На 3-м Международном конгрессе «Инновационная кардиология» с докладом на тему «От визуальной оценки к количественной диагностике: мультипараметрическая стресс-эхокардиография с физической нагрузкой при ИБС» выступила врач ультразвуковой диагностики отделения функциональной диагностики кардиологического отдела РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Светлана Тарасевич.
Неизбежная смена парадигмы
Светлана Тарасевич— Мы находимся на этапе смены парадигмы, когда классическая визуальная оценка нарушений локальной сократимости (НЛС) перестала быть исчерпывающим инструментом. Я представлю обоснование перехода к количественной мультипараметрической модели, которая позволяет объективизировать ишемический ответ и повысить точность диагностики функционально значимого поражения коронарных артерий, — акцентировала внимание спикер.
Ишемия при хронических коронарных синдромах имеет сложный и неоднородный патогенез. Она может быть обусловлена сочетанием как эпикардиальных и микроваскулярных, так и структурных и функциональных механизмов. Поэтому оценка анатомического стеноза либо локальной сократимости не отражает всего спектра ишемических нарушений.
Если обратиться к доказательной базе, исторически стандартная чувствительность эхокардиографии, где преимущество принадлежало оценке нарушения локальной сократимости, была очень высокой (около 80 %). Однако в современных селективных когортах специфичность остается высокой, а чувствительность снизилась практически до 40–50 %.
Более того, в исследовании Stress-Echo-2030 чувствительность критерия нарушения регионарной сократимости при стенозе более 50 % и вовсе достигла 19 %. Причиной тому стало изменение профиля пациента — раннее обращение, полиморбидность, раннее назначение многокомпонентной терапии.
— Также мы знаем, что нарушение локальной сократимости формируется только при достаточном приросте потребности миокарда в кислороде. То есть если нагрузка во время нагрузочной пробы была недостаточной, можем, соответственно, не получить зон гипокинеза. Кроме того, мы знаем, что нарушение регионарной сократимости формируется только если гипоперфузия менее 10 %. В случаях, когда присутствует умеренный атеросклероз либо однососудистое поражение, также зон НЛС можем не визуализировать. А при микрососудистой дисфункции ишемия и вовсе носит диффузный характер — и не формирует типичных зон. Вместе с тем не стоит сбрасывать со счетов тот факт, что метод является оператор-зависимым, довольно субъективным, критично качество акустического окна, — рассказала Светлана Тарасевич.
Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой показана при подозрении на хронический коронарный синдром (ишемическую болезнь сердца) у пациентов, способных выполнять физическую нагрузку, для выявления индуцируемой ишемии миокарда и нарушений локальной сократимости левого желудочка, стратификации риска и оценки прогноза при установленной ИБС, а также для уточнения функциональной значимости известных или пограничных коронарных стенозов, оценки толерантности к нагрузке, гемодинамического ответа и симптомов. Кроме того, метод применяется для оценки нагрузочно-индуцированных изменений при клапанной патологии, дифференциальной диагностики одышки неясного генеза и оценки легочной гемодинамики при легочной гипертензии.
К абсолютным противопоказаниям относятся острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, симптомный тяжелый аортальный стеноз или выраженная обструкция выносящего тракта левого желудочка (ЛЖ), неконтролируемые аритмии с гемодинамической нестабильностью, тяжелая артериальная гипертензия (≥200/110 мм рт. ст.), острый миокардит/перикардит, расслаивающая аневризма аорты, острая тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия, невозможность безопасного выполнения физической нагрузки.
Относительные противопоказания требуют индивидуальной оценки. В их числе лихорадка, острое инфекционное заболевание, выраженная анемия, электролитные нарушения, тяжелые ортопедические, неврологические или респираторные ограничения, недостаточный эхокардиографический доступ.
Специфика и выбор метода
— При сравнении методов мы должны ответить на конкретный клинический вопрос, — продолжила Светлана Тарасевич. — Для чего применяется, что оценивает метод: анатомию стеноза либо функциональную ишемию? Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) позволяет установить, есть ли коронарный атеросклероз либо обструктивная бляшка. Это анатомический