Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

С развитием медицины этическая, правовая, коммуникативная компетенции приобретают не менее важное значение для специалистов, чем профессиональные знания и навыки. Они позволяют наладить контакт с пациентами, который абсолютно необходим для формирования лечебного взаимодействия.

 

Об этико-правовых и коммуникативных компетенциях, основанных на принципах и правилах биомедицинской этики, о значимости установок на пациентоориентированность, уважение к человеку и правильное проявление эмпатии рассказала доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО, кандидат философских наук Валерия Сокольчик.

 

Правовые основы биомедицинской этики

 

SokolchikВалерия Сокольчик, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО, кандидат философских наукСегодня этика, с одной стороны, вырабатывает базовые принципы для формирования права, с другой — опирается на достаточно большое количество документов (как международных, так и национальных), включая законодательные акты, кодексы и рекомендации.

 

Среди всего разнообразия документов, посвященных биомедицинской этике, следует обратить внимание на:

 

Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» № 2435-XII от 18.06.1993 года (в редакции от 11.12.2020 № 94-3). Здесь большое количество статей непосредственно связано с разрешением этико-правовых проблем легитимным путем.

 

Правила медицинской этики и деонтологии (постановление Минздрава от 7 августа 2018 года № 64), где изложены базовые принципы, нормы и правила медицинской этики.

 

Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) в 1949 году в Женеве. За более чем 70 лет своего существования кодекс пересматривался ВМА несколько раз, соответствуя требованиям времени.

 

Проект очередного изменения кодекса был вынесен на всеобщее обсуждение в мае 2021 года. Здесь акцентированы вопросы конфиденциальности в деятельности медицинских работников, обозначена тема этического сопровождения использования искусственного интеллекта в медицине, подчеркнута необходимость широко информировать общество по проблемам биомедицины (включая новые технологии и лекарства, биомедицинские исследования и т. д.).

 

На что имеет право пациент?

 

В 1989 году американские ученые Т. Бичамп и Дж. Чилдресс сформулировали 4 основных принципа биомедицинской этики. Два принципа, по их мнению, сформировались в 20-м веке и отражают требования современного здравоохранения, это автономия личности и справедливость. Еще 2 можно назвать условно «старыми», поскольку возникли они в процессе развития медицинского знания начиная с Гиппократа, — «не навреди» и «делай добро».

 

В медицинской практике бывают ситуации, которые сложно разрешить, опираясь исключительно на существующие законы и директивы, где просто невозможно предусмотреть все многообразие обстоятельств и индивидуальность причин. В таком случае помощником медицинского работника призваны стать базовые этические принципы, исходя из которых целесообразно принимать сложное решение.

 

Этические принципы дополняются конкретными этическими правилами, как общими («информированное согласие», «конфиденциальность», «правдивость», «запрет стигматизации»), так и дополнительными, имеющими специфику в разных областях медицинского знания.

 

Принцип автономии

 

Автономия пациента предполагает прежде всего уважение к человеку — признание его ценностей, особенностей, убеждений, признание его права принимать решение относительно собственного здоровья, права выбирать методы лечения, сохранять в тайне свои личные данные, распоряжаться своей жизнью, если, конечно, автономия пациента не нарушает автономии других граждан, в т. ч. медицинского работника.

 

Право пациента на поддержку, понимание, уважение его ценностей.

 

Почувствуйте разницу: вы не обязаны принимать ценности пациента, но должны постараться понять и уважать их.

 

Право пациента знать правду о болезни, диагнозе, прогнозах. К сожалению, здесь часто возникают подводные камни. Сомнения медицинского работника «пациент не поймет»/«пациент не справится с правдой» могут быть справедливы, но не отрицают необходимости говорить правду, а заставляют более тщательно продумывать процесс «донесения правды». Только не стоит путать самостоятельность пациента в принятии решения с безразличием врача к этой проблеме («как скажете — так и сделаем»).

