Проблема вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения как никогда актуальна, так как это ведущая причина инвалидности пациентов и третья среди причин смерти. Частота любого ишемического инсульта в течение 1 года колеблется от 9 % до 15 % в зависимости от его подтипа. 80–85 % пациентов, переживших один инсульт, выживают.
Об основных факторах риска развития острых нарушений мозгового кровообращения и терапевтических возможностях вторичной профилактики рассказала Мария Тур, врач-невролог неврологического (для инсультных больных) отделения № 5 (краткосрочного пребывания) Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии.
Факторы риска
Мария ТурШирокое применение нашла патогенетическая классификация, которая делит все инсульты на 5 подтипов: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, инсульт, обусловленный другой причиной, и криптогенный инсульт (этиология не выяснена либо имеется две и более причин).
Вторичная профилактика основывается:
- на контроле сосудистых факторов риска;
- модификации факторов риска;
- устранении поведенческих факторов риска;
- дообследовании и выявлении у пациента причин инсульта из не-установленного источника;
- предупреждении прогрессирования микро- и макроангиопатии;
- предупреждении развития и прогрессирования когнитивных нарушений;
- приверженности лечению (крайне важно).
основные факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения:
- артериальная гипертензия;
- высокий индекс массы тела;
- нарушение углеводного обмена;
- загрязнение окружающей среды;
- курение;
- плохая диета;
- высокий холестерин;
- нарушение функции почек;
- алкоголь;
- гиподинамия.
Остановимся на основных факторах риска, на которые врач может повлиять.
Артериальная гипертензия
Пациенты, переносящие инсульт в первые сутки, подвергаются коррекции артериального давления не всегда, в основном когда АД >220/120 мм рт. ст.
В особых случаях, таких как необходимость тромболитической терапии, сопутствующая патология (расслаивающая аневризма аорты, острый инфаркт миокарда), требуется скорректировать давление до более низкого уровня.
Стоит помнить, что артериальное давление в первые сутки снижают не более чем на 15 % от исходного уровня в течение 24 часов. Далее поддерживают на целевом уровне, предотвращая подъемы, и для этого используют в первую очередь легкотитруемые препараты (периферические антиадренергические препараты (урапидил), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл) и антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (лозартан, валсартан).
Относительно целевых показателей артериального давления европейские источники предлагают целевые значения офисного АД поделить в зависимости от возраста.
От 18 до 65 лет целевым АД при наличии артериальной гипертензии, сахарного диабета, инсульта или ишемической болезни сердца является показатель 130/80 мм рт. ст., при хорошей переносимости 120/70 мм рт. ст.
В случае, если у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет есть хроническая болезнь почек, цифры АД несколько выше: 140/80 мм рт. ст., при хорошей переносимости 130/70 мм рт. ст.
Для пациентов от 65 лет рекомендуемые значения вне зависимости от сопутствующей патологии 140/80 мм рт. ст., при хорошей переносимости 130/70 мм рт. ст.
Европейское общество кардиологов, Европейское общество по артериальной гипертензии, а также Российское кардиологическое общество всем пациентам с АГ, получавшим лечение независимо от возраста и степени риска, рекомендуют в качестве первого целевого уровня артериальное давление <140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости 130/80 мм рт. ст. или ниже.
Стоит помнить, что в случае, если выполнена тромб-экстракция, то уровни целевого давления несколько отличаются. Первые сутки следует поддерживать артериальное давление на уровне 180/100–105 мм рт. ст., хотя стремиться стоит к 160/90 мм рт. ст., а далее уже очень многое зависит от степени восстановления кровотока и регресса неврологического дефицита.
Основные принципы профилактики повторного инсульта у пациентов с артериальной гипертензией — использование ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в сочетании с блокаторами кальциевых каналов или тиазидоподобными диуретиками. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия. Лечение должно быть постоянным и пожизненным.
Сахарный диабет
В 2021 году умерли 6,7 млн пациентов с СД. Диабет вносит значительный вклад в ухудшение когнитивных способностей (риск развития нарушений повышается в 1,8 раза).
Риск ишемического инсульта у пациента с диабетом удваивается и достигает 6,3 раза по сравнению с пациентами, которые не страдают СД.
Кроме того, гипергликемия наблюдается у 50–66 % пациентов с ОНМК.
Гиполипидемическая терапия
Доказано, что снижение холестерина низкой плотности на 1 ммоль/л уменьшает риск инсульта на 21 %. Для пациентов, перенесших ишемический инсульт, целевым является снижение липидов низкой плотности до показателя <1,4 ммоль/л, триглицеридов <2,3 ммоль/л.
