Железодефицитные состояния весьма широко распространены. У 3,6 млрд человек на Земле выявлены признаки латентного дефицита железа, еще 1,8 млрд страдают железодефицитной анемией. Материнская смертность в мире, связанная с анемией, составляет 500 тысяч случаев в год. Железодефицитными состояниями обусловлены примерно 1/5 часть перинатальных смертей и 1/10 часть материнских.
Важная медицинская проблема
К железодефицитным состояниям (ЖДС) относят железодефицитную анемию (ЖДА) и латентный дефицит железа (ЛДЖ).
ЖДА, по мнению экспертов авторитетной научной организации «Микронутриентная инициатива» (США):
► приводит к снижению умственного развития почти у 40 % растущих младенцев;
► приводит к нарушению здоровья и снижению работоспособности приблизительно у 500 млн женщин;
► ответственна более чем за 60 тысяч смертей новорожденных в мире ежегодно.
Эксперты считают, что правильно организованная профилактика позволяет:
► предотвратить 4 из 10 детских смертей;
► снизить материнскую смертность на 1/3;
► повысить работоспособность на 40 %;
► повысить коэффициент интеллекта (IQ) на 10–15 пунктов;
► увеличить валовый национальный продукт страны на 5 %.
Они же говорят о восполнении дефицита железа (ДЖ) как наиболее важной медицинской проблеме в мире.
В организме взрослого человека в среднем содержится около 3–5 г железа. Группами риска по ДЖ являются женщины, особенно беременные и кормящие, дети раннего возраста и девочки-подростки.
От матери ребенку
ЖДА ассоциирована с более низким весом и ростом ребенка, задержкой полового развития, нарушениями иммунной системы и, следовательно, может привести к росту заболеваемости острыми респираторными заболеваниями, отитом, кишечными инфекциями, затяжному и осложненному течению бактериальных инфекций.
По данным литературы, распространенность ЖДА у беременных колеблется от 21 % до 80 % случаев, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 % до 99 %, если учитывать такие признаки дефицита железа, как снижение сывороточного ферритина и железа в сыворотке крови, гипохромия эритроцитов и микроцитоз. В третьем триместре ЖДА различной степени тяжести обнаруживается почти у 90 % пациенток (ЛДЖ — у всех), что предполагает высокую частоту анемии и в послеродовом периоде.
ДЖ оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного. Доказано, что наиболее частыми осложнениями ЖДА во время беременности являются:
- преждевременные роды — в 20–42 %;
- преэклампсия — в 40 %;
- плацентарная недостаточность — в 25 %;
- кровотечение в послеродовом периоде — в 47 %;
- гнойно-септические осложнения — в 12 % случаев.
Обследование новорожденных от матерей с ЖДА выявило у них наличие ДЖ в 48 % случаев, а в процессе дальнейшего наблюдения у этих детей имели место отставание в психоэмоциональном и умственном развитии, частые острые респираторные инфекции и аллергические заболевания. В послеродовом периоде у многих даже после допустимой кровопотери в родах через естественные родовые пути, а тем более при оперативном родоразрешении, значительно снижается запас железа.
У пациенток, имевших ДЖ до родов, состояние усугубляется, что может отрицательно сказатьсяна общем самочувствии, способствовать развитию других осложнений, в том числе гнойно-воспалительных процессов, венозных тромбозов и тромбоэмболий, гипогалактии, уменьшению репаративных возможностей тканей. Установлено, что у родильниц с ДЖ снижаются когнитивные способности и физическая активность, вплоть до психических расстройств, что ухудшает качество жизни и возможность ухаживать за ребенком.
Известно, что необходимая суточная доза 18 мг железа для небеременных в самых редких случаях покрывается только за счет питания. Поэтому почти у половины женщин к началу беременности резервы железа очень малы. Согласно последним данным, дефицит его в конце беременности развивается у всех без исключения женщин в скрытой либо явной форме.
Беременность сопровождается дополнительной потерей железа: 320–500 мг расходуется на прирост гемоглобина и возросший клеточный метаболизм, 100 мг — на построение плаценты, 50 мг — на увеличение размеров матки, 400–500 мг — на потребности плода, 100–500 мг — на кровопотерю в родах, 200–300 мг — на грудное вскармливание. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита и требует коррекции.
Установлено, что у беременных в третьем триместре при уровне гемоглобина ближе к нижней границе нормы выявляется гипохромия и микроцитоз, а также снижается содержание сывороточного ферритина и гематокрита, то есть выявляются явные признаки ДЖ. В этих условиях, даже учитывая, что растущий плод забирает железо от своей матери против градиента концентрации (буквально «высасывает»), получить его в достаточном количестве он не может из-за дефицита. Риск проявлений гемохроматоза у беременной на фоне проводимой корригирующей ферротерапии в этом случае отсутствует, так как женщина в этот период отдает плоду от 1/3 до 1/2 своего пула железа со всеми вытекающими для нее последствиями. И помогать ей восполнить данные потери необходимо как в ходе беременности, так и во время лактации.
Последствия ДЖ для развития плода и после рождения ребенка также известны, и их с помощью ферропрофилактики беременной и кормящей женщины необходимо предотвратить.