 

В контексте прав пациента на принятие решений существует проблема патерналистского подхода со стороны медработника. Нередко последний занимает однозначную позицию: «Я знаю лучше, как нам действовать, и я решаю, говорить ли вам правду о вашем состоянии».

 

Во-первых, предлагаем попробовать поставить себя на место пациента и взглянуть на проблему его глазами. Медработник зачастую не знает жизненной ситуации пациента, его надежд, ценностей и страхов, поэтому именно пациенту нужно обеспечить возможность принимать решение самостоятельно, но на основании хорошего информирования.

 

Во-вторых, не желая объяснять проблему пациенту (или будучи уверенным, что пациент все равно ничего не поймет), зачастую медицинский работник относится к пациенту снисходительно (с высоты своего знания/опыта/образования). Эта снисходительность проявляется в словах, жестах и отношении в целом.

 

До сих пор приходится сталкиваться со случаями, когда на приеме врач или медсестра обращаются к пациентам в странной «панибратской» манере: «женщинка», «бабулечка», «парнишка» и т. д. Возможно, некоторые пациенты и воспринимают такое обращение как ласковое, но большинство расценивает как неуважение и неуместную фамильярность, вызывающую возмущение.

 

Право пациента на информацию. По этому поводу приведу цитату из статьи российского общественного деятеля Нюты Федермессер: «Вы жалуетесь, что пациенты начитались «лабуды» в интернете, но если вы не разъясняете и не даете исчерпывающих ответов, вы сами провоцируете обращение к интернету за помощью».

 

Рассмотрим два примера. Пациент самостоятельно нашел информацию про свою болезнь в интернете и начитался до такой степени, что потерял веру в выздоровление. Или же пациент, получив информацию от врача или медсестры (при желании разобраться), использовал информационные ресурсы, которые они посоветовали, зашел на сайт с грамотной информацией, получил адекватное представление о своем диагнозе, прогнозах, лечении...

 

Второй вариант представляется более разумным и желательным? Вот почему медработникам очень важно держать под рукой ссылки на информационные ресурсы, которые они считают адекватными, достоверными и научно ориентированными. Лишний раз хочу акцентировать внимание на известной истине: чтобы не чувствовать себя в ловушке, человек должен понимать, что происходит. Помочь пациенту разобраться и понять — первый шаг к установлению терапевтического альянса, а в конечном итоге к выздоровлению.

 

Информированное согласие. В контексте принципа автономии необходимо говорить и об огромной роли информированного согласия пациента. Добровольное информированное согласие — это не просто «бумажка», это проявление его права знать и принимать решение, права понимать риски и предполагаемые результаты, последствия и осложнения. Поэтому информированное согласие не ограничивается собственно подписанием документа, а дополняется спокойным и вдумчивым разговором с пациентом, ответами на его вопросы, объяснением ситуации.

 

Право на конфиденциальность данных/уважение частной жизни. Необходимо сделать акцент на том, что медицинская информация является собственностью пациента и только по решению самого пациента (его законных представителей) может передаваться кому-либо. Информацией, принадлежащей пациенту (собственно вся медицинская информация, касающаяся конкретного пациента), нельзя свободно располагать, разглашая ее, передавая другим лицам (даже в рамках медицинского коллектива), за исключением лиц, принимающих непосредственное участие в лечении, и лиц, осуществляющих консультирование пациента.

 

Надо уточнить, что конфиденциальность информации — это не только этическое требование, но также требование закона, в т. ч. деяние, предусмотренное Уголовным кодексом Республики Беларусь. Даже если вы рассказали коллеге историю пациента, не называя его имени (или выложили в сеть его «анонимное» фото), по косвенным данным можно установить, о ком конкретно идет речь.