Не стоит бояться использовать высокие дозы статинов. Проведено множество исследований, подтверждена безопасность приема аторвастатина в дозе 80 мг/сут, и при этом общее число событий, предотвращенных приемом статина, более чем вдвое превосходит число первых предотвращенных событий.
Большинству пациентов с ишемическим инсультом рекомендуется назначение высокоинтенсивной терапии статинами в максимально переносимых дозах для достижения целевого уровня ХСЛНП с целью снижения риска повторного инсульта.
Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевается назначение аторвастатина в дозах 40–80 мг/сут или розувастатина в дозах 20–40 мг/сут. При повышении уровня триглицеридов выше целевого значения (2,3 ммоль/л) назначение статинов также является терапией первой линии.
Антитромботическая терапия
В каких дозировках и когда начинать антитромботическую терапию? Следует помнить о том, что ее назначение зависит от ряда факторов:
- реперфузионной терапии (тромболизис и/или тромб-экстракция);
- тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS;
- данных базовой ангио- и кардиовизуализации;
- расчетного риска повторных событий после транзиторной ишемической атаки (ТИА) по шкале ABCD2.
При верификации подтипа ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки режим антитромботической терапии может меняться. С практической точки зрения удобно делить все ишемические инсульты на кардиоэмболические и некардиоэмболические.
Важно: всем пациентам с ишемическим инсультом рекомендуется назначать ацетилсалициловую кислоту в дозировке от 150 до 300 мг минимум на 14 дней.
Проведено множество исследований, посвященных безопасности и необходимости назначения ацетилсалициловой кислоты (АСК). Так, один из Кокрейновских обзоров был посвящен исследованию пероральной антитромбоцитарной терапии при остром ишемическом инсульте. Обзор объединяет в себе 11 исследований, в которых приняли участие более 42 тысяч пациентов — в основном пожилых, часть из которых старше 70 лет.
Наблюдения длились от 10 дней до 6 месяцев и подтвердили безопасность и необходимость назначения высоких доз АСК. Так, прием ацетилсалициловой кислоты в дозе от 160 до 300 мг в течение 48 часов после появления симптомов инсульта привел к сохранению жизни и уменьшению риска развития повторного инсульта в течение первых двух недель.
Если лечение было начато спустя 48 часов после развития заболевания, но не позднее 14-го дня, то предположительно АСК принесет пользу даже на такой поздней стадии.
Антитромбоцитарная терапия в виде ацетилсалициловой кислоты 160–300 мг ежедневно и начатая в течение 48 часов после предполагаемого ишемического инсульта, снизила риск раннего повторного ишемического инсульта без значительного риска ранних геморрагических осложнений. Долгосрочные исходы были улучшены.
Для пациентов с некардиоэмболическим нетяжелым ишемическим инсультом (по шкале NIHSS ≤3 баллов) или ТИА высокого риска (по шкале ABCD2 ≥4 баллов), произошедших в ближайшие 24 часа, необходимо назначать комбинацию АСК с клопидогрелом в течение 21 дня с последующим переходом на монотерапию.
Пациентам с некардиоэмболическим нетяжелым или умеренным ишемическим инсультом (по шкале NIHSS ≤5 баллов), ТИА высокого риска (по шкале ABCD2 ≥6 баллов) или другими признаками высокого риска (интракраниальный атеросклероз или стеноз внутренней сонной артерии более 50 %, который может объяснить клинические проявления), произошедшими в ближайшие 24 часа, рекомендуется комбинация ацетилсалициловой кислоты с тикагрелором в течение 30 дней с последующим переходом на монотерапию.
Клопидогрел для пациентов с ишемической атакой или незначительным ишемическим инсультом (NIHSS ≤3), которым не подходит двойная антитромбоцитарная терапия: 300 мг в первые сутки, далее 75 мг в сутки. Клопидогрел можно также рассматривать как долгосрочную вторичную профилактику у пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или ишемической атакой.
Комбинация АСК в дозировке 75 мг с клопидогрелом 75 мг на 90 дней используется в случае, если инсульт сочетается с острым коронарным синдромом, выполнено чрескожное коронарное вмешательство или проведена операция эндоваскулярного стентирования.
Ацетилсалициловая кислота 100 мг + ривароксабан 2,5 мг дважды в день, начиная с 30-го дня от ОНМК, подходит для пациентов при нелакунарном некардиоэмболическом инфаркте мозга в сочетании с ишемической болезнью сердца и системным атеросклерозом. Такой вид терапии позволяет снизить риск повторных сосудистых событий на 67 %, при этом риск геморрагических осложнений не увеличивается.
