Заведующий кафедрой медицинской психологии, психосоматической медицины и психотерапии Национального медуниверситета им. А. А. Богомольца (Киев), доктор мед. наук, профессор Олег Чабан пояснил, почему так важно лечить тревожные состояния у кардиологических пациентов.
Олег Чабан задается вопросом: зачем врачу-кардиологу знать про эмоции его пациента, если он и так эффективен в своей работе? По мнению эксперта, это необходимо, чтобы:
- быть более эффективным в лечении близких и отдаленных перспектив. Исследования показывают, что неучтенная депрессия, тревожность — это не просто некачественная жизнь пациента, но иногда и его биологическая потеря. Такие люди чаще умирают даже при правильной терапии, потому что доктор пропустил депрессивное расстройство;
- не ломать себе голову, почему пациенту при верно назначенном лечении не становится лучше;
- самому не выгорать, так как такие пациенты возвращаются вновь и вновь. Доктор начинает сомневаться в своей компетентности, думать, что выбрал не ту профессию;
- создать себе репутацию эффективного специалиста.
По словам эксперта, каждый 4-й пациент на приеме врача-кардиолога (а также акушера-гинеколога, эндокринолога) имеет эмоциональные проблемы. Сегодня в силу хронических психотравмирующих событий количество таких пациентов нарастает.
Олег Чабан:
Точно одно — необходимо корригировать эмоциональное состояние пациента, иначе не будет достигнут желаемый эффект в лечении основной патологии. Но возникает вопрос, на который я сам пока не знаю ответа: а что такое эффективная терапия? Если кто-то приведет мне результаты исследований, замеров тех или иных химических веществ, я спрошу: а кто учитывает качество жизни пациента, которому мы вернули стабильное артериальное давление? Мы учли, как изменилось финансовое распределение в семье, чтобы у больного были препараты и он питался по специальной диете?
В конце концов от наших с вами действий человек счастлив или нет, хочет ли работать, прогнозирует ли свою жизнь на 20 лет вперед? Если обратиться к различным данным, то исследователи еще в 1990-е годы говорили, что большинство пациентов нуждаются в том, чтобы учитывалась их эмоциональность.
Так, 25 % пациентов врача общей практики имеют соматизированную депрессию, и 25 % пациентов при верифицированной соматической патологии нуждаются в коррекции невротичности.
Олег Чабан:
Мы эмоциональны и когнитивны одновременно. Существует такой парадокс: мы ценим в себе эмоции не позитивные, а негативные. Почему? Это обусловлено эволюционно. Человек, который не учитывает предыдущий негативный опыт, не выживет в этом мире. Негативные эмоции мы удерживаем во времени, а жизнь подбрасывает нам различные варианты — болезни, социальные, экономические проблемы.
Количество негативных эмоций становится все больше, и случается биологическая катастрофа — инфаркт миокарда или что-то еще. И что мы делаем? Начинаем переживать и удерживать в себе эту негативную эмоцию, несмотря на успешное лечение. В этом и состоит парадокс: мы боимся того, что было, и все сегодняшнее и будущее строим по принципу «я чуть не умер». Мы ищем позитивные эмоции, но нам подбрасывают больше негативных.
Смотрите: ребенок в среднем смеется 400 раз в день, взрослый — 15. На 500 мыслей в течение дня приходится 450 негативных и только 50 позитивных. То есть на одну негативную эмоцию нам нужно 7 позитивных, и это только чтобы находиться в равновесии.
Риски нарастают
Олег Чабан из личной практики приводит наиболее распространенные психические проявления у кардиологических пациентов.
На первом месте находятся тревожные расстройства. Раньше, отмечает эксперт, преобладали депрессивные расстройства, которые переместились на вторую позицию (в основном мягкий и соматизированный вариант). Встречаются стрессовые и невротические расстройства, астенические и фобические синдромы, которые «приклеиваются» буквально к каждому заболеванию, причем астенических синдромов гораздо больше в соматической практике, нежели психиатрической. Потом идут органические психопатологические проявления (когнитивно-мнестическое снижение, нарушение сознания), аддикции, психосоматические расстройства.
Олег Чабан:
Сегодня мы живем при постоянном свете. Национальный институт изучения окружающей среды (США, 2019) провел исследование среди 44 тысяч женщин 35–74 лет и пришел к выводу: ожирение и сердечные проблемы коррелировали с использованием искусственного освещения в помещениях во время сна. До часа-двух ночи нам в глаза светят гаджеты, телевизор, мы смотрим что-то бесполезное, за что расплачиваемся циркадными ритмами. Так могут запускаться патологии, к которым человек склонен генетически, в том числе сердечно-сосудистые.
