Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — основная составляющая каждодневной рутинной работы врача-кардиолога. Но разные клинические ситуации, с которыми приходится сталкиваться, появление на фармакологическом рынке более современных препаратов, последние исследования эффективности терапевтических подходов ставят перед специалистами новые вопросы: какую стратегию лечения выбрать, с чего начать, каких целей добиваться в первую очередь? Обо всех нюансах вторичной профилактики рассказала заведующая отделом консультативной работы и профилактической кардиологии РНПЦ «Кардиология», доктор мед. наук Елена Медведева.
Уровень липидов и оценка рисков
— Определение уровня липопротеидов — начало начал профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, — говорит Елена Медведева. — Сейчас много возможностей определить практически все частицы липидного обмена в соответствии с их размером и плотностью. Европейские клинические протоколы по дислипидемии дают развернутый ответ, для чего это нужно. Так, уровень общего холестерина необходим для оценки общего сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. Определение холестерина ЛПВП — для дальнейшей более точной оценки этих рисков при использовании шкалы SCORE II.
Уровень холестерина ЛПНП обязателен и для первичного скрининга, и для диагностики, и для терапии.
При этом целевые уровни ЛПНП будут свои для каждой категории риска. Специалист подчеркивает: измерение уровня триглицеридов (ТГ) рекомендуется как часть рутинного определения липидного профиля. Следует помнить, что уровень ТГ должен быть менее 1,7 ммоль/л буквально для всех категорий риска. Определение холестерина не-ЛПВП и аполипопротеина В (апоВ) обосновано для оценки риска, особенно у лиц с высоким уровнем ТГ, сахарным диабетом, ожирением или очень низким уровнем ЛПНП.
Измерение уровня липопротеина (а) (Лп(а)) необходимо провести хотя бы один раз в жизни всем взрослым.
В первую очередь это касается пациентов с ранним семейным анамнезом развития сердечно-сосудистого или цереброваскулярного заболевания. Превышение пороговой величины Лп(а) больше 50 мг/дл указывает на негативный прогностический эффект сердечно-сосудистых рисков.
Вторичная профилактика ССЗ преследует две основные цели:
- достижение целевого уровня ЛПНП. Он определяется индивидуально для каждой категории сердечно-сосудистого риска, например, для высокого — меньше 1,8 ммоль/л; для очень высокого — меньше 1,4 ммоль/л; для экстремального — меньше 1 ммоль/л;
- снижение ЛПНП больше 50 % от исходного уровня.
— Допустим, сердечно-сосудистое событие у пациента случается при уровне ЛПНП 2 ммоль/л. Снизить этот показатель до 1,4 ммоль/л будет недостаточно. В данном случае целевой уровень должен быть ближе к 1 ммоль/л, то есть 50 % от исходного, — объясняет Елена Медведева.
Стратегии терапии
Согласно рекомендациям Европейского сообщества кардиологов по лечению дислипидемий, в рамках вторичной профилактики при любых исходных уровнях ЛПНП необходимо назначать гиполипидемическую терапию совместно с модификацией образа жизни.
Однако, по словам эксперта, несмотря на прилагаемые усилия, достичь целевых значений ЛПНП у 80 % пациентов не удается в первую очередь из-за их низкой приверженности лечению. 2/3 пациентов прекращают прием статинов уже через год. Поэтому объяснять пациенту необходимость длительного или пожизненного приема данной группы препаратов — большая и важная часть работы врача-кардиолога.
— При планировании гиполипидемической терапии необходимо обсуждать с пациентом все нюансы: почему назначаем тот или иной препарат; увеличиваем дозу; меняем один препарат на другой; какого целевого уровня ЛПНП в данном конкретном случае нужно достичь… Информированность пациента повышает его комплаентность, — убеждена Елена Медведева.
В подавляющем большинстве случаев в рамках вторичной профилактики следует отдать предпочтение комбинированной терапии.
