно внедряют прогрессивные анестезиологические и реанимационные подходы. Это позволяет снизить количество осложнений после операции. Одно из новшеств — выполнение операций на сонных артериях под регионарной анестезией. Под УЗ-контролем анестезиологи блокируют шейное сплетение, которое иннервирует зону.
Для ангиохирургов очень важно в момент проведения вмешательства находиться с пациентом в контакте. Это дает возможность оценивать его неврологический статус, фиксировать нарушения, которые могут возникнуть в момент пережатия сонной артерии, и быстро предотвращать такие осложнения. Один из главных маркеров отсутствия неврологических проблем в этот момент — сохранение мышечной функции пациента. Поэтому у больного в руках находится игрушка, которую он по просьбе врачей сжимает. Кроме того, проводится постоянный мониторинг уровня насыщения крови кислородом. Операции под регионарной анестезией более удобны и безопасны для пациента, более контролируемы для хирурга и анестезиолога. После таких операций на сонных артериях человек может быть выписан через 2–3 дня.
Но выбор метода обезболивания всегда остается за пациентом. Перед операцией ему рассказывают про варианты и возможности того или иного вида анестезии. 85 % пациентов предпочитают проводниковую анестезию, 15 % все же настаивают на общем наркозе.
Центр научного поиска
Иван Климчук:
В 2019 году на базе Городского центра сосудистой хирургии был открыт филиал кафедры общей хирургии БГМУ под руководством профессора Сергея Алексеева. Первым кафедральным куратором центра был профессор Вячеслав Янушко, сейчас это профессор Владимир Хрыщанович.
Наши сотрудники уже защитили кандидатские диссертации: Сергей Калинин — по лечению тромбоза глубоких вен, Николай Роговой — по лечению варикоза системы малой подкожной вены, Никита Шестак — по механохимической облитерации большой подкожной вены.
Готовятся к защите 2 кандидатские и 1 докторская диссертации. Совместно с кафедрой общей хирургии на базе центра выполняются две научные работы: «Комплексный подход к лечению пациентов с генерализованным атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей с использованием современных оперативных методик» и «Разработка критериев риска тромбоза у пациентов с COVID-19».
Кроме того, специалисты кафедры проводят циклы повышения квалификации по экстренной флебологии и неотложной сосудистой хирургии для врачей. А еще команда центра внесла вклад в написание первого в Беларуси учебника по основам ангиохирургии.
Ученики и учителя
Для того чтобы подготовить квалифицированного ангиохирурга, даже учитывая большую нагрузку и интенсивность такой работы, понадобится минимум 3–4 года.
Иван Климчук:
Сегодня мы планируем создать полноценную гибридную операционную, что позволит повысить возможности оказания помощи пациентам с сочетанными «многоэтажными» атеросклеротическими поражениями. Практикующих сосудистых хирургов в Беларуси немного, около 50. И все они успешно работают в сосудистых отделениях нашей страны. Поэтому пригласить к нам на работу уже состоявшегося специалиста фактически невозможно.
На мой взгляд, лучше хорошего сосудистого хирурга обучить и вырастить в своих стенах. В начале этого года мы приняли в отделение трех молодых сотрудников. Главное, чтобы у человека было желание помогать людям, ответственное отношение к своему делу и педантизм в работе, а также возможность учиться у профессионалов. Что такое 20 лет с точки зрения истории? Ничто.
А если посмотреть на эту цифру в разрезе деятельности нашего центра, можно увидеть, сколько поколений сосудистых хирургов выросло за это время. У нас была уникальная возможность учиться у людей, которые стояли у истоков сосудистой хирургии в Минске, и теперь научить молодых — наша сфера ответственности.
