Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний, медико-социальная значимость которого обусловлена развитием хронических осложнений, ассоциированных с утратой трудоспособности и снижением качества жизни.
Ключевая роль в раннем выявлении нарушений углеводного обмена и их коррекции отводится врачу общей практики (ВОП), который является первичным звеном оказания медицинской помощи. Однако для успешного ведения сложных пациентов (пожилого возраста, с сопутствующей патологией почек, множественными факторами риска) необходима тесная кооперация с врачом-эндокринологом.
Распространенность и факторы риска
Особенностью СД является длительное бессимптомное течение. Могут быть неспецифические жалобы на слабость, утомляемость, снижение памяти, сухость во рту и частое мочеиспускание, кожный зуд, плохое заживление ран и часто рецидивирующие инфекции. Однако выявление чаще всего происходит либо случайно, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, сочетающимися с СД: ожирение, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, подагра, поликистоз яичников.
Контроль гомеостаза глюкозы представляет сложную многофакторную и многоуровневую систему, обеспечивающую в финале физиологические параметры, практически исключающие даже временные колебания гликемии. Значимым фактором риска развития нарушений углеводного обмена является висцеральное ожирение.
По данным Национального статкомитета и отчетов ВОЗ, распространенность избыточной массы тела (ИМТ ≥25 кг/м²) среди взрослого населения Беларуси достигает 60,6 %, ожирения (ИМТ ≥30 кг/ м²) — 25,4 %. При этом висцеральное ожирение, определяемое по окружности талии (≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин), — ориентировочно у 42 % мужчин и 63,5 % женщин.
Основой ассоциации ожирения и нарушений углеводного обмена является развитие инсулинорезистентности на фоне гипертрофии и дисфункции жировых клеток. К клиническим маркерам инсулинорезистентности относится черный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в области складок). Однако часто у пациентов специфические жалобы и физикальные признаки отсутствуют.
Гиперинсулинемия, развивающаяся на этом фоне, приводит к повышению аппетита, прогрессивному набору массы тела, замыкая порочный круг и усугубляя развитие таких ассоциированных с ожирением состояний, как нарушение углеводного обмена, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая болезнь печени и даже некоторые виды рака.
Американская ассоциация клинической эндокринологии (AACE) в 2018 году предложила модель, получившую название «хроническое заболевание, обусловленное дисгликемией». В документе, излагающем официальную позицию, выделены 4 стадии: инсулинорезистентность, предиабет, СД 2-го типа и СД 2-го типа с осложнениями, эти стадии отражают патологический континуум нарушений углеводного обмена от факторов риска к диабет-ассоциированным осложнениям, что подчеркивает важность профилактики на ранних этапах (см. рисунок).
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии представлены в таблице 1.
Обратимое состояние: предиабет
Предиабет, объединяя повышение уровня глюкозы крови натощак (НГН) и нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), отражает естественное прогрессирование от нормогликемии к СД 2-го типа. Это состояние характеризуется промежуточными показателями гликемии, превышающими норму, но недостаточно высокими для установления диагноза сахарного диабета, и является окном терапевтических возможностей для врача и пациента.
Риск конверсии предиабета в СД 2-го типа составляет примерно 25 % у пациентов в течение 3–5 лет, у 70 % лиц с предиабетом разовьется манифестный диабет в течение жизни.
Поэтому своевременное выявление и активное вмешательство являются критически важными. И в этом аспекте ВОП играет центральную роль, поскольку именно к нему чаще всего обращаются пациенты с факторами риска нарушений углеводного обмена.
Лечение предиабета направлено на контроль массы тела, коррекцию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, предотвращение развития СД, неалкогольной жировой болезни печени. Изменение образа жизни является основой ведения пациентов с предиабетом. Особое внимание уделяется рациональному питанию и физической активности.
Наблюдение в течение 23 лет в процессе исследования Da Qing Diabetes Prevention Study показало 45 % снижение риска перехода предиабета в сахарный диабет у лиц, изменивших образ жизни.
Комплексный подход включает также гигиену сна, поощрение здоровых привычек, таких как отказ от алкоголя и курения, поддержание благоприятного эмоционального фона, которые могут повлиять на мотивацию ведения здорового образа жизни.