В настоящее время есть множество аргументов в пользу этого выбора. Так, крупное европейское исследование DA-VINCI, в котором участвовали пациенты на монотерапии статинами с уже диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями (т. е. из группы очень высокого сердечно-сосудистого риска), показало, что лишь у 18 % пациентов был достигнут целевой уровень ЛПНП менее 1,4 ммоль/л. Терапия статинами умеренной и высокой интенсивности позволяет снизить средний уровень ЛПНП примерно на 30–50 %, в то время как комбинированная терапия (статин + эзетимиб) — на 65–70 %.
Важность комбинированной терапии наглядно продемонстрировали результаты проспективного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с участием 628 пациентов с первичной гиперхолестеринемией. Наблюдение продолжалось 12 недель, в течение которых часть пациентов принимала высокодозовую монотерапию статинами (аторвастатин 80 мг), часть — комбинированную терапию (эзетимиб 10 мг + аторвастатин 10 мг). В результате у пациентов обеих групп достигнуто снижение уровня ЛПНП на 53–54 %.
Комбинация статина в небольшой дозе и эзетимиба в сравнении с высокодозовой статинотерапией оказалась одинаково эффективна.
Однако следует учитывать, что высокие дозы статина увеличивают частоту побочных эффектов, и это крайне негативно отражается на комплаентности. Пациент просто перестает принимать назначенное лечение.
Елена Медведева перечисляет последовательность гиполипидемической терапии: сначала статины, потом эзетимиб, затем ингибиторы PSCK9-рецепторов, предпочтительна в рамках первичной профилактики.
При имеющихся в анамнезе сердечно-сосудистых событиях и высоком уровне ЛПНП (больше 4 ммоль/л) следует делать выбор в пользу комбинированной терапии со старта.
— В последние годы кардиологическое сообщество склоняется именно к такому подходу. Наши российские коллеги даже закрепили это в своих новых рекомендациях по лечению дислипидемии, — говорит Елена Медведева.
В рамках вторичной профилактики целесообразна комбинация статинов и эзетимиба. Прием статинов несколько провоцирует увеличение всасывания холестерина из кишечника. Эзетимиб, наоборот, снижает его всасывание на 54 %. Причем предпочтительна фиксированная комбинация статина и эзетимиба в одной капсуле/таблетке. В исследовании АРГО-3 было показано, что при назначении фиксированной комбинации розувастатина и эзетимиба целевые уровни ЛПНП достигались чаще, чем при свободной комбинации препаратов и почти вдвое чаще, чем при монотерапии статинами.
Комбинация выбора
Фармакологический рынок представлен комбинированными препаратами в разных дозировках (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб в капсулах в 4-х разных дозировках). Важно понимать, какому отдавать предпочтение в зависимости от ситуации.
Препараты в максимальной дозе (например, розувастатин 40 мг/эзетимиб 10 мг) назначают:
- пациентам с семейной гиперхолестеринемией;
- при экстремальном сердечно-сосудистом риске (2 и более сердечно-сосудистых события за 2 года);
- исходном уровне холестерина ЛПНП больше 4 ммоль/л.
В случае возникновения побочных эффектов абсолютно обоснованно назначение препарата меньшей дозировки — 20/10.
Низкодозовый комбинированный препарат (розувастатин 5 мг/эзетимиб 10 мг) чаще показан:
- для старта терапии у пожилых;
- у пациентов с низкой массой тела;
- при исходно повышенных уровнях трансаминаз;
- при статин-ассоциированных миалгиях.
У пациентов с категорической непереносимостью статинов допустимо назначение монотерапии эзетимибом.
— Он неплохо справляется с задачами, снижая уровень ЛПНП практически на 20 %, уровень общего холестерина — на 13 %, триглицеридов — на 8 %, повышая при этом уровень ЛПВП, — говорит Елена Медведева.
Береги сердце смолоду
Отдельного внимания заслуживают пациенты молодого возраста (младше 44 лет) с перенесенным инфарктом миокарда. Чаще всего к развитию ИМ в молодом возрасте приводят давно известные факторы риска: курение, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет… Но чем моложе пациент, тем внимательнее нужно быть в поисках причин сердечно-сосудистых событий, акцентирует внимание Елена Медведева.