Лакунарный инсульт
В некоторых случаях используются особые схемы лечения: рекомендуется длительно применять ацетилсалициловую кислоту либо комбинацию дипиридамола с АСК. Однако, если лакунарный инсульт подходит под критерии нетяжелого ишемического инсульта (по шкале NIHSS≤ 3), целесообразно назначать двойную агрегатную терапию сроком до 21 дня, так как этот подтип ишемического инсульта имеет высокий риск клинического ухудшения.
Инсульт на фоне атероматоза аорты
Такой инсульт требует длительной двойной антитромбоцитарной терапии на период 90 дней с последующей монотерапией клопидогрелом.
При наличии открытого овального окна у пациентов до 60 лет рекомендуется его закрытие и длительный прием ацетилсалициловой кислоты или клопидогрела, либо ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом.
Для пациентов с криптогенным инсультом в качестве вторичной профилактики используется АСК или клопидогрел.
Кардиоэмболический инфаркт мозга
Все пациенты с кардиоэмболическим инфарктом мозга, связанным с мерцательной аритмией (фибрилляция предсердий, неклапанная форма), должны получать пероральные антикоагулянты (класс I, уровень А, ESO 2021).
Пациенты с кардиоэмболическим инфарктом мозга, не связанным с мерцательной аритмией, но с высоким риском повторного инсульта также должны получать в качестве профилактики пероральные антикоагулянты (класс III, уровень С, ESO 2021).
Алгоритм назначения пероральных антикоагулянтов
Прежде чем назначить прямой оральный антикоагулянт (ПОАК), следует выполнить несколько шагов:
- оценить показания и риск кровотечений;
- определить срок старта пероральных антикоагулянтов;
- выбрать препарат и дозы;
- оценить функции почек, печени и общий анализ крови.
Риск ишемического инсульта и системной эмболии оценивается по шкале CHA2DS2-VASc. При этом пациенты с ишемическим инсультом или ТИА имеют минимум 2 балла и таким образом априори нуждаются в пероральных антикоагулянтах.
Применение ПОАК более предпочтительно у пациентов с фибрилляцией предсердий, нежели варфарин, в связи с более высокой эффективностью во вторичной профилактике и большей безопасностью в отношении серьезных кровотечений. Исключением являются ситуации, когда ПОАК противопоказаны и используется только варфарин: ревматический митральный стеноз умеренно-тяжелой степени, механические клапаны сердца, тяжелая хроническая болезнь почек (СКФ <15), антифосфолипидный синдром и беременность.
Риск кровотечений оценивается по шкале HAS-BLED и наличию модифицируемых (немодифицируемых) факторов.
Согласно рекомендациям EHRA (Европейская ассоциация сердечного ритма) от 2021 года, высокий балл по HAS-BLED не является противопоказанием к назначению ПОАК или критерием для снижения дозы препарата. У пациентов с высоким геморрагическим риском (>3) важно выявить и скорректировать модифицируемые факторы (например, АД) и спланировать более тщательный контроль антикоагулянтной терапии.
Назначение оральных антикоагулянтов
Назначение ПОАК после кардиоэмболического инсульта основано на анализе данных компьютерной томографии и тяжести неврологического дефицита. Таким образом, для инсульта размером менее 2 см по данным КТ прямые оральные антикоагулянты могут быть назначены, начиная со вторых суток.
При размере инфаркта мозга от 2 до 5 см по данным КТ следует основываться на тяжести неврологического дефицита. Так, для пациентов с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS <8 баллов назначение ПОАК рекомендовано со вторых суток; от 8 до 15 баллов — с третьих суток, а >15 баллов — с шестых суток.
При размере инфаркта мозга по данным КТ более 5 сантиметров самый ранний срок — начиная с четвертых суток (для малого инсульта, до 8 баллов). При наличии 8–15 баллов — с пятых суток, более 15 баллов — с десятых суток.
На сегодняшний день в нашей стране есть возможность выбирать прямые оральные антикоагулянты, и выбор препарата зависит от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации.
Показания к приему варфарина:
- при протезированных клапанах сердца и сосудов;
- ревматический митральный стеноз;
- тромб в левом желудочке;
- антифосфолипидный синдром;
- скорость клубочковой фильтрации до 15 мл/мин.
Прием варфарина требует серьезного контроля МНО (международное нормализованное отношение) — 2–3; контроль МНО первые 5–7 дней после назначения ежедневно, затем 1–2 раза в неделю; после стабилизации МНО на необходимом уровне 1 раз в 2–3 недели.
Вторичная профилактика ишемического инсульта за последние десятилетия шагнула далеко вперед. Следует отметить, что в нашей стране активно внедряется современный и качественный подход к лечению и вторичной профилактике ишемического инсульта.