Согласно мировой статистике, каждый пятый случай онкозаболеваний связан с инфекциями. Особое место в списке возбудителей занимает вирус папилломы человека. Он является источником многих злокачественных образований аногенитальной области и ротоглотки и практически во всех случаях основной причиной рака шейки матки.
Ежегодный рост заболеваемости в частности раком шейки матки обусловливает чрезвычайную актуальность проблемы профилактики папилломавирусных инфекций. Ситуация усугубляется тем, что специфических методов противовирусного лечения ВПЧ пока не существует. Единственным действенным способом предотвращения РШМ и других ВПЧ-ассоциированных заболеваний является профилактика инфицирования путем вакцинации. Это подтверждено целым рядом рандомизированных исследований, которые продемонстрировали крайне высокую (до 100 %) эффективность вакцин. Учитывая важность проблемы, Министерством здравоохранения было принято постановление о введении в Национальный календарь профилактических прививок плановой вакцинации от папилломавирусной инфекции девочек в возрасте 11 лет. Ожидается, что обновленный документ начнет действовать с 2025 года.
Обсудили важную тему с ассистентом кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ, главным внештатным специалистом по детской гинекологии Минздрава Беларуси Оксаной Иванишкиной-Кудиной.
Проблема в деталях
На сегодняшний день известно более 100 вирусов папилломы человека. Часть из них является провокатором кожных образований — папиллом, кондилом, бородавок. Часть — атакует слизистые половых органов. Группа папилломавирусов, ответственных за образования на слизистых половых органов, включает низко- и высокоонкогенные штаммы.
При инфицировании низкоонкогенными штаммами продуктивная инфекция останавливается на стадии папиллом и кондилом, в отличие от высокоонкогенных серотипов, при заражении которыми существует значительный риск перехода инфекции в опухолевую трансформацию. Существует по меньшей мере 14 высокоонкогенных штаммов, наиболее часто из которых встречаются 16-й и 18-й серотипы. Суммарно они отвечают за 70 % случаев РШМ. Присоединение других штаммов повышает риск онкопатологии до 90 %.
— Безусловно, вирус папилломы человека вызывает не только рак шейки матки, но и онкозаболевания других локализаций. Например, его участие доказано в злокачественном опухолевом образовании вульво-вагинальной и анальной области, в развитии рака пениса, ротоглотки, гортани, — объясняет Оксана Иванишкина-Кудина. — Но в структуре этих заболеваний ВПЧ-ассоциированные занимают лишь небольшую долю, в то время как практически каждый случай рака шейки матки напрямую связан с папилломавирусами. При этом его распространенность относительно других злокачественных новообразований очень высока.
Вирусы папилломы человека широко распространены в женской и мужской популяции. Многие из нас являются их носителями. Так, первый половой контакт у девочки влечет за собой риск до 80 % заразиться тем или иным типом ВПЧ.
Впоследствии нередко происходит спонтанная элиминация вируса, и с возрастом процент женщин, зараженных ВПЧ, снижается. Тем не менее у достаточно большого количества женщин вирус продолжает персистировать, вызывая продуктивную инфекцию в виде кондилом и папиллом, а при инфицировании высокоонкогенными штаммами, — неся в себе угрозу предраковых изменений и развития онкозаболеваний. У мужчин элиминация папилломавирусов происходит крайне редко, поэтому при заражении они остаются носителями инфекции в течение всей жизни.
Движение к цели
Согласно данным, пик носительства ВПЧ у молодых женщин приходится на возраст 15–24 года — период вступления в половую жизнь. Благодаря элиминации в дальнейшем процент ВПЧ-положительных женщин снижается. Вместе с тем при сохраненной инфекции в старших возрастных группах растет количество случаев РШМ. В среднем опухолевая трансформация высокоонкогенных серотипов ВПЧ происходит в течение 10–15 лет после инфицирования.
Анализ данных ВОЗ по заболеваемости и смертности от РШМ в странах Европейского региона показывает, что Беларусь занимает среднюю позицию по заболеваемости, но входит в число стран с достаточно низким процентом летальных исходов. По словам нашего эксперта, относительно благополучная картина складывается благодаря масштабной и комплексной работе системы здравоохранения в Беларуси, направленной на раннее выявление РШМ, и высокой эффективности онкологической помощи.
ВОЗ определила цели по формуле 90–70–90, достижение которых прогностически должно привести к элиминации РШМ к 2030 году.
