Газета медицинский вестник


Во время выступления на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии и внутренних болезней», которая состоялась в БГМУ в формате видеоконференции, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н. И. Пирогова, член-корреспондент РАН, президент Евразийской ассоциации терапевтов, доктор мед. наук, профессор Григорий Арутюнов рассмотрел вопросы ведения пациента с фибрилляцией предсердий (ФП), которые вызывают затруднения у практических врачей.
 

14 15 внутрьЗаведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н. И. Пирогова, член-корреспондент РАН, президент Евразийской ассоциации терапевтов, доктор мед. наук, профессор Григорий Арутюнов 
 
Можно ли снять диагноз фибрилляции предсердий у пациентов с длительным периодом стойкого синусового ритма после пароксизма?
 
Ретроспективный анализ медицинской базы данных The Health Improvement Network с 01.01.2020 по 15.05.2016 (n=48 484) показал, что к тем, у кого диагноз ФП был снят, могли относиться:
  • пациенты с восстановленным синусовым ритмом (самопроизвольно или после применения стратегии контроля ритма);
  • пациенты с единичными пароксизмами, которые могли не повторяться;
  • пациенты, которым ошибочно был выставлен диагноз ФП (единственный пароксизм).
Выяснилось, что среди пациентов, у которых диагноз ФП был сначала поставлен, а затем снят, риск инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА) был на 60 % выше в сравнении с пациентами без ФП. Даже если такой пациент имеет синусовый ритм на данный момент, у него сохраняется высокая вероятность рецидивов аритмии.
 
Риск инсульта существует при любой форме ФП (постоянная, персистирующая, пароксизмальная), его повышают даже короткие бессимптомные пароксизмы ФП, поскольку возникают необратимые морфологические изменения предсердий.
 
Помимо нарушения ритма суть проблемы заключается в непрерывном процессе образования тромбов. Тромб рано или поздно оторвется, поэтому перед врачом стоит задача правильной трактовки этого события. У пациента с ФП, независимо от того, с какой частотой они повторяются, всегда имеется высокий риск тромбообразования и эмболии мозга. 
 
Если по результатам лучевой диагностики обнаружено, что форма ушка левого предсердия напоминает капусту, то у человека гораздо выше риск образования тромбов и эмболии, чем у других пациентов. Таким образом, независимо от количества пароксизмов необходимо всегда оценивать факторы риска развития инсульта. Для этого используется шкала CHA2DS2-VASc. Ее результаты позволяют оценить риск развития ОНМК или эмболии в течение одного года.
 
 
Приведу российские данные
 
 
Когда риск определен, надо понимать, как действовать дальше. В данной ситуации следует направить усилия на профилактику инсульта. Подводя итог, подчеркну, что диагноз ФП не может быть снят, когда бы его ни поставили. Такой пациент требует пожизненного наблюдения. При диагностированной ФП и наличии факторов риска инсульта рекомендуется назначение оральных антикоагулянтов (ОАК) независимо от формы ФП.
 
 
В какой группе пациентов чаще всего «просматривается» ФП?
 
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, для своевременного выявления ФП у всех пациентов в возрасте 65 лет и старше рекомендуется оппортунистический скрининг на ФП с помощью пальпации пульса или регистрации ЭКГ.
 
У тех, кто перенес ТИА или ишемический инсульт, целесообразно проводить скрининг ФП с использованием рутинной ЭКГ и последующим мониторированием ЭКГ как минимум в течение 72 часов. У пациентов с электрокардиостимулятором и имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором рекомендуется регулярно выполнять проверки на наличие эпизодов высокочастотного предсердного ритма (AHRE). Пациентам с AHRE следует проводить мониторинг ЭКГ для документального подтверждения ФП перед началом лечения.
 
Что делать, когда развиваются досаждающие кровотечения? Отменять препарат, назначать другой или снижать дозу?
 
Этот вопрос часто вызывает затруднения у практических врачей. 
 
 
В мире существуют пять шкал оценки риска кровотечений. Чаще всего применяется шкала HAS-BLED. Важно учитывать все факторы риска. По одному баллу дают артериальная гипертензия, нарушение функции печени или почек, инсульт, кровотечение, лабильное МНО, возраст старше 65 лет, прием некоторых лекарств (ацетилсалициловой кислоты, НПВП), употребление алкоголя. Максимум может быть 9 баллов. Если пациент набрал 3 балла и более, то у него высокий риск кровотечений.
 
 
Возникает вопрос, как действовать дальше. Необходимо обратить внимание на модифицируемые факторы риска — артериальную гипертензию, лабильное МНО или время в терапевтическом интервале менее 60 % при приеме антагониста витамина К, злоупотребление алкоголем (более 8 доз в неделю, применение НПВП, антиагрегантов). Это те факторы, на которые можно повлиять.
 