 

Стоит задуматься: в такой ситуации на одной чаше весов закон и этические правила, на другой — проблемы и неприятности в жизни пациента, которые возникают, казалось бы, из-за «несерьезной» утечки данных. Ни для кого не секрет, что нередко вследствие несоблюдения медицинскими работниками правила конфиденциальности у пациентов возникают проблемы в семье, на работе, в окружении, доводящие человека до депрессивных состояний и даже нежелания жить…

 

Необходимо помнить, что сложные вопросы автономии в стандартном варианте решаются в отношении автономных пациентов (имеющих право и возможность принимать решение). Однако на практике мы сталкиваемся и с неавтономными пациентами. Согласно Закону «О здравоохранении» (ст. 18), выделяют 3 группы таких пациентов:

 

  • несовершеннолетние (автономия переносится на одного из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей);
  • лица, признанные в установленном порядке недееспособными (автономия переносится на их опекунов);
  • лица, неспособные по состоянию здоровья к принятию осознанного решения (автономия переносится на супруга (супругу) или одного из близких родственников (родителей, совершеннолетних детей, родных братьев (сестер), внуков, деда (бабки)).

В первом и втором случае нельзя считать, что неавтономные пациенты (если, конечно, они способны понимать происходящее в силу возраста или болезни) вообще исключаются из процесса принятия решений. Несмотря на то что по закону решение за них принимают их представители, таких пациентов нужно слышать и максимально учитывать их мнение и интересы.

 

Принцип справедливости

 

Предполагает равенство доступа к медицинской помощи независимо от «внешних факторов», отсутствие дискриминации. «Женевская декларация» ВМА гласит: «Я не позволю соображениям пола или возраста, болезни или недееспособности, вероисповедания, этнической, национальной или расовой принадлежности, политической идеологии, сексуальной ориентации или социального положения встать между исполнением моего долга и моим пациентом».

 

Подводный камень принципа справедливости — ошибочное мнение, что равенство — это «всем поровну». По крайней мере в медицине пациентам не нужно поровну, каждому пациенту нужно постараться дать то, что поможет ему справиться с болезнью. Одному требуется дорогостоящее лечение, другому — нет, также у всех пациентов разное отношение к информации, разные потребности, разные ситуации.

 

Поэтому, чтобы реализовывать принцип справедливости, нам зачастую недостаточно этических знаний, коммуникативных и психологических навыков, в каждой сфере медицинской деятельности необходимы ясные и прозрачные критерии (доступные пациентам), разъясняющие установленный порядок, например, кого принимают в первую очередь, как осуществляется распределение дорогостоящих (ограниченных) ресурсов, каковы обязательные требования/обязанности пациентов и т. д.

 

Запрет на стигматизацию. К сожалению, диагноз часто становится стигматизирующим для пациента. ВИЧ, алкоголизм, психические отклонения, гепатит и др. — это серьезные заболевания, но не повод исключать человека из общества или как-то ограничивать его доступ к социуму. Для пациента болезнь и так уже борьба за нормальное существование, зачем же усугублять эту ситуацию нагнетанием страхов, «угрозой» законом, обвинениями в неправильном образе жизни и т. д.

 

«Делай добро» и «не навреди». Стремиться делать добро — это не такая простая установка. Какое добро должен делать медицинский работник — как он понимает «добро» и как «добро» понимает пациент? Можно рассматривать добро как сохранение жизни и улучшение ее качества, но здесь опять-таки приоритет решения пациента. В любом случае как минимум нужно исходить из «золотого правила нравственности», предложенного еще Конфуцием, — «не делай другим того, чего не желаешь себе».

 

Что же касается принципа «не навреди», то следует помнить, что вред, который может нанести медработник, — это не только вред физический или психический. Не менее «ощутим» и другой вред — моральный, социальный и т. д. Например, пациент пришел к врачу и не получил не только реальной помощи, но и внимания/желания помочь, а итогом стало ухудшение состояния. Это не «лирика» и не эмоции, это — про отсутствие взаимодействия, или (худший вариант) про падение доверия к врачам, медицине в целом и про будущий поиск «экстремальных» способов справиться с болезнью.