Так, возможной причиной развития инфаркта могут быть:
- гиперлипопротеинемия (а). У 40 % пациентов молодого возраста с инфарктом миокарда уровень Лп(а) превышает пороговое значение 50 мг/дл, в 10 % случаев этот показатель достигает 180 мг/дл;
- сочетание семейной гиперхолестеринемии и гиперлипопротеинемии (а);
- отягощенный семейный анамнез по раннему дебюту сердечно-сосудистых заболеваний;
- наследственная тромбофилия (антифосфолипидный синдром, дефициты факторов свертывания и др.) — 8,5 % пациентов;
- ревматологические заболевания (васкулиты, системная красная волчанка и др.) — 5,4 %.
- диссекция коронарных артерий — 3 %.
— Очень важно не подходить рутинно к случаям инфаркта миокарда в молодом возрасте. Поскольку назначение адекватной терапии зависит от правильно установленной причины заболевания, — подчеркивает эксперт. — Если в основе инфаркта миокарда лежит наследственное нарушение липидного обмена, то речь будет идти о проведении тройной комбинированной гиполипидемической терапии. Если в основе нарушение свертывающей системы крови или ревматологические заболевания, акцент будет сделан на адекватной антитромботической терапии.
Клинический случай 1
Мужчина, 45 лет. ИБС, острый коронарный синдром. ОХ — 7,2 ммоль/л, ЛПНП — 5,4 ммоль/л. Статины не принимал, ОКС случился как дебют ИБС.
В анамнезе: курение, отягощенная наследственность по инфаркту миокарда, дислипидемия (выявлена во время диспансеризации, однако должного внимания данному фактору риска не уделено). Пациент имеет очень высокий сердечно-сосудистый риск (целевой уровень ЛПНП менее 1,4 ммоль/л).
Проведена чрескожная коронарная реваскуляризация.
В данном случае необходима сразу комбинированная гиполипидемическая терапия в максимально переносимой дозе (розувастатин 40 мг + эзетимиб 10 мг — 1 капсула/день).
— Поскольку исходный уровень ЛПНП 5,4 ммоль/л, его необходимо снизить до целевого — 1,4 ммоль/л, поэтому в данном случае оправдана максимально возможная гиполипидемическая терапия, — объясняет Елена Медведева.
Клинический случай 2
Мужчина, 50 лет. В амбулаторной карте указание только на артериальную гипертензию 1, риск 3. ОХ — 5,8 ммоль/л, ЛПНП — 4,4 ммоль/л.
В анамнезе: курение 1–2 пачки в день, отягощенная наследственность (инфаркт миокарда у отца и деда).
— Необходимо уточнить степень сердечно-сосудистого риска, — поясняет эксперт. — По шкале SCORE пациент относится к группе умеренного сердечно-сосудистого риска. По ЭхоКГ выявлена умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. На ЭКГ — горизонтальная ЭОС, умеренная гипертрофия ЛЖ. Пациенту выполнена КТ-коронароангиография, по результатам которой установлено наличие коронарного кальция 1 600 Ед и окклюзия основных ветвей коронарных артерий, ПМЖВ, ПКА, ОВ, ДВ.
Пациент имеет очень высокий сердечно-сосудистый риск и из категории первичной профилактики стремительно перешел в зону вторичной профилактики. Соответственно, изменились и цели в его лечении. Рекомендовано назначение максимально возможной гиполипидемической терапии (розувастатин 40 мг + эзетимиб 10 мг — 1 капсула/день).
Более того, пациент стал кандидатом на аортокоронарное шунтирование.
Клинический случай 3
Женщина, 43 года. Наследственность отягощена по ИБС. Не курит. ИМТ 23 кг/м2.
Установленный диагноз ИБС: стенокардия напряжения ФК 2. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз венечных артерий. Стентирование ПМЖВ, ПКА (март 2021 г.). Н1.
Обращает на себя внимание биохимический анализ крови при госпитализации: общий холестерин 13,4 ммоль/л, триглицериды 1,3 ммоль/л, ЛПВП 2,4 ммоль/л, ЛПНП 10,4 ммоль/л, индекс атерогенности 4,7, АЛТ 15 Ед/л, АСТ 17 Ед/л, мочевая кислота 338 ммоль/л.