Сейчас и пациенты, и доктора, отмечает эксперт, живут в перепуганном мире, где эмоции стали фоново негативными. Тревога нарастает. Каждый день мы получаем негативную информацию и не знаем, что будет дальше.
Олег Чабан:
Обращаемся к некоторым работам и видим, какие риски смерти от ИБС у мужчин среднего возраста при постоянной тревоге — на 50 % выше (после учета других рисков). Среди людей с типом личности D (характеризуются тревожностью, пугливостью, постоянной подавленностью, переживанием, отсутствием удовлетворения) уровень кардиологических проблем — 25–33 % (более значимо для мужчин).
В рамках 70 исследований, охвативших 3,4 млн респондентов, оценивалось влияние социальной изоляции, одиночества, проживания без семьи и отсутствия друзей на преждевременную смерть. Выяснилось, что все названные факторы одинаково значимы и, усиливая друг друга, начинают превышать другие факторы риска (гиподинамию, ожирение, курение). Кроме того, уточняет эксперт, социальная изоляция, которая возникла в результате COVID-19, привела к большой проблеме — интернет-аддикции, жизни в виртуальном мире.
Другие данные свидетельствуют: социальная изоляция и одиночество увеличивают риск болезней сердца на 29 %, инфаркта — на 32 %.
Олег Чабан:
Что такое социальная изоляция? Это негативные эмоции, которые мы должны сбрасывать на других людей. Звучит цинично, но это так. Сегодня нужно думать о том, какие последствия для психического здоровья будет иметь карантин. ВОЗ проводит крупное исследование. Изоляция — стресс для психики, пожалуй, больший, чем ожидалось. Люди плохо реагируют на принуждение и ожидают объективного убеждения.
Прогнозируется рост депрессивных расстройств, аддикции (алкогольной зависимости, зависимости от гаджетов и др.). Сейчас наблюдается увеличение числа пациентов с тревожными расстройствами, которые все чаще нуждаются в кардиологической помощи, потому что у них нет достаточной социально-психологической амортизации.
В структуре тревожных расстройств наблюдается также мягкий субъективный когнитивный дефицит. Часто тревожные расстройства объединяются с другими вариантами поведенческой девиации — злостью на себя, окружающих, агрессией, импульсивными действиями, алкоголизацией… В соматических расстройствах еще больше начали проявляться тревожно-фобические и депрессивные синдромы.
Тревога & депрессия
Олег Чабан подчеркивает: тревога и депрессия — это разные состояния, хотя в чем-то и пересекаются (см. рисунок).
По словам психотерапевта, 85 % пациентов с депрессией имеют тревожную симптоматику. У 90 % пациентов с тревожным расстройством наблюдается сопутствующая депрессия.
Критерии депрессии (большого депрессивного расстройства) по DSM-5
1. Депрессивное настроение.
2. Снижение интереса почти ко всем видам деятельности и/или чувства удовлетворенности от них.
3. Усиление/снижение аппетита, увеличение/уменьшение (не связанное с диетой) массы тела (≥ 5 % на протяжении месяца).
4. Бессонница/чрезмерная сонливость.
5. Психомоторное возбуждение/заторможенность.
6. Чувство усталости, потери энергии.
7. Чувство собственной бесполезности или чрезмерной/необоснованной вины.
8. Снижение остроты мышления, трудности с концентрацией внимания или принятием решений.
9. Повторяющиеся мысли о смерти.
10. Повторяющиеся мысли о суициде без плана или с планом самоубийства.
Диагноз устанавливается при наличии ≥5 симптомов (в частности 1 из 2 первых) почти ежедневно или большую часть времени на протяжении не менее 2 недель. Для выявления депрессии также можно использовать опросник PHQ-9, состоящий из 9 несложных вопросов.
Критерии генерализованного тревожного расстройства
1. Постоянная чрезмерная тревога и переживание (тревожное ожидание), вызванные разными событиями, длительностью не менее 6 месяцев.
2. Трудности с контролем этих переживаний.
3. Тревога и переживания связаны не менее чем с 3 из следующих симптомов:
- беспокойство, чувство нервного возбуждения;
- быстрая утомляемость;
- трудности с концентрацией внимания, чувство пустоты в голове;
- раздражительность;
- мышечное напряжение;
- расстройства сна;
- дистресс, нарушения в социальной, профессиональной и других сферах жизни.
Помощь для коррекции эмоционального состояния (на уровне тревожного/ депрессивного синдрома)
- Анксиолитики. Действуют быстрее всех, однако есть ограничения по длительности приема, дозировке. Внимательно читайте инструкцию!
- Неотложная психотерапия, снижение воздействия стрессора.
- Отсроченная по эффекту, длительная терапия современными антидепрессантами.