Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Какую информацию нужно давать пациенту для получения информированного согласия на медицинское вмешательство? Можно ли отказать в приеме, если пациент не желает предъявлять паспорт или находится в состоянии алкогольного опьянения? Как правильно подтвердить факт опьянения и что указать в листке нетрудоспособности? Можно ли дать сфотографировать медкарту?

 

KralkoАлексей Кралько, заместитель главврача Витебского областного клинического центра психиатрии и наркологии по медэкспертизе и реабилитации, кандидат мед. наук, доцент, юристОб этих и других вопросах медицинского права рассказал Алексей Кралько, заместитель главврача Витебского областного клинического центра психиатрии и наркологии по медэкспертизе и реабилитации, кандидат мед. наук, доцент, юрист, занимающийся вопросами медицинского права более 20 лет.

 

Информированное согласие пациента

 

Еще в 1767 году британский суд постановил, что получение согласия пациента на медицинское вмешательство — это обязательная часть профессионального долга каждого доктора. В 1914 году в США было законодательно утверждено, что каждый человек, будучи совершеннолетним и в здравом рассудке, имеет право определять, что сделают с его телом. Действия хирурга, проводящего операцию без согласия пациента, трактуются как нападение, и за это предусмотрена ответственность. Позже на Нюрнбергском процессе обсуждался вопрос получения согласия на медицинские эксперименты.

 

Еще одно событие повлияло на институт получения информированного согласия — судебный процесс гражданина Сальго против Стэнфордского университета. Истец поступил в университетскую клинику для проведения сложной диагностической процедуры — транслюмбальной аортографии, которая имеет высокий риск осложнений. И осложнения действительно наступили, развился нижний парапарез. В исковом заявлении Сальго обвинял врачей не в непрофессионализме, а в том, что ему до начала процедуры не были разъяснены риски — если бы он знал о них, то, возможно, отказался бы.

 

Этот судебный процесс прогремел по всему миру. После окончания заседания во многих странах стали вводить в законодательство о здравоохранении правило, предусматривающее обязательное получение информированного согласия.

 

Общее понятие информированного согласия сформулировано как добровольное компетентное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении полной, объективной и всесторонней информации по поводу лечения, возможных осложнений и альтернативных методов лечения.

 

В белорусском законодательстве также существует соответствующая норма. Ст. 44 Закона «О здравоохранении» говорит о том, что необходимым условием оказания медпомощи совершеннолетнему пациенту является наличие предварительного информированного добровольного согласия. А в ст. 18 ч. 2 указаны лица — законные представители несовершеннолетнего либо пациента, который не может принять осознанное решение.

 

Эксперт обращает внимание: белорусский закон говорит, что пациента необходимо ознакомить как с целью медицинского вмешательства, так и с прогнозируемыми результатами и возможными рисками. Но в идеале информация должна быть намного подробнее: о диагнозе, методах лечения, прогнозе без лечения или с ним.

 

Что делать, если пациент отказывается предоставить паспорт?

 

Если пациент дает согласие на оказание медпомощи, но отказывается предоставлять документ, удостоверяющий личность, ссылаясь на Закон «О защите персональных данных», то обязан ли врач принять такого пациента? Да, должен. Но есть нюансы.

 

Алексей Кралько:

 

В этой области есть пробелы. Если пациент зарегистрирован в поликлинике и приходит на прием, то у него редко спрашивают паспорт. Была ситуация, когда к врачу длительное время приходил пациент с переломом руки, но это был фальшивый пациент. Настоящий же, побывав на приеме один раз, уехал, а его друг приходил вместо него с лангетой продлевать лист нетрудоспособности.

 

Если человек отказывается предоставить паспорт для планового приема в поликлинике, больнице, то ему нужно пояснить, что медпомощь будет оказана анонимно. Постановление Минздрава от 24 июля 2012 г. № 111 позволяет оказывать медпомощь анонимно как на платной, так и на бесплатной основе, но в большинстве случаев — платно. Проблема — оказание скорой медицинской помощи, здесь законодательно вопрос не урегулирован.

 

Пациенту нужно разъяснить, что Закон «О защите персональных данных» действительно защищает предоставленные им сведения, но при этом согласие на обработку «специальных персональных данных» не требуется. В это понятие входят все данные, касающиеся здоровья: биометрические, генетические и др.

 

Нужно хорошо ориентироваться, как этот закон соотносится с Законом «О здравоохранении», и применять все правила, касающиеся сохранения врачебной тайны.

 

Согласие на внесение и обработку персональных данных В Законе «О здравоохранении» есть норма, которая предусматривает получение согласия пациента при формировании его электронной медкарты, а также информационных систем, ресурсов и т. д.

