За последние 30–40 лет распространенность аллергических заболеваний значительно возросла, что связывают прежде всего с изменениями в окружающей среде и образе жизни человека. Наличие генетической предрасположенности играет определенную роль в возникновении аллергии, однако только этот фактор не может объяснить существенные изменения в эпидемиологии аллергических заболеваний. Совокупность всех внешних факторов, которые воздействуют на человека, объединяют термином «экспосом». Ключевым моментом в понимании воздействия экспосома является теория дисфункции эпителиальных барьеров, которая предполагает, что рост числа аллергических заболеваний обусловлен нарушением целостности эпителиальных клеточных слоев, защищающих организм от агрессивных факторов внешней среды.
Тысяча первых дней жизни
Наталья ТихонГлавными эпителиальными барьерами, учитывая их площадь и роль в становлении иммунной системы ребенка, являются кожа и кишечник.
К агрессивным факторам внешней среды относят поллютанты (табачный дым, озон, ароматические углеводороды, диоксид серы, наночастицы и микропластик), жесткую воду, детергенты и сурфактанты в бытовой химии и средствах гигиены, а также энзимы, эмульгаторы, консерванты и сурфактанты в еде.
Возникающее под воздействием экспосома увеличение проницаемости кожи и кишечного барьера способствует более глубокой транслокации антигенов и аллергенов, что вызывает ответ иммунной системы, развитие хронического воспаления и дальнейшее прогрессирование дисфункции эпителия. Особое значение целостность эпителиальных барьеров имеет у детей раннего возраста. Именно в этот период, в первые 1 000 дней жизни, происходит иммунное и метаболическое программирование здоровья человека.
Калькулятор вероятности развития атопического дерматита у ребенка в течение первых двух лет жизни.
Что в основе повышенной чувствительности?
Взаимосвязь между кожей и кишечным барьером объясняет гипотеза двойной экспозиции аллергенов (см. рисунок).
Согласно этой концепции, сенсибилизация к аллергенам развивается в том случае, когда иммунная система младенца знакомится с пищевыми аллергенами через поврежденный кожный барьер (транскутанная экспозиция аллергена), в то время как раннее и контролируемое представление пищевых аллергенов иммунной системе желудочно-кишечного тракта со здоровой микробиотой способствует формированию оральной толерантности у младенца.
Сохранение дисфункционального кишечного и кожного барьера у ребенка сопровождается развитием сенсибилизации не только к пищевым, но и к респираторным аллергенам, что существенно повышает риски развития пищевой аллергии и респираторных аллергических заболеваний в последующем.
Структурные компоненты кожного барьера и особенности кожи младенцев
Кожный покров — многослойная защитная система, которая состоит из эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки, при этом эпидермис играет доминирующую роль в барьерной функции. Роговой слой, самый внешний слой эпидермиса, является главным фактором контроля проницаемости и защиты от механических, химических и микробных воздействий. Барьерные свойства рогового слоя основаны на высокоупорядоченной организации корнеоцитов, встроенных в липидную матрицу, богатую церамидами, холестерином и свободными жирными кислотами.
Внутренняя часть корнеоцитов состоит в основном из кератиновых волокон, агрегированных белком филаггрином. При дефиците филаггрина наблюдается снижение плотности корнеодесмосом и экспрессии плотных межклеточных контактов. Целостность и барьерные свойства эпидермиса дополнительно поддерживаются натуральным увлажняющим фактором, образующимся в результате деградации филаггрина, а также слабокислым pH рогового слоя кожи в результате этого же процесса.
Кожа младенцев заметно отличается от кожи взрослого человека из-за своей незрелости. Роговой слой эпидермиса у новорожденных и младенцев тоньше, менее плотный и с более высоким содержанием воды. Механизм дифференцировки кератиноцитов, а также десмосомы и плотные межклеточные контакты продолжают развиваться.
Липидный профиль кожи младенцев характеризуется более низким уровнем церамидов и свободных жирных кислот. Особенно значим дефицит незаменимых омега-6 жирных кислот, таких как линолевая кислота, которая является предшественником омега-гидроксицерамидов.
Особенности строения кожи младенцев являются причиной повышенной ее проницаемости, более высокой трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ) в первые месяцы жизни и менее эффективной барьерной функции, что делает младенцев более восприимчивыми к воздействию факторов окружающей среды. Соотношение площади поверхности тела к массе тела у младенцев значительно выше, чем у взрослых, поэтому отмечается более высокая транскутанная абсорбция наносимых на кожу веществ с риском их системного воздействия и токсических эффектов.