Так, 90 % девочек должны быть привиты от ВПЧ к возрасту 15 лет; 70 % женщин должны пройти скрининг на ВПЧ в возрасте 35 и 45 лет; 90 % прошедших скрининг и случаев РШМ должны получить доступ к лечению. В Беларуси благодаря работе акушерско-гинекологической и онкологической служб показатели скринингового обследования и лечения РШМ выполняются давно и в полном объеме. Слабым местом до недавнего времени оставалась вакцинация.
— Вакцины от ВПЧ появились на мировом рынке в начале 2000-х, возможность привиться была предоставлена и жителям Беларуси, — говорит Оксана Иванишкина-Кудина. — Но вакцинация носила рекомендательный характер и выполнялась за счет собственных средств пациентов.
С введением плановой вакцинации от папилломавируса в Национальный календарь профилактических прививок, гарантированной населению за счет бюджетных средств, есть реальная возможность выйти на резкое снижение показателей по заболеваемости раком шейки матки и смертности от него.
Обоснованный выбор
— Сегодня в мире доступны 3 лицензированные профилактические вакцины, разработанные против некоторых типов вируса папилломы человека. Применение этих вакцин для профилактики рака шейки матки основывается на результатах клинических испытаний, показавших их безопасность, иммуногенность и эффективность в предотвращении развития рака. Каждая из вакцин включает самые частые и высокоонкогенные серотипы 16 и 18, что позволяет профилактировать большинство случаев РШМ.
Профилактическая бивалентная вакцина Церварикс — препарат, защищающий от двух штаммов вируса (16-го и 18-го). Предназначен для иммунизации девочек старше 9 лет и женщин любого возраста.
Профилактическая квадривалентная вакцина Гардасил (qHPV) защищает от цервикального рака, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища, а также генитальных кондилом, ассоциированных с ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов. В показаниях указана возможность вакцинации мужчин.
Профилактическая вакцина Гардасил 9 — адъювантная неинфекционная девятивалентная рекомбинантная вакцина, приготовленная из высокоочищенных вирусоподобных частиц (VLPs) основного рекомбинантного капсидного белка (L1) четырех типов ВПЧ (6, 11, 16 и 18-й), что и в квадривалентной ВПЧ-вакцине Гардасил, и 5 дополнительных типов ВПЧ (31, 33, 45, 52, 58-й).
— Важно отметить, что имеющиеся вакцины предотвращают не только развитие рака шейки матки, но и большинство случаев ВПЧ-ассоциированных заболеваний за счет включения в состав других серотипов, обеспечивающих их перекрестную реакцию, — подчеркивает эксперт. — Например, квадривалентная вакцина содержит высокоонкогенные штаммы 16-й и 18-й, а также 6-й и 11-й серотипы, которые хоть и являются низкоонкогенными, но выступают основными возбудителями генитальных кондилом.
Эффективность вакцины против ВПЧ-ассоциированных заболеваний доказана на примере Австралии, которая одной из первых в мире внедрила рутинную иммунизацию девочек квадривалентной вакциной. Согласно результатам исследований австралийских ученых, до внедрения вакцинации 11 % девушек в возрасте до 21 года имели генитальные папилломы. Спустя 7 лет рутинной иммунизации этот показатель снизился до 1 %.
В настоящее время в ряде стран, таких как Канада, Кувейт, Филиппины, Катар, ОАЭ, США, Тайвань, вакцины от ВПЧ одобрены не только для профилактики РШМ, но и злокачественных новообразований головы и шеи (в первую очередь гортани).
Доказательства и эффективность
Следует признать, что достаточно долгое время эффективность вакцинации от ВПЧ не имела реальных обоснований, их просто нечем было подкрепить. Учитывая, что от момента инфицирования до дебюта заболевания могут пройти годы, исследования профилактической ценности вакцин требовали времени. Но на сегодняшний день уже есть убедительные результаты научных работ, которые должны положить конец сомнениям.
Так, исследование шведских ученых, которое проводилось в течение 10 лет и объединило две национальные когорты общей численностью более 1,6 миллиона человек, показало, что в группе не прошедших вакцинацию девушек и женщин случаи РШМ регистрировались с возраста 22–24 года с неизменным ростом заболеваемости по мере взросления. У молодых женщин, которые были вакцинированы в возрасте 17–30 лет (т. е. при уже имевшихся до иммунизации рисках заражения), распространенность злокачественных новообразований шейки матки была значительно ниже, чем в группе невакцинированных участников исследования. В группе девочек, привитых до 17-летнего возраста, т. е. до начала половой жизни, за весь период наблюдений регистрировались единичные случаи РШМ.