Установлена семейная гиперхолестеринемия (11 баллов: уровень ЛПНП (при ЛПНП больше 8 ммоль/л СГХС считается определенной), отягощенная наследственность, ранний дебют ИБС). Гиперлипопротеидемия (а) 123 мг/дл. В данном случае показана только комбинированная терапия максимальными дозами (розувастатин 40 + эзетимиб 10 — 1 капсула/день).
Ситуационная задача
Мужчина, 60 лет. Диагноз: СД 2-го типа без поражения органов-мишеней (установлен в 48 лет). По результатам УЗИ брахиоцефальных артерий — гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз 40 %). К какой категории сердечно-сосудистого риска относится пациент и как его надо лечить?
Ответ: У пациента СД 2-го типа без поражения органов-мишеней, однако длительность заболевания составляет более 10 лет (12 лет). Обращаясь к шкале глобальной оценки десятилетнего сердечно-сосудистого риска, учитывая данные анамнеза, определяем, что пациент относится к группе высокого сердечно-сосудистого риска. Целевой уровень ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л. Выбор исходной гиполипидемической терапии будет зависеть от уровня ЛПНП.
По результатам лабораторных анализов уровень ЛПНП 2 ммоль/л, поэтому возможно назначение статина 10–20 мг. Но, так как вторичная профилактика ставит перед собой 2 основные задачи: достижение целевого уровня ЛПНП и снижение ЛПНП на 50 % от исходного (т. е. до 1 ммоль/л) — в данном случае целесообразна комбинированная терапия.
Статины и онкология
— Нельзя обойти стороной мифы, которые, к сожалению, до сих пор существуют. Один из них о том, что прием статинов приводит к онкологии. Взаимосвязь между статинами и онкологией действительно есть, но прямо противоположная существующему мифу, — говорит Елена Медведева. — В последнее время достаточно много исследований и публикаций в пользу того, что статины обладают противораковыми эффектами.
Так, прием статинов связан со значительным снижением риска развития рака молочной железы, колоректального рака, рака яичников, рака поджелудочной железы, рака легких и лимфомы. Исследованиями было показано, что статины подавляют рост опухоли и уменьшают метастазирование на животных моделях. Кроме того, статины дозозависимо снижают смертность и риск рецидива простатспецифического антигена (ПСА) после простатэктомии, а также улучшают результаты лечения у пациентов с метастатическим раком почки.
По словам эксперта, взаимосвязь между низкими уровнями ЛПНП и раком можно объяснить тем, что большинство видов рака демонстрируют высокую потребность в холестерине, ЛПНП или ОХ-ЛПНП для поддержания быстрого роста и выживания. Но при разных типах рака ЛПНП и ОХ-ЛПНП играют разные роли. Например, у пациентов с колоректальным раком на ранних стадиях наблюдается повышенный уровень ХС-ЛПНП в плазме крови. У пациентов же с метастатическим раком уровень ЛПНП в плазме крови, как правило, снижен, что можно объяснить повышенным поглощением холестерина из плазмы злокачественными клетками для удовлетворения их собственных потребностей в пролиферации.
Повышенные уровни ЛПНП или ОХ-ЛПНП в плазме положительно коррелируют с прогрессированием рака молочной железы, колоректального рака и рака поджелудочной железы, но такой корреляции между ОХ-ЛПНП и раком щитовидной железы или носоглотки обнаружено не было, что может быть связано с разной потребностью в холестерине при разных типах рака.
Если статины и онкология и взаимосвязаны, то именно в положительном ключе: препараты снижают онкологические риски.
Еще один миф по множественным нежелательным лекарственным реакциям статинов. На самом деле разнообразными и многочисленными исследованиями с участием абсолютно разных категорий сердечно-сосудистого риска было показано, что сколько-нибудь значимой нежелательной реакцией от приема статинов является незначительное повышение риска развития сахарного диабета, однако чаще всего это происходит у пациентов с метаболическим синдромом и отягощенной наследственностью.