Представленные факты свидетельствуют о необходимости специального ухода за кожей даже здоровых младенцев — использование неагрессивных очищающих средств и при необходимости увлажняющих кожу кремов или масел, разрешенных для применения с первых месяцев жизни и имеющих на упаковке маркировку «0+».
Особое внимание следует уделять уходу за кожным покровом младенцев с сухостью кожи, обусловленной воздействием внешних агрессивных факторов либо являющейся симптомом различных дерматологических заболеваний (атопический дерматит, ихтиоз и др.). В данном случае стоит предпочесть профессиональные линейки косметики из аптечной сети с пометкой «для сухой и чувствительной кожи» или «для кожи детей с атопическим дерматитом».
ВАЖНО
1. Дерматологи не рекомендуют для ухода за кожей младенцев использование в необработанном виде натуральных растительных масел (оливковое, подсолнечное, горчичное). Это приводит к повышению ТЭПВ и высушивает кожу, связано с риском аллергического контактного дерматита.
2. Применение кремов, содержащих необработанные пищевые белки (арахисовое масло, овес и др.), ассоциировано с риском развития сенсибилизации к ним, особенно при использовании на атопичную кожу.
3. Группа растительных масел очень неоднородна по набору входящих в их состав жирных кислот, что определяет механизм их взаимодействия с кожей ребенка и профиль безопасности. Именно поэтому к выбору натуральной косметики для младенцев следует подходить очень внимательно, ориентироваться на средства, выпускаемые компаниями с проверенной технологией производства и грамотным использованием природного сырья, производящими косметику по технологии GMP.
Исследования
Может ли регулярное использование у младенцев эмолентов снизить риск развития атопического дерматита и пищевой аллергии?
Это дискуссионный вопрос, поскольку результаты проводимых исследований противоречивы. Так, в 2014 году было проведено первое пилотное исследование с участием 124 детей, рожденных в семьях с высоким риском развития атопического дерматита (АД), которое показало, что ежедневное нанесение эмолентов в течение 6 месяцев после рождения может снизить частоту развития АД примерно на 50 %. Схожие результаты получены японскими учеными в том же году — исследование с участием 118 новорожденных продемонстрировало снижение на 32 % частоты развития АД через 8 месяцев.
Данные, опубликованные в 2022-м в журнале Allergy: экзема, сухая кожа и высокая трансэпидермальная потеря влаги в 3-месячном возрасте являются предикторами сенсибилизации к аллергенам в 6 месяцев. Для подтверждения этих данных было проведено крупное рандомизированное контролируемое исследование ВЕЕР (1 394 младенца из группы риска по аллергии, 5-летнее наблюдение), а также PreventADALL (2 397 новорожденных, рандомизация без учета группы риска). Доказательств, что ежедневное нанесение эмолентов в течение первого года жизни может предотвратить развитие атопического дерматита или пищевой аллергии, не было обнаружено ни в одном из них. Очевидным минусом в исследованиях было использование эмолентов с окклюзивными свойствами (парафин, минеральное масло), не имеющих в составе активных компонентов, улучшающих структуру эпидермального барьера. Во втором исследовании уход за кожей включал только использование масла для ванны и нанесение эмолента исключительно на кожу лица. В настоящее время уже известно, что масла для купания по своей эффективности уступают эмолентам, наносимым непосредственно на кожу.
STOP-AD
Еще одним крупным рандомизированным контролируемым исследованием стало STOP-AD (Allergy, 2023). В этом исследовании использовался эмолент, в состав которого входили компоненты, улучшающие структуру кожи.
Главный вывод: ежедневное применение специализированных эмолентов с рождения до 2-х месяцев снижает заболеваемость АД на первом году жизни у младенцев группы высокого риска (20,5 % в группе исследования и 38,2 % в контрольной). Срок использования эмолентов с рождения до 2-х месяцев обусловлен критическим периодом созревания кожи — высокая ТЭПВ после рождения постепенно снижается к 2–3 месяцам жизни.
В последние годы появляется все больше данных о профилактике атопического дерматита как стратегии предотвращения трансдермальной сенсибилизации и пищевой аллергии. Согласно результатам одного из систематических обзоров с метаанализом (Allergy, 2022) был сделан вывод, что профилактическое применение смягчающих средств, начатое в раннем младенчестве, может предотвратить развитие атопического дерматита в группах высокого риска (отягощенный семейный анамнез) либо отсрочить время манифестации заболевания. В любом случае это может дать больше времени для введения аллергенных продуктов в рацион ребенка.