Доказано, что особенно чувствителен к ДЖ растущий плод. Возникают нарушения роста массы мозга и процесса миелинизации, проведения нервных импульсов через синапсы. Эти изменения необратимы, их не удается корректировать препаратами железа, назначаемыми после рождения ребенка. В последующем у ребенка могут отмечаться задержка психического и моторного развития, нарушение когнитивных функций.
Таким образом, ДЖ у растущего плода и новорожденного зависит от своевременного восполнения потребностей беременной женщины, а затем кормящей матери. Естественно, что заинтересованным лицом в профилактике ЖДС во время беременности является не только акушер-гинеколог, но и педиатр из-за известных последствий ДЖ у плода и ребенка раннего возраста.
В 2018–2019 годах мы провели обследование большой группы детей для выявления распространенности ЖДА и ЛДЖ. Было установлено, что имеет место довольно высокий процент ЖДА и ЛДЖ у детей раннего возраста, именно 1–2-го года жизни. И это мы связываем с недостатками профилактики.
Что представляет собой профилактика ДЖ?
В ряде стран проводятся государственные мероприятия по обогащению наиболее употребляемых продуктов питания, например, муки для выпечки хлеба, соединениями железа (США, Канада, Западная Европа, некоторые страны СНГ и Азии). Медицинские профилактические мероприятия (рекомендации экспертов ВОЗ) включают в себя необходимость приема женщинами всю вторую половину беременности препаратов железа в дозе 50–60 мг элементарного железа в сутки.
Акушеры-гинекологи Беларуси в основном проводят профилактику ЖДА у беременных в зависимости от уровня гемоглобина крови, руководствуясь рекомендациями экспертов ВОЗ и разработками заведующей кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО, профессора Людмилы Смирновой, представленными в инструкции Минздрава «Комплексная профилактика железодефицитной анемии у детей» (2011). Однако группе пациенток, у которых гемоглобин во время беременности не снижается, часть акушеров-гинекологов препараты железа не назначают. Ошибочность этой тактики очевидна.
Установлено, что 60 % железа в организме находится в виде железа гемоглобина и миоглобина, 20 % — в виде ферритина и гемосидерина (запасной фон железа) и еще 20 % — ферментов (дегидрогеназа, каталаза, пероксидаза, цитохром и т. д.). При отрицательном балансе железа, возникающем во время беременности, как известно, вначале расходуется запасной фонд — ферритин и гемосидерин, затем железо ферментных систем и только после этого железо гемоглобина. Поэтому у беременной в 2-м и, безусловно, 3-м триместре даже при условии, что уровень гемоглобина в крови находится на минимальном уровне от нормы, ДЖ в организме уже есть, и женщина не может снабдить растущий плод достаточным количеством железа.
В 2018–2019 годах мы проанализировали состояние дел с профилактикой ЖДА, опросив свыше 300 матерей больных детей раннего возраста, лечившихся в 3-й ГДКБ и ГДИКБ Минска. Выяснилось, что в период лактации совершенно (99 %) не назначается ферропрофилактика кормящим матерям, а также детям раннего возраста, что рекомендовано в указанной ранее инструкции, соответствует рекомендациям экспертов ВОЗ и даже входит в учебники. При этом ферротерапия кормящей матери необходима, с одной стороны, для восстановления отданного плоду во время беременности значительного объема железа, с другой — для восстановления после кровопотери во время родов, а также для поддержания нормального содержания железав грудном молоке.
Согласно современным подходам, кормящим матерям в течение всего срока лактации рекомендуется принимать препараты железа в суточной дозе 50–60 мг элементарного железа в день или витаминно-минеральные комплексы с аналогичным содержанием железа.
Кому наиболее целесообразно реализовывать это профилактическое мероприятие у нас в республике? По нашему мнению, прежде всего это может сделать участковый педиатр, проводя патронаж новорожденного. Именно он обоснует это как мероприятие для компенсации потери железа во время беременности и родов, а также для улучшения качества грудного молока и обеспечения растущего ребенка железом, снижения заболеваемости.
Общеизвестно, что после 4–5 месяцев жизни доношенный ребенок, находящийся на грудном вскармливании, полностью расходует полученный во время беременности запас железа, поэтому широко распространена рекомендация: с 4 месяцев назначать препараты железа в дозе 1 мг/кг в сутки до 1 года либо до введения блюд прикорма, обогащенных железом.
Недоношенным, с учетом степени недоношенности, с 1–2 месяцев рекомендуется назначать препараты железа в дозе 2 мг/кг в сутки как минимум до 1 года. Детям от многоплодной беременности и с наличием других факторов риска (низкий социально-экономический статус семьи; острая кровопотеря в анте- и интранатальном периодах (в т. ч. кровоизлияния и гематомы); геморрагическая болезнь новорожденных; внутриутробная инфекция; крупная масса при рождении или избыточные весовые прибавки; маловесность при рождении; нарушения питания (несвоевременное введение прикорма, нерациональное и несбалансированное питание, недостаток витаминов и эссенциальных микроэлементов); атопический дерматит; наличие у матери анемии, острых инфекционных заболеваний во время беременности) рекомендуется принимать препараты железа в дозе 2 мг/кг с 4 месяцев до введения блюд прикорма, содержащих железо.
Подводя итог, нужно отметить, что внедрение в практику этих общепринятых профилактических мероприятий (в виде протокола, обязательного к исполнению) позволит улучшить здоровье как женщин после родов, так и детей раннего возраста.