В рамках второго съезда Евразийской аритмологической ассоциации и восьмого съезда кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь состоялся симпозиум «Сложные случаи в кардиологии». Эксперты акцентировали внимание на антитромботическом лечении и его осложнениях у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт.
Глобальное бремя
Заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Пермского госмедуниверситета им. академика Е. А. Вагнера (Россия), член президиума правления Российского кардиологического общества, президент Пермского краевого кардиологического общества, доктор мед. наук, профессор Наталья Козиолова поделилась новыми данными по вторичной профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).
В первую очередь Наталья Андреевна обратила внимание на актуальность проблемы. Так, согласно исследованиям, только в 2019 году в 204 странах мира диагностировано 12,2 миллиона инсультов: 7,63 миллиона ишемических инсультов, 3,41 миллиона кровоизлияний в мозг, 1,18 миллиона субарахноидальных кровоизлияний. За 29 лет вследствие указанной патологии 143 миллиона человек стали инвалидами. В структуре причин утраты трудоспособности как в 1990 году, так и в 2019-м инсульты занимали второе место.
Наталья Козиолова:
Стоит отметить, что частота патологии растет среди людей в возрасте 18–50 лет. В мире 2 миллиона таких пациентов в год, и это число увеличивается. Вместе с тем знания о глобальном распределении факторов риска и этиологии, а также информация о прогнозе и оптимальной вторичной профилактике у молодых пациентов недостаточны. Это ограничивает доказательное лечение и препятствует предоставлению соответствующей информации о причинах инсульта, факторах риска и прогнозах.
Традиционно, по словам эксперта, к смертельному исходу приводят ишемические инсульты, а также внутричерепные и субарахноидальные кровоизлияния. В России в 2015 году зарегистрировано более 300 тысяч ишемических инсультов и более 66 тысяч геморрагических. Среди ишемических инсультов лидирует атеротромботический, каждый пятый — кардиоэмболический.
Наталья Козиолова:
В лечение пациентов с церебральными катастрофами вкладываются огромные усилия, причем не только врачебные. В России реализуется федеральный проект: 2 года пациенту после инсульта бесплатно выдают лекарственные средства, в том числе самые лучшие и дорогие прямые пероральные антикоагулянты. От пациента требуется прежде всего быть приверженным лечению. Заболеваемость и смертность немного уменьшаются, однако все равно, по данным одной из статистических баз 2019 года, по смертности от инсульта Россия занимала первое место в мире.
В США, к примеру, также затрачиваются огромные средства на лечение пациентов с инсультом. Вместе с тем с 2013 года наблюдается негативный тренд к увеличению смертности от данной патологии независимо от возраста. К слову, в США каждый 20-й пациент в возрастной категории 60–79 лет перенес инсульт.
Наталья Козиолова:
Согласно исследованиям, если 60-летний пациент выполняет рекомендации по профилактике инсульта, его срок дожития составляет 20 лет. В случае перенесенного инсульта срок дожития уменьшается до 8 лет.
Заболеваемость повторным инсультом в России (согласно Национальному регистру инсульта), по словам эксперта, огромная — 0,79 на тысячу населения. Доля ишемического среди повторных инсультов — 87,5 %, неуточненной этиологии — 4,6 %. Показатель распространенности повторного инсульта среди всех инсультов — 25,5 %. Каждый 5-й пациент в России — с повторным инсультом.
Наталья Козиолова:
Долгое время считалось, что самый опасный период после инсульта — первый месяц, первый год. К сожалению, последние данные говорят о том, что на самом деле через 4 года после повторного инсульта умрет каждый пятый. На 3–5-й год пациенты успокаиваются, нарушается приверженность к лечению.
Анализ ошибок
Наталья Козиолова:
При наличии ФП риск кардиоэмболического инсульта увеличивается почти в 16 раз. Поэтому к пациентам с ФП должно быть очень трепетное отношение, особенно если они уже перенесли инсульт.