Выводы
- Значимость эмолентов для лечения атопического дерматита не вызывает сомнений, в то время как их роль в первичной профилактике атопического дерматита и пищевой аллергии остается дискутабельной.
- Для детей из группы риска по развитию аллергии использование эмолентов с профилактической целью может обсуждаться совместно с родителями в индивидуальном порядке.
- Использование эмолентов у младенцев со здоровой кожей не из группы риска, согласно результатам исследований, не имеет обоснований.
Таким образом, использование эмолентов при сухости кожи ведет к увлажнению и восстановлению липидного состава кожного покрова, а следовательно — его барьерной
функции.
При атопическом дерматите эмоленты не просто уменьшают сухость, но и снижают интенсивность зуда, число обострений, а также обладают стероид-сберегающим эффектом, то есть уменьшают потребность в топических стероидах. Эти средства являются не просто косметическим уходом за кожей, а базисной терапией атопического дерматита, которая осуществляется в период обострения заболевания и обязательно продолжается на этапе ремиссии. Восстановление кожного барьера в обоих случаях является профилактикой развития транскутанной сенсибилизации к аллергенам.
Эмоленты: принципы рационального выбора и основные правила применения
Эмоленты — средства лечебной косметики, обладающие увлажняющими и липидовосполняющими свойствами. В их состав в зависимости от производителя и лекарственной формы в разном соотношении и комбинации входят:
- гумектанты, или влагоудерживающие компоненты (мочевина, глицерин, молочная, гиалуроновая кислоты) — захватывают воду из воздуха и глубоких слоев кожи, притягивая ее в роговой слой. При отсутствии других активных компонентов их эффекты кратковременны и недостаточны для полноценного восстановления целостности кожного барьера, требуется более частое нанесение;
- окклюзионные компоненты (вазелин/петролатум, минеральное масло, парафин, диметикон/силикон, пчелиный воск, ланолин) — покрывают поверхность кожи тонкой пленкой, снижают ТЭПВ. Эмоленты с выраженными окклюзионными свойствами у детей могут приводить к инфекционным осложнениям в виде фолликулита;
- смягчающие вещества (церамиды, жирные кислоты омега-3, 6, 9, сквалан, масла ши, жожоба, макадамии, авокадо) — заполняют пустоты между клетками рогового слоя кожи, делая ее гладкой и мягкой. Самые важные составляющие эмолентов. Церамиды в сочетании с жирными кислотами и холестерином в соотношении 3:1:1 имитируют состав липидного матрикса кожи. Использование эмолентов, содержащих церамиды, позволяет устранить дефицит собственных эпидермальных липидов, что способствует увеличению гидратации рогового слоя, уменьшению уровня ТЭПВ и улучшению барьерной функции. Более того, такие составы благоприятствуют формированию оптимальной среды для нормализации видового состава микробиома: роста комменсальных микроорганизмов и подавления условно-патогенного S.аureus.
Эмоленты-плюс — новый класс уходовых средств с активными нелекарственными компонентами, которые не только увлажняют и восстанавливают кожный барьер, но и обладают иммуномодулирующими свойствами и улучшают состав микробиома кожи. Дополнительно в своем составе могут содержать бактериальные лизаты, про- и пребиотики, олигосахариды, сапонины, флавоноиды из экстрактов безбелковых проростков овса и др.
В острый период и на очаги мокнутия вместо обычных эмолентов стоит использовать так называемы SOS-средства или CICA-кремы. В их составе дополнительно могут быть микроэлементы Zn, Cu, Mn, мадекассосид и др., благодаря которым они обладают противовоспалительным, антибактериальным и репаративным действием.
Надпись на упаковке fragrance-free означает «не содержит ароматизаторы», unscented переводится как «без запаха», но этот эффект происходит за счет специальных химических веществ, маскирующих/нейтрализующих запах. Для аллергиков предпочтителен вариант fragrance-free.
В эмолентах, рекомендованных для детей с атопией, не должны содержаться ингредиенты с высоким потенциалом развития аллергических реакций: ланолин, растительные неочищенные белковые структуры, ароматизаторы.
Техника использования
Как часто?
Ежедневно. Важно, чтобы в течение дня кожа сохраняла достаточный уровень увлажнения, что и определяет кратность нанесения средства (от 1 до 10 раз). Дополнительное нанесение эмолента обязательно после каждого контакта с водой: на кожу рук после их мытья, после подмывания младенца на кожу промежности и ног, после душа или ванны на все тело. Нежно промокнуть кожу полотенцем, в первые минуты после этого нанести эмолент на еще влажные кожные покровы.