 
Терапевт должен понимать значение терминов «большое кровотечение» и «малое кровотечение». Под большим кровотечением понимают:
 
  • смертельное кровотечение;
  • клинически значимое кровотечение в жизненно важные органы (внутричерепное, в спинной мозг, параорбитальное, ретроперитонеальное, внутрисуставное, в полость перикарда, внутримышечное);
  • снижение уровня гемоглобина на 2 г/дл (1,24 ммоль/л), потребовавшее переливание крови или эритромассы. 
Если говорить о малых кровотечениях — это, во-первых, все те, которые не являются большими, во-вторых, целесообразно выделять клинически значимые и незначимые кровотечения. К значимым относят кровотечения, которые требуют госпитализации, специализированного лечения, в том числе хирургического, коррекции (смены) антитромбоцитарной терапии.
 
 
Согласно ретроспективному анализу медицинской базы данных Intermountain Healthcare (n=2 579), частота больших кровотечений у пациентов на терапии ривароксабаном или дабигатраном составляет 0,5 %, ВЧК — 0,19 %, смертельных кровотечений — 0,08 %. Это очень мало по сравнению с пользой, которую приносят эти лекарственные препараты.
 
 
Досаждающие кровотечения — относительно новый термин. К ним относят кровоточивость десен, кровотечение из носа, подкожные кровоизлияния (синяки). Это пугает пациента, он норовит прекратить прием препарата. Здесь очень важна позиция врача, который будет беседовать с пациентом и обсуждать возникающие вопросы. Досаждающие кровотечения не представляют опасности и не являются предвестником большого кровотечения. Незамедлительной консультации узкого специалиста требуют только маточные кровотечения и кровотечения из прямой кишки. У этих пациентов должен проводиться онкологический поиск.
 
Среди малых кровотечений чаще всего встречаются носовые (68 % случаев). Для решения проблемы достаточно направить пациента к оториноларингологу, который проведет коагуляцию сосуда. Главное — убедить человека продолжить прием препарата, потому что это снижает риск инвалидизации или смертности от ишемического инсульта.
 
 
Небольшие досаждающие кровотечения не должны быть основанием для отмены или изменения антикоагулянтной терапии. Они наблюдаются примерно у 20 % пациентов с ФП, принимающих ОАК, однако никак не влияют на прогноз жизни.
 
 
Таким образом, при развитии досаждающих кровотечений не следует корректировать дозу прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), отменять и менять препарат при условии, что исключены другие причины кровотечений, не связанные с приемом антикоагулянтов, а также ошибки врача при назначении и пациента при приеме ПОАК.
 
 
Если условие не выполнено, то при развитии досаждающего кровотечения на фоне использования ПОАК нужно временно отменить препарат или пропустить один прием и установить причину кровотечения.
 
 
Таких причин может быть несколько. Прежде всего необходимо исключить врачебные ошибки при назначении ПОАК (доза препарата, лекарственные взаимодействия, назначение необоснованной комбинированной антитромботической терапии). Целесообразно провести диагностическое исследование на предмет онкологического заболевания ЖКТ, урогенитального тракта, ротовой полости, а также полипа носа. И наконец, важно исключить ошибки пациента при приеме ПОАК — злоупотребление алкоголем, ошибочный прием антиагрегантов или НПВП, полипрагмазия. Если условие не выполнено, то смена ПОАК вновь приведет к кровотечению.
 
 
Алгоритм для оценки и модификации факторов риска небольших кровотечений у пациентов с ФП, получающих терапию ПОАК (разработан экспертами Евразийской ассоциации терапевтов)
 
  • Определить артериальное давление пациента и убедиться, что оно контролируется адекватно;
  • выявить и по возможности минимизировать клинически значимые лекарственные взаимодействия;
  • определить, употребляет ли пациент более 8 доз алкоголя в неделю, и при необходимости уменьшить их количество;
  • проверить адекватность назначенного лечения и выяснить, соблюдает ли пациент кратность приема препарата;
  • установить и скорректировать факторы, провоцирующие эрозию слизистой желудка, — инфекция H.рylory и/или сопутствующий прием НПВП.
Основная задача врача при возникновении небольших кровотечений у пациента с ФП, принимающего ПОАК, — выявить и устранить причину кровотечений (в том числе с привлечением других специалистов), сохраняя по возможности прием ПОАК.
 