При недостаточной эффективности или высоком риске развития СД 2-го типа назначается медикаментозная терапия. Метформин с зарегистрированными показаниями остается препаратом выбора, снижая риск развития СД 2-го на 31 % (по данным исследования DPP) и демонстрируя наибольшую эффективность у лиц моложе 60 лет, с ИМТ ≥35 кг/м2 и у женщин с гестационным диабетом в анамнезе.
Однако у пациентов с хронической болезнью почек применение метформина требует осторожности, а при СКФ <30 мл/мин он противопоказан.
Помощь в Беларуси
Наблюдение пациентов с СД осуществляется либо у врача общей практики, либо у врача-эндокринолога (зависит от вида получаемого лечения и степени выраженности хронических осложнений).
ВОП обеспечивают диспансерное наблюдение пациентов, получающих таблетированные сахароснижающие препараты и не имеющих тяжелых осложнений (ретинопатия 2–3-й стадии, нефропатия ХБП С3б-5, синдром диабетической стопы).
Врачи-эндокринологи наблюдают пациентов с СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию или имеющих тяжелые осложнения диабета, а также пациентов с СД 1-го типа, другими типами диабета и гестационным сахарным диабетом.
Диспансерное наблюдение подразумевает регулярное обследование в соответствии с индивидуальным планом наблюдения, включая анализ дневника самоконтроля, определение гликированного гемоглобина, липидограммы, функционального состояния почек (расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определение микроальбуминурии), функции печени, стратификацию кардиоваскулярного риска и проведение ЭКГ, оценку глазного дна у врача-офтальмолога и осмотр стоп.
Достижение долговременной и стабильной компенсации углеводного обмена, предотвращение осложнений СД возможно только при комплексном и индивидуальном подходе к ведению пациентов.
Многофакторная коррекция СД 2-го типа включает нормализацию параметров углеводного и липидного обмена, артериального давления и массы тела, назначение антикоагулянтов по показаниям. Целевые значения HbA1c представлены в таблице 2.
Рекомендован пошаговый алгоритм индивидуализированного выбора глюкозоснижающей терапии в зависимости от уровня HbA1с. Выбор предпочтительного сахароснижающего лекарственного препарата осуществляется в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента.
Метформин обычно используют как лекарственный препарат первой линии при хорошей переносимости и отсутствии медицинских противопоказаний. Для второй линии терапии часто назначаются препараты сульфонилмочевины, для которых гипогликемические состояния остаются серьезным ограничением.
Особенно опасна гипогликемия у пожилых, пациентов с нарушением функции почек, а также у лиц с нерегулярным питанием.
Шпаргалка
Пациентам с риском гипогликемии или манифестными атеросклеротическими кардиоваскулярными заболеваниями рекомендуются ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), или агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), или ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2).
Пациентам с установленными атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или хронической болезнью почек рекомендуются аГПП-1 или иНГЛТ-2. При наличии сердечной недостаточности предпочтение отдается иНГЛТ-2. Пациентам, которые нуждаются в снижении или удержании массы тела, рекомендованы аГПП-1 или иНГЛТ-2.
Следует подчеркнуть, что в соответствии с существующей нормативно-правовой базой граждане Беларуси обеспечиваются сахароснижающими лекарственными средствами на льготной основе в рамках перечня основных лекарственных средств. Также предусмотрено обеспечение всех пациентов с СД (вне зависимости от наличия инвалидности) средствами самоконтроля и бесплатное обучение в школе диабета. Подобная поддержка со стороны государства, грамотно подобранная терапия при качественном диспансерном наблюдении и соблюдение пациентом рекомендаций снижают риск развития осложнений и увеличивают продолжительность и качество жизни людей с диабетом.
Заключение
Междисциплинарное взаимодействие врача общей практики и врача-эндокринолога является необходимым условием для эффективного ведения пациентов с предиабетом и СД 2-го типа.
ВОП обеспечивает раннее выявление, первичную профилактику и длительное диспансерное наблюдение, а эндокринолог — экспертизу сложных клинических ситуаций, подбор персонализированной медикаментозной терапии и коррекцию лечения при наличии коморбидной патологии.