Эксперт разбирает случай из практики. Женщина в возрасте 67 лет обратилась к терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, бессонницу, периодические головные боли. Восемь месяцев назад перенесла ишемический инсульт в правой гемисфере. Четыре года у нее наблюдается персистирующая форма ФП (8–19 пароксизмов в год), а также гиперлипидемия (фактор риска повторного инсульта) в течение 7 лет (ХС ЛПНП — 3,1 ммоль/л при целевом уровне менее 1,4 ммоль/л).
Наталья Козиолова:
Проанализируем ошибки. Пациентка принимает аторвастатин всего 20 мг в сутки. В этом случае можно говорить о врачебной инертности: специалист назначил аторвастатин и на этом остановился, — обращает внимание Наталья Козиолова. — Кроме того, у пациентки артериальная гипертензия в течение 10 лет без достижения целевого уровня АД. На прием она пришла с АД 160/95 мм рт. ст. Вопрос к врачу, который назначил периндоприл 10 мг в сутки и индапамид 1,5 мг в сутки и опять же на этом остановился.
Также у пациентки СД 2-го типа на протяжении 4 лет. С учетом возраста и перенесенного инсульта гликированный гемоглобин целевой — 7,5 % (принимает дапаглифлозин 10 мг в сутки). Что пациентка получает из антитромботической терапии? Только аспирин 100 мг в сутки, но продолжает принимать (8 месяцев) еще 2 церебропротектора. Что по этому поводу говорится в американских рекомендациях?
Сегодня фармакологическое или нефармакологическое лечение с применением нейропротективных средств не рекомендуется: нет доказательной базы по улучшению качества жизни и прогноза. По шкале CHA2DS2-VASс риск инсульта у пациентки очень высокий — 6 баллов. Риск госпитализации и смерти из-за тромбоэмболических осложнений в течение года увеличивается в 20 раз! При этом назначен только аспирин. Риск кровотечений по шкале HAS-BLED — 4 балла (высокий).
Дополнительно учитываются немодифицируемые факторы риска. В случае с данной пациенткой это возраст, ишемический инсульт в анамнезе, СД 2-го типа. Среди потенциально модифицируемых факторов риска — нарушение функции почек, модифицируемых — артериальная гипертензия, риск тромбозов и кровотечений.
Наталья Козиолова:
Два фактора можем скорректировать — АГ пролечим, аспирин отменим. Все равно остаются высокий риск кровотечений и очень высокий риск повторного инсульта. Что назначить в таком случае? Конечно, антикоагулянты (АК), причем новые пероральные антикоагулянты (НОАК), которые сегодня более предпочтительны, чем антагонисты витамина К (АВК) — за исключением пациентов с механическими клапанами сердца или умеренно-тяжелым стенозом митрального клапана.
В европейских рекомендациях прописано, что антиагреганты (не только аспирин — но любые) в монотерапии или в комбинации с клопидогрелом не рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с ФП — риск кровотечения увеличивается, а риск инсульта не снижается.
Показания и выбор оральных антикоагулянтов (ОАК) при ФП:
- ОАК рекомендуются для профилактики инсульта у пациентов с результатами по шкале CHA2DS2-VASс 2 и более баллов у мужчин, 3 и более баллов у женщин.
- При оценке риска инсульта как низкого (по шкале CHA2DS2-VASс 0 баллов у мужчин, 1 балл у женщин) антитромботическая терапия не рекомендуется.
- ОАК следует рассматривать для профилактики инсульта у пациентов с ФП при результате по шкале CHA2DS2-VASс 1 балл у мужчин и 2 балла у женщин.
- Лечение должно быть индивидуализировано на основе чистой клинической пользы и учета преимуществ и предпочтений пациента.
Согласно обновленным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2020 года, у пациентов с ФП и ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) рекомендована длительная вторичная профилактика инсульта с помощью ОАК в случае отсутствия абсолютных противопоказаний с более предпочтительным применением НОАК в сравнении с АВК у пациентов, которым подходят НОАК.