 

Живя в обществе, мы очень чувствительны и к социальным проблемам, которые может повлечь за собой болезнь, и к негативным оценкам/однозначным прогнозам, которыми медицинский работник как бы «вытесняет» нас из общественной жизни. Поэтому в принципе «не навреди» переплетаются и моральный, и физический, и психический, и социальный вред.

 

Здесь и уже названные требования конфиденциальности, запрет на стигматизацию, и неосторожное обращение со словами. Скажем, человек обратился к психиатру/инфекционисту/дерматологу и т. д. со своей проблемой, но его проблема обозначена врачом как «несовместимая с профессией/общением с людьми/жизнью в обществе». Например, «с вашим заболеванием вы не можете быть водителем/учителем и т. д.» или «ужас, такая молодая и уже пятеро детей/выпадают волосы и т. п.».

 

Создается ощущение, что через медицинского работника выносится своего рода «приговор», который человек должен безропотно принять. Имеет ли право медицинский работник выносить такой «приговор», даже если он абсолютно уверен в своих словах?

 

Из выполнения основных принципов и правил биомедицинской этики, из уважения к пациенту в целом складывается установка на пациентоориентированность.

 

Этика и коммуникация

 

Базовые этические нормы тесно переплетаются с коммуникативными правилам взаимодействия. Так, мы много говорим об эмпатии как проявлении сочувствия, но не всегда задумываемся, чем же эмпатия отличается от сочувствия и сострадания. Эмпатия — это осознанное сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека без потери ощущения происхождения данного переживания (сопереживая, медицинский работник не должен погружаться в проблему полностью, лучший вариант — понимание эмпатии как деятельного сочувствия, способности сопереживать через помощь).

 

Необходимо обсудить и несколько стандартных коммуникативных правил (общих и собственно профессиональных), выполняя которые медицинский работник как раз и проявляет уважение, пациентоориентированность, эмпатию.

 

  • Нужно быть хорошим слушателем — дать человеку высказаться.
  • Не озвучивать предположений, как человек себя чувствует и как бы предпочел лечиться, — а спросить его.
  • Не высказываться категорично, не критиковать пациента. Разъяснять без поучения, как делать целесообразно и почему.
  • Быть тактичным — избегать пошлостей, эвфемизмов. Быть вежливым и нейтральным.
  • Проявлять внимание к желаниям пациента.
  • Максимально поддерживать коммуникацию пациента с родственниками (в большинстве случаев общение с родными — лучшее лекарство и лучшая терапия для пациента).

 

! Требовать от персонала этичного отношения к пациенту можно только тогда, когда сам персонал чувствует тактичное отношение и уважение со стороны руководства.

 

К частным (узкопрофессиональным) правилам стоит отнести требования:

 

  • выключать звук мобильного, здороваться при входе в палату, указывая при этом на время суток: «добрый день» или «добрый вечер». Особенно это важно в случаях с тяжелыми и/или пожилыми пациентами, которые часто дезориентированы;
  • предупреждать пациента, что вы собираетесь делать, спрашивать у него разрешения; объяснять пациенту, какие лексредства он принимает;
  • после манипуляции уточнить, как себя чувствует пациент.
  • Никогда не отнимайте у человека то, чего у него не отняла болезнь. Важно поддерживать самостоятельность пациента и сохранять его чувство собственного достоинства.
  • Не надевайте памперс на пациента, который может контролировать процессы, происходящие в организме.
  • Не заставляйте лежать голыми. Понятно, что существуют определенные нормы, но ведь любую ситуацию можно решить. Например, использовать специальные больничные рубашки, накидки. Давайте пациенту простынку/пеленку, чтобы он мог прикрыться (например, на УЗИ).
  • Того, кто может встать с ходунками или под руку, провожайте в туалет или отвозите на кресле.
  • Если пациент может пить/есть самостоятельно, дайте ему такую возможность.
  • Это, конечно, далеко не все этико-коммуникативные правила для медицинского работника, но давайте начнем с малого.

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».