— Высокая эффективность вакцин от ВПЧ, достигающая 100 %, была продемонстрирована еще целым рядом рандомизированных клинических исследований, — подчеркивает Оксана Иванишкина-Кудина. — В настоящее время вакцина от ВПЧ одобрена Всемирной организацией здравоохранения и включена в национальные программы иммунизации 86 государств. В 17 странах применяется гендерно-нейтральная программа, предусматривающая вакцинацию и девочек, и мальчиков. Иммунизация нацелена в основном на девочек в возрасте 9–12 или 10–14 лет ввиду высокой вероятности заражения ВПЧ в раннем репродуктивном периоде.
Примечательно то, что позитивные результаты вакцинации проявили себя не только в плане профилактики РШМ и сохранения здоровья населения, но и привели к тому, что в ряде стран, давно внедривших рутинную иммунизацию против ВПЧ, пересматривают частоту осмотров и скрининговых обследований у гинекологов и онкологов. Это, безусловно, снижает не только нагрузку на национальные системы здравоохранения, но также экономическое бремя ВПЧ-ассоциированных инфекций.
Безопасность прежде всего
Вакцина от ВПЧ признана одной из самых безопасных на фармацевтическом рынке.
Это рекомбинантные белковые вакцины, приготовленные из высокоочищенных вирусоподобных частиц основного рекомбинантного капсидного белка (L1). Прививка от ВПЧ обеспечивает выработку антител, заражение инфекцией исключено. Более того, одобренные вакцины практически не имеют побочных эффектов. Единственной нежелательной реакцией можно считать случаи обмороков у девочек, что в большей степени обусловлено не совсем корректной процедурой проведения вакцинации (подростков вакцинируют преимущественно стоя без предварительного консультирования). Во избежание нежелательных побочных реакций ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию в положении сидя или лежа, предварительно объяснив суть процедуры, ее необходимость и важность для сохранения здоровья.
Завтра начинается сегодня
— Безусловно, в настоящее время иммунизация представляет собой основной путь профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний, прежде всего онкологических, — говорит Оксана Иванишкина-Кудина. — Максимальный эффект достигается при введении вакцины до контакта с ВПЧ. Учитывая международный опыт, для Беларуси оптимальным периодом для рутинной иммунизации от ВПЧ является 11-летний возраст девочек. Максимальное расчетное количество девочек одного возраста в Беларуси для вакцинации в один календарный год составляет приблизительно 50 тысяч человек. Вакцинация проводится один раз в жизни в течение одного календарного года и включает трехкратное либо двухкратное введение доз по схеме 0–2–6.
Исследовательские данные поддерживают рекомендацию об использовании двухдозового графика для вакцинации основной целевой группы и во всех более старших возрастных группах. Однако как off-label вариант для вакцинации может быть использована однодозовая схема.
Текущие данные свидетельствуют о том, что однократная доза имеет сравнимую с двухдозовой схемой клиническую эффективность и продолжительность защиты, способствует расширению охвата населения, обеспеченного вакцинопрофилактикой.
В нашей стране со следующего года помимо рутинной ВПЧ-вакцинации девочек в 11 лет предусмотрена иммунизация групп риска. В первую очередь речь о девушках и женщинах в возрасте от 11 до 50 лет, живущих с ВИЧ, которые ранее не были привиты от ВПЧ, поскольку ВИЧ-инфекция даже в условиях нормального иммунного статуса на фоне антиретровирусной терапии все равно является фактором риска развития РШМ.
Также в Беларуси всесторонне и тщательно обсуждается вопрос возможности в перспективе ввести в рутинную практику иммунизацию от ВПЧ-инфекций и мальчиков.
— Учитывая глобальную остроту проблемы ВПЧ-ассоциированных заболеваний, прежде всего онкологических, таких как рак шейки матки, реализация программы по вакцинации девочек от ВПЧ-инфекций в Беларуси позволит упорядочить и масштабировать иммунопрофилактику папилломавирусных инфекций, которая проводилась и до этого, но имела незначительный результат, — резюмирует Оксана Иванишкина-Кудина. — В свою очередь это будет способствовать снижению заболеваемости раком шейки матки, другими доброкачественными и злокачественными ВПЧ-ассоциированными заболеваниями, позволит снизить финансовое бремя инфекционных заболеваний, в долгосрочной перспективе благоприятно скажется на демографической и экономической стабильности государства.