Врач должен доходчиво объяснять пациенту, что при злоупотреблении алкоголем риск кровотечений резко возрастает. Восемь доз — это четыре бокала пива по 500 мл или 200 мл водки. Конечно, нет гарантии, что пациент изменит образ жизни, однако врачу важно сделать все, что от него зависит, и выполнить свою работу профессионально.
 
 
Алгоритм снижения риска желудочных кровотечений, связанных с H.рylory и/или приемом НПВП
 
Вне зависимости от сопутствующего приема НПВП определить наличие H.рylory С-уреазным дыхательным тестом;
  • эрадикация H.рylory (показана всем пациентам согласно Маастрихтскому консенсусу);
  • если пациент принимает НПВП
Замена возможна:
  • подобрать альтернативу, например, в случае мигренозных болей назначить эрготамин и триптаны;
 
Замена невозможна:
  • при отсутствии H.рylory использовать для снижения риска сопутствующее назначение ингибиторов протонной помпы, выбирая между пантопразолом и рабепразолом;
  • избегать назначения омепразола и эзомепразола (в силу большого количества лекарственных взаимодействий с различными препаратами);
  • для предотвращения кровотечений при терапии НПВП допускается использование висмута трикалия дицитрата, но не дольше 56 дней. Как правило, этот препарат назначается при старте терапии НПВП.
 
Вероятность каких межлекарственных взаимодействий при этом нужно учитывать? 
 
Например, необходимо принимать в расчет, что для эрадикации H.рylory нельзя назначать макролиды, которые повышают концентрацию ПОАК, что чревато кровотечением. Также следует предупредить пациента, чтобы он не применял зверобой, в том числе в составе биологически активных добавок к пище. Это резко увеличивает вероятность кровотечения, если человек получает ПОАК.
 
Необходимо учитывать фармакокинетические взаимодействия: совместное применение оральных и других антикоагулянтов, антитромбоцитарных препаратов и НПВП ведет к увеличению риска кровотечений. Прием НПВП следует максимально сократить.
 
 
Можно ли сказать, какой из антикоагулянтов самый безопасный по частоте больших кровотечений? 
 
Нельзя сделать вывод, какой из препаратов лучше, только сравнив цифры; важно анализировать популяцию пациентов в исследованиях. Частота неблагоприятных событий в большей степени определяется профилем риска конкретного пациента. Риск инсульта у пациентов с ФП всегда выше, чем риск кровотечений, даже при высоких баллах по шкале HAS-BLED. Для предупреждения кровотечений необходимо выявлять и модифицировать факторы риска.
 
 
Допустимо ли использование ацетилсалициловой кислоты пожилыми пациентами, чтобы снизить риск кровотечений?
 
Здесь ответ однозначен — нет. Пациентам с ФП не рекомендуется монотерапия ацетилсалициловой кислотой или двойная терапия (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) для профилактики инсульта. В данном случае целесообразно применять антагонисты витамина К.
 
В исследовании ROCKET AF (2011) было установлено, что препарат ривароксабан снижал риск инсульта и жизнеугрожающих кровотечений по сравнению с варфарином у пожилых пациентов с ФП.
 
Согласно российским и европейским рекомендациям, ПОАК (апиксабан, дабигатран и ривароксабан) более предпочтительны у пациентов с ФП, чем антагонисты витамина К (исключение — механические клапаны сердца либо митральный стеноз средней или тяжелой степени).
 
Для снижения рисков кровотечения рекомендуется своевременно выявлять провоцирующие факторы и модифицировать их.
 
 
Должны ли пациенты с ФП, у которых был восстановлен синусовый ритм с помощью кардиоверсии или катетерной аблации, получать антикоагулянты?
 
Этот вопрос возникает очень часто. 
 
 
Если пациента уговаривают на процедуру и сообщают, что ему больше не придется принимать препараты, то тем самым вводят его в заблуждение. Стратегия контроля ритма при ФП рекомендуется для снижения симптомов и улучшения качества жизни. Однако как минимум у 50 % пациентов с ФП после кардиоверсии отмечались рецидивы аритмии в течение первого года наблюдения.
 
 
Пациентам с ФП и риском инсульта после кардиоверсии рекомендуется долгосрочный прием антикоагулянтов независимо от способа кардиоверсии или поддержания синусового ритма.
 
Пациентам без факторов риска инсульта антикоагулянты назначаются в течение четырех недель после кардиоверсии.
 
 
После проведения катетерной аблации рецидивы аритмии наблюдаются почти у половины пациентов. После катетерной или хирургической аблации все пациенты должны получать пероральные антикоагулянты не менее 8 недель.
 
 
Пациентам с ФП и высоким риском инсульта после аблации рекомендуется долгосрочный прием антикоагулянтов независимо от поддержания синусового ритма.
 
 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».