 

У пациента также есть право на отзыв согласия на внесение и обработку персональных данных. Но если человек отозвал согласие, то эти данные следует не убирать из системы, а обезличить.

 

Постановление Минздрава от 7 июня 2021 г. № 74 регламентирует порядок дачи и отзыва согласия на внесение и обработку персональных данных. Согласие дается однократно при первичном посещении гос-организации здравоохранения (например, при регистрации в поликлинике) совершеннолетним пациентом либо одним из законных представителей несовершеннолетнего, в т. ч. опекуном.

 

Согласие действует до отзыва или до достижения 18 лет несовершеннолетним пациентом либо до приобретения им полной дееспособности по другим причинам, указанным в Гражданском кодексе (эмансипация и т. д.).

 

В отношении взрослого, не способного по состоянию здоровья принять осознанное решение, такое согласие дает супруг/супруга. 

 

Эти нормы согласуются с ч. 2 ст. 18 Закона «О здравоохранении».

 

Когда поступает отказ от внесения персональных данных, владелец информационной системы вправе продолжить хранение этой информации. Постановлением Минздрава от 28 мая 2021 г. № 64 утверждена Инструкция о порядке обезличивания персональных данных лиц, которым оказывается медицинская помощь.

 

Когда можно использовать персональные данные без согласия пациента?

 

  • В случаях, указанных в ст. 46 Закона «О здравоохранении», предполагающих правомерное разглашение врачебной тайны без получения согласия.
  • При заключении (исполнении) договора на выполнение платных медицинских услуг.
  • Если персональные данные указаны в документе, адресованном оператору и подписанном физлицом, в соответствии с содержанием такого документа (например, книги замечаний и предложений).

 

Для обработки персональных данных в научных и иных исследовательских целях согласие получать необязательно, но информация должна быть обезличена.

 

Примеры

 

1. Родственники пациента обратились к главному врачу больницы с жалобой на нарушение прав пациента при обработке его персональных данных. Якобы при поступлении он не давал письменного согласия на обработку личной информации. При разборе жалобы выяснилось, что больной поступил в больницу по скорой помощи в состоянии сопора с открытой ЧМТ и множественными переломами костей нижних конечностей. Госпитализирован в реанимационное отделение, перенес несколько операций, находился в состоянии искусственной комы. Затем переведен в нейрохирургическое отделение.

 

Обоснована ли жалоба родственников? Учитывая вышесказанное, нет. В первую очередь потому, что при оказании любого вида медпомощи согласие на обработку персональных данных не требуется в соответствии с абз. 5 ч. 2 ст. 8 Закона «О защите персональных данных».

 

2. Пациент предъявляет претензии к медицинской организации, указав, что после лечения по поводу устранения деформации в челюстно-лицевой области в информационной системе медорганизации остались его фотографии. Письменного согласия на хранение этих фото он не давал.

 

Обоснована ли жалоба? Нет. Но фото можно сделать обезличенными, чтобы по ним нельзя было идентифицировать субъекта. Такая ситуация может нередко возникать при оказании хирургической помощи в косметологических клиниках.

 

3. Гражданин обращается в регистратуру поликлиники с просьбой направить его на прием к терапевту, но отказывается предоставить свои данные, не показывает паспорт.

 

Может ли врач принять его? Да, может. Пациенту нельзя отказать в направлении к терапевту в силу публичного характера договора оказания  услуг.

 

Алексей Кралько:

 

Если мы имеем дело с конфликтным пациентом, который часто пишет жалобы, которого никогда не удовлетворяют результаты лечения (есть такие посетители), то и тут отказать мы не можем. Как государственные организации здравоохранения, так и частные медцентры оказывают медуслуги всем, кто обращается. В моей практике была пациентка, которая подала на клинику в суд и выиграла, но продолжала обращаться в эту же частную клинику. Врачи были очень недовольны, но оснований для отказа нет.

 

Пациенты в состоянии алкогольного опьянения

 

Как правильно оформить документацию, если пациент пришел на прием в состоянии алкогольного опьянения? Можно ли отказать в приеме?

 

Отказать нельзя по причине публичного характера договора об оказании медицинских услуг. Но нужно выполнить все требования законодательства: провести диагностику алкогольного опьянения (приказ Минздрава от 13 июля 2011 г. № 732  «Об утверждении клинических протоколов по диагностике алкогольного и иного опьянения в организациях здравоохранения»).

 

В клиническом протоколе сказано, что синдром алкогольного опьянения включает в себя не только изменения в психической сфере, поведении, но и положительные химические реакции на этиловый спирт.

 

В медицинской документации обязательно необходимо отразить все клинические признаки алкогольного опьянения и произвести отбор биологических образцов для лабораторного исследования.

