Старший преподаватель (по курсу офтальмологии) кафедры оториноларингологии с курсом офтальмологии ГомГМУ Ольга Садовская проводит диссертационное исследование на тему «Ранняя диагностика глаукомы у пациентов с эндокринной офтальмопатией» (научный руководитель — доцент, кандидат мед. наук Людмила Дравица). Некоторые результаты своей работы Ольга Садовская представила на 16-й республиканской конференции «Актуальные вопросы офтальмологии».
Факторы риска
Ольга СадовскаяВторичная глаукома (ВГ) — осложнение либо следствие различных заболеваний или повреждений глаз — характеризуется разнообразием этиологических факторов, патогенетических механизмов и клинических проявлений. Одна из многочисленных форм вторичной глаукомы — флебогипертензивная глаукома. Глаукома венозного происхождения обусловлена стойким повышением давления в эписклеральных венах и может развиваться при отечном эндокринном экзофтальме, синдроме Стерджа — Вебера — Краббе, каротидно-кавернозном соустье, новообразованиях орбиты, медиастинальном синдроме, идиопатической гипертензии эписклеральных вен.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — хроническое аутоиммунное воспаление мягких тканей орбиты, протекающее с вторичным вовлечением в патологический процесс структур глазного яблока. Картина ЭОП представлена большим разнообразием клинических симптомов, что затрудняет как диагностику самого патологического состояния, так и определение степени поражения мягких тканей орбиты, а следовательно, и стратегии лечения. Известный российский офтальмолог Алевтина Бровкина предложила классификацию ЭОП (1983), выделив три последовательные формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.
Активное течение ЭОП, субкомпенсация и декомпенсация процесса сопровождаются повышением уровня внутриглазного давления, сдавлением зрительного нерва, поражением роговицы. Увеличение внутриорбитального давления приводит к натяжению и сдавлению зрительного нерва и развитию компрессионно-ишемической оптиконейропатии за счет нарушения аксоплазматического транспорта и ишемии. Продолжительная офтальмогипертензия позволяет отнести пациентов с ЭОП к группе риска по развитию вторичной глаукомы.
Впервые сочетание глаукомы и эндокринной офтальмопатии описано еще в 1918 году.
По данным литературы, частота повышения внутриглазного давления у пациентов с ЭОП составляет от 24 % до 71 %. При этом необходимо учитывать, что изменения офтальмотонуса при ЭОП зависят от активности, формы и длительности течения заболевания: так, развитие вторичной глаукомы при ЭОП отмечается при длительности офтальмогипертензии не менее 3 лет.
Несмотря на изученность патогенеза такой формы глаукомы, диагностика в этой подгруппе пациентов затруднена в связи с морфометрической перестройкой параметров зрительного нерва, стойкими изменениями в поле зрения у пациентов на фоне компрессионно-ишемической оптиконейропатии в неактивной стадии процесса. Поэтому поиск и внедрение новых диагностических критериев для выделения группы риска и выявления вторичной глаукомы среди пациентов с ЭОП — важная клиническая задача.
Ход и результаты исследования
При проведении научно-исследовательской работы «Ранняя диагностика глаукомы у пациентов с эндокринной офтальмопатией» была изучена взаимосвязь между уровнем офтальмотонуса и показателями активности аутоиммунного процесса по международной шкале клинической активности CAS (Сlinical activity score). Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) установлены патогномоничные для различных форм ЭОП и степени клинической активности морфометрические параметры диска зрительного нерва (ДЗН). А также решена еще одна задача — информативность МРТ орбит в диагностике вторичной глаукомы. Определены чувствительность и специфичность объема ретробульбарной клетчатки (РБК) и диаметр верхнеглазничной вены (ВГВ) в качестве биомаркеров при диагностике ВГ.
Отбор пациентов
В исследование включены 175 пациентов (350 глаз и орбит) с различными формами и активностью ЭОП. Постановка диагноза ЭОП осуществлялась совместно с врачом-эндокринологом с учетом клинико-симптоматического, офтальмологического и эндокринологического анамнеза с определением активности процесса по шкале CAS. В 1-ю группу вошли пациенты с активным течением процесса, во 2-ю — пациенты с впервые выявленной вторичной глаукомой, развившейся на фоне ЭОП, с неактивным течением ЭОП. В качестве группы сравнения сформирована 3-я группа пациентов с ЭОП в стадии неактивного течения без открытоугольной глаукомы.
Алгоритм обследования
При сборе жалоб, анамнеза особое внимание уделяли признакам активности аутоиммунного процесса, которую определяли с помощью шкалы CAS в баллах для каждой орбиты отдельно.
Полное диагностическое обследование включало: визометрию, определение характера зрения, объема движений глазных яблок, экзофтальмометрию по Гертелю, тонометрию по Маклакову, гониоскопию трехзеркальной линзой Гольдмана, биомикроскопию, офтальмоскопию, УЗИ глаза и ретробульбарного пространства, ОКТ макулярной зоны и ДЗН, статическую периметрию. Для уточнения формы ЭОП, степени тяжести, размера глазодвигательных мышц пациентам проведена МРТ орбит.
Всех пациентов консультировал эндокринолог. Диагноз патологии щитовидной железы установлен на основании данных осмотра и показателей уровня гормонов щитовидной железы и УЗИ.
Что удалось установить
При изучении активности процесса и протрузии глазных яблок по данным экзофтальмометрии установлено, что наибольшие показатели активности аутоимунного процесса в орбите и выстояния глазных яблок характерны для пациентов со смешанным вариантом отечной формы. При этом интересными оказались данные о сохранении стойкого экзофтальма у пациентов с неактивным течением процесса.
При исследовании морфометрических параметров ДЗН по данным ОКТ в исследуемых группах с ЭОП у пациентов с активным течением процесса выявлено статистически достоверное утолщение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, увеличение площади нейроретинального пояска, что является признаком компрессионно-ишемической оптиконейропатии при активном течении ЭОП и, возможно, обусловлено замедлением кровотока в ретинальных венах и пропотеванием жидкости из капилляров в перипапиллярную сетчатку и диск зрительного нерва.
У пациентов со вторичной глаукомой, развившейся на фоне ЭОП, установлено ремоделирование параметров ДЗН со статистически значимым снижением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки и площади нейроретинального пояска, что характерно для глаукомной оптиконейропатии.
Также была изучена информативность объема РБК и диаметра ВГВ в ранней диагностике глаукомы у пациентов с эндокринной офтальмопатией. Разработана методика определения объема ретробульбарной клетчатки и диаметра верхне-глазничной вены, которая изложена в инструкции по применению «Метод диагностики глаукомы у пациентов с экзофтальмом при нарушении функции щитовидной железы» (регистрационный № 008-0222; 23.12.2022).
При анализе полученных данных установлено, что во всех исследуемых группах произошло увеличение объема РБК. При этом максимальные показатели характерны для пациентов со смешанным вариантом отечной формы на фоне отека клетчатки орбиты. Для пациентов со вторичной глаукомой характерно увеличение объема за счет гипертрофии клетчатки.
Выводы
Сохраняющаяся активность процесса по шкале CAS и экзофтальм — факторы риска развития вторичной глаукомы. Для пациентов с ВГ, развившейся на фоне ЭОП, и неактивным течением процесса установлено ремоделирование параметров ДЗН со статистически значимым снижением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки, площади нейроретинального пояска и увеличением среднего соотношения диаметра экскавации и диаметра ДЗН, что характерно для глаукомной оптиконейропатии. Установлена высокая информативность МРТ орбит в диагностике вторичной глаукомы.