У пациентов с ФП и острым ишемическим инсультом не рекомендована ранняя антикоагуляция (<48 часов) с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ), нефракционированного гепарина или АВК. Это является фактором риска ранней геморрагической трансформации.
Наталья Козиолова:
Почему именно НОАК, а не АВК (варфарин) у пациентов с ФП после ишемического инсульта или ТИА? Метаанализ 4 рандомизированных клинических исследований показал, что НОАК в сравнении с варфарином статистически значимо снижают на 13,7 % повторные инсульты и системные эмболии, на 50 % геморрагические инсульты, на 13,1 % любые инсульты, на 46,1 % интракраниальные кровоизлияния, — поясняет Наталья Козиолова.
В американских рекомендациях, отмечает эксперт, с 2014 года ничего не изменилось. Предпочтительным является европейский препарат ривароксабан. Согласно исследованиям, ривароксабан в сравнении с варфарином снижает риск повторного инсульта статистически значимо на 52 % без увеличения риска больших кровотечений с клинической выгодой 55 %.
Комбинация ОАК (варфарин, НОАК) с антиагрегантами не рекомендуется после ишемического инсульта или ТИА.
Для пациентов с ФП, перенесших ишемический инсульт или ТИА, которые не могут принимать ОАК, рекомендуется аспирин или комбинация аспирина с клопидогрелом.
Наталья Козиолова:
Чего не нужно делать, когда говорим о профилактике повторного инсульта, особенно в первый месяц? Нельзя назначать варфарин, т. к. в первый месяц на 71 % увеличивается риск повторных ишемических событий. Варфарин еще не работает. Кроме того, доказано, что варфарин у пациентов с ФП увеличивает риск всех видов деменции, т. к. вызывает дефицит витамина К, что повышает риск кальцификации и увеличивает риск сосудистых катастроф.
Антитромботическая терапия и внутричерепное кровоизлияние
Директор РНПЦ «Кардиология», заведующая кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, главный внештатный специалист по кардиологии Минздрава, доктор мед. наук, профессор Наталья Митьковская обратила внимание на факторы риска кровотечений у пациента с ФП на фоне антитромботической терапии.
Наталья Митьковская:
Любой инфаркт мозга сопровождается определенным процентом кровоизлияний, и наша способность успешно лавировать между рисками инфаркта мозга и внутричерепными кровоизлияниями определяет шансы пациента на выживание.
Шкалы CHA2DS2-VASс и HAS-BLED должны быть на рабочем столе, в мобильном телефоне, компьютере каждого врача общей практики, терапевта и кардиолога. Действительно, новые оральные антикоагулянты занимают передовые позиции в профилактике инфаркта мозга у пациентов с ФП, и необходимо их назначать с учетом показаний, риска кровотечений, не забывая следить за функциональным состоянием почек и других органов. Однако более половины пациентов после инфаркта мозга не получают ОАК, 50 % из них — старше 80 лет.
Наталья Митьковская обращает внимание на важность контроля и коррекции факторов риска кровотечений (согласно рекомендациям ESС 2020 года) (см. таблицу).
Таблица. Факторы риска кровотечений
Рекомендации Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации по изучению инсульта (AHA/ASA) 2019 года утверждают, что у пациентов, которым при развитии инсульта показано лечение алтеплазой, польза зависит от времени: начинать терапию следует как можно раньше.
- Внутривенное введение алтеплазы (0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг в течение 60 минут с начальным введением 10 % дозы в виде болюса в течение 1 минуты) рекомендуется для пациентов, которые поступили на лечение в течение 3 часов с момента появления симптомов ишемического инсульта или с последнего момента, когда было установлено отсутствие симптомов (IA).