Куда?
На всю поверхность тела. Нельзя наносить на мокнутие и очаги активного воспаления (здесь возможно использование только лечебных средств и/или CICA-кремов).
В каком количестве?
Достаточно обильно. После нанесения эмолента стоит некоторое время подождать, чтобы он впитался в кожу, в противном случае нанесенное средство просто останется на одежде или постельном белье.
Важно
Необходимо, чтобы после нанесения эмолента кожа оставалась увлажненной максимально долго, а для этого количество наносимого средства должно быть соответствующим. Расход на ребенка составляет примерно 250–300 г в неделю, на взрослого — около 500–600 г в неделю.
Как выбрать?
Здесь нет единого рецепта, подход индивидуальный и зависит от выраженности сухости кожи, сезона, жесткости воды и др.
Состав лечебного косметического средства имеет значение. Поэтому стоит пробовать не только разные текстуры, но и разных производителей этих текстур; выбирать те формы, которые приносят наибольший комфорт и увлажнение после использования.
Самый лучший для ребенка эмолент — не всегда самый дорогой, а тот, который ему подходит и которым можно пользоваться регулярно и длительное время.
Какую лекарственную форму/текстуру эмолента предпочесть?
По силе увлажнения эмоленты делят на легкие и плотные текстуры.
Легкие текстуры имеют лосьон, молочко, эмульсия, аэрозоль, сухое масло, крем-гель:
- интенсивность увлажнения невысокая, поэтому используют при небольшой сухости кожи;
- быстро и легко впитываются, с меньшей вероятностью оставят следы на одежде и на постельном белье;
- хороши для использования летом, когда жарко и ребенок потеет;
- подходят в том числе для нанесения на волосистую часть головы;
- некоторые эмульсии, лосьоны, аэрозоли могут наноситься на мокнутия (подсушивающие средства, обладающие за счет дополнительных компонентов противовоспалительными свойствами).
Плотные текстуры имеют крем, бальзам:
- крем представляет собой наиболее универсальный вариант: умеренная степень увлажнения, может использоваться в любой сезон в течение года;
- бальзам самый плотный из всех форм, поэтому дает наиболее длительное и интенсивное увлажнение, рекомендован при выраженной сухости кожи, особенно при хроническом воспалении с выраженной лихенификацией; предпочтителен в зимний период, когда холодный и сухой воздух еще более увеличивает потерю кожей воды;
- не используют при мокнутии.
В некоторых случаях оправдано применение разных текстур эмолента у одного ребенка: легкую текстуру днем, а более плотную на ночь; на лицо и в складки — более легкие текстуры. Форма эмолента может меняться в зависимости от сезона (усиление сухости кожи и ослабление защиты от внешних воздействий в холодное время года) и в случае смены климатических поясов во время путешествий (улучшение течения дерматита в условиях высокой влажности и повышенной УФ-нагрузки).
Как применять?
Лекарственный противовоспалительный препарат и эмолент при лечении атопического дерматита могут применяться одновременно. В этом случае их наносят поочередно с 15–30-минутным интервалом. Нельзя смешивать средства в ладони — это снижает их эффективность.
Нет принципиальных рекомендаций, что наносить первым — эмолент или лекарственное средство. Может иметь значение лекарственная форма используемых лечебных и уходовых средств: обычно сначала наносят более легкие текстуры, затем более плотные. Если же и эмолент, и лечебное средство одинаковой плотности, решение принимают индивидуально. Однако важно понимать, что нанесение эмолента поверх лекарственного средства при недостаточном временном интервале между ними может способствовать размазыванию лексредства за пределы очага воспаления на здоровую кожу. В некоторых случаях, например, для мази с такролимусом, в инструкции к препарату указано, что эмолент может наноситься поверх лекарственного средства не ранее чем через 2 часа.
В связи с необходимостью регулярного и длительного применения эмолентов следует следить за тем, чтобы процесс нанесения средств на кожу был максимально комфортным для ребенка: делать это в игровой форме и с позитивным настроением, наносить по ходу роста волос, выбирать максимально приятную по ощущениям текстуру, при возникновении любого дискомфорта (жжение, пощипывание, зуд, фолликулит) заменить другим. У одного ребенка могут использоваться эмоленты разной плотности и разных производителей.