 

Согласно постановлению Минздрава от 9 августа 2011 г. № 81, обязательно производится отбор образцов в трех случаях:

 

  • когда пациенты поступают после ДТП, аварий и несчастных случаев на производстве,
  • в случае травм, отравлений, заболевания и других состояний, сопровождающихся бессознательным или тяжелым состоянием пациента,
  • в случае совершения преступлений против жизни и здоровья, а также преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы.

Но если биологические образцы берутся и в других ситуациях, то законодательство не нарушается, отмечает эксперт.

 

После получения положительного ответа можно выставить диагноз «алкогольное опьянение». При отрицательном анализе такой диагноз не выставляется.

 

Что делать, если пациент отказывается от взятия биологических образцов? Во-первых, отказ нужно зафиксировать в медицинской документации. Если у посетителя листок нетрудоспособности и он пришел на прием в состоянии алкогольного опьянения, то при согласии на забор биологических образцов и при положительном результате следует сделать отметку в листке нетрудоспособности «Нарушение режима: употребление алкоголя 00.00.0000», где нули — это дата.

 

Если человек не согласен пройти диагностику, то ставится отметка «Нарушение режима: невыполнение назначений 00.00.0000».

 

Фотографирование медкарты

 

Некоторые пациенты просят сфотографировать свою медицинскую документацию. Как к этому относиться?

 

Алексей Кралько:

 

На сегодняшний день вопрос о фотографировании медкарты дискутабельный. Есть несколько точек зрения. Мое мнение такое: пациент имеет право на получение в доступной форме информации о состоянии собственного здоровья. Это базовое право, оно закреплено в Законе «О здравоохранении» (абз. 7 ч. 1 ст. 41).

 

Согласно законодательству, информация о состоянии здоровья пациента предоставляется лечащим врачом и излагается в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лица, не обладающего специальными знаниями в области здравоохранения.

 

Из ст. 46 Закона «О здравоохранении» следует, что информация о состоянии здоровья пациента:

 

  • предоставляется по просьбе несовершеннолетнего либо в целях осознанного выполнения им медицинских предписаний по согласованию с законным представителем (в доступной для его возраста форме с учетом психофизиологической зрелости и эмоционального состояния),
  • содержится в выписках из медицинских документов, справок.

Закон «о здравоохранении» не содержит подробных указаний о форме предоставления информации — выдача копии медкарты пациенту не практикуется, предоставляются только выписки. Но и запрета тоже нет.

 

В некоторых случаях пациенту или законному представителю разрешают знакомиться со своей медицинской амбулаторной картой, с историей болезни в присутствии медработников. В то же время нормативных положений, которые бы обязывали это делать, не существует.

 

С другой стороны, у человека есть право на информацию. В истории болезни нет ничего, что не касалось бы пациента, отмечает эксперт.

 

Алексей Кралько:

 

Да, сведения изложены медицинским языком, иногда там отмечается неадекватное поведение пациента, агрессивные тенденции и т. д. Увидев это, он будет возмущен, станет жаловаться. Но если записи объективны, то бояться огласки не стоит. Практика показывает, что часто конфликты гасятся именно на этапе, когда пациенту дают ознакомиться с медкартой.

 

Если это приемлемо, то порядок ознакомления с медицинской документацией желательно установить в правилах внутреннего распорядка для пациентов. При этом следует помнить о защите персональных данных.

 

Вывод: так как запрета на ознакомление с медицинской документацией путем фотографирования в законодательстве нет, то можно полагать, что фото- и видеосъемка документации допускается.

 

В качестве аргумента против часто высказывается мнение, что медкарты предназначены для врача. Это собственность организации, и нужно обеспечить ее сохранность. К тому же пациент может не понять термины и истолковать их неправильно.

 

Стоит ли этого бояться? В некоторых странах законодательство обязывает пациента иметь у себя копии медицинских документов — считается, что это позволяет:

 

  • узучить представленные в документах факты в более спокойной обстановке,
  • использовать их для консультации с независимыми специалистами,
  • предоставить необходимую информацию другим поставщикам медуслуг,
  • использовать их для восстановления утерянных учреждением здравоохранения амбулаторных карт,
  • использовать их для восстановления своих прав.

Понятие «доступная форма» в нашем законодательстве отсутствует, поэтому механизм предоставления такой информации происходит по усмотрению правоприменителя. Информация должна доводиться до пациента только на понятном языке, учитывая его отношение к болезням, с использованием доступных технических средств, в т. ч. возможности копирования и фотокопирования. Так объясняют термин «доступная форма» современные юристы.

 

(Тема озвучена в ходе международного обучающего интернет-семинара «Славянский базар в Витебске: мы вместе!». Цикл семинаров организован Белорусским медицинским общественным объединением по согласованию с Минздравом.)

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».