- Введение алтеплазы также рекомендуется пациентам, поступившим на лечение в интервале до 3 и 4,5 часа с момента появления симптомов ишемического инсульта или с последнего момента, когда было установлено отсутствие симптомов (I B-R — доказательства умеренного качества, полученные в ходе выполнения одного или более РКИ).
Наталья Митьковская:
Принципиально важно отметить в медицинской документации, когда состоялся первичный медицинский контакт доктора с пациентом, когда выполнена ЭКГ или другое исследование, начато введение лекарственного средства. Временной интервал — это жизнь пациента.
- Применение алтеплазы в течение 4,5 часа также рекомендуется пациентам, которые проснулись с симптомами инсульта или имеют неясное время начала >4,5 часа с момента появления симптомов инсульта или последнего момента, когда было установлено отсутствие симптомов, при выявлении поражения на МРТ меньше одной трети зоны васкуляризации средней мозговой артерии и отсутствии видимого изменения сигнала в режиме FLAIR.
- При небольшом объеме (1–10 мл) внутричерепного кровоизлияния по данным МРТ может рассматриваться введение алтеплазы (IIA B-R).
- У пациентов, которым показана тромболитическая терапия и у которых установлено кровоизлияние в мозг (>10 мл), подтвержденное МРТ, применение алтеплазы может быть связано с повышенным риском повторного клинически значимого кровоизлияния, и преимущества лечения не определены. Применение алтеплазы может быть обосновано, если есть потенциал для получения существенной пользы.
- Не следует вводить аспирин внутривенно в течение 90 минут после первичного применения алтеплазы. Исследование ARTIS показало связь применения внутривенного аспирина с повышенным риском клинически значимого внутричерепного кровоизлияния.
- Но применение аспирина внутрь рекомендуется у пациентов с инфарктом мозга спустя 24–48 часов после его развития. При использовании алтеплазы назначение аспирина целесообразно через 24 часа после события, но подход должен быть индивидуальным с тщательной оценкой коморбидных состояний, пользы и риска.
- Алтеплазу не следует назначать пациентам, которые получили лечебную дозу низкомолекулярного гепарина в течение предыдущих 24 часов.
- АД необходимо поддерживать на уровне <180/105 мм рт. ст. не менее 24 часов после начала введения алтеплазы внутривенно.
- Риск антитромботической терапии (кроме внутривенного аспирина) в течение первых 24 часов после введения алтеплазы (с механической тромбэктомией или без нее) должен рассматриваться индивидуально при наличии сопутствующих состояний, при которых такое лечение, проводимое в отсутствие внутривенной алтеплазы, приносит существенную пользу, а отказ вызывает значительный риск.
- В случае высокого риска геморрагических осложнений (большой инфаркт мозга, геморрагическое пропитывание на начальной нейровизуализации, неконтролируемая гипертензия или тенденция к геморрагиям) целесообразно инициацию оральной антикоагулянтной терапии отложить за пределы 12–14 дней от развития инсульта (см. рис. 1).
Рисунок 1. Тактика инициации антикоагулянтной терапии при ФП и ишемическом инсульте
- Тактика возобновления антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП после внутричерепного кровоизлияния зависит от индивидуальных особенностей пациента.
- Рекомендуется рассмотрение факторов риска повторных внутричерепных кровоизлияний.
- Устранение модифицируемых факторов риска.
- Оценка соотношения риск/польза возобновления приема оральных антикоагулянтов.
- Возобновление антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП после внутричерепного кровоизлияния должно осуществляться в соответствии с рекомендациями ESC через 4–8 недель после осложнения с выбором лекарственного средства с наименьшим риском рецидива кровоизлияния.
- Пациент после возобновления антикоагулянтной терапии нуждается в тщательном клинико-лабораторном мониторинге.
- Как организовать наблюдение за пациентом, принимающим ОАК, особенно при наличии высокого риска кровотечения, см. на рис. 2.
Рисунок 2. Организация наблюдения за пациентом, принимающим ОАК, при наличии высокого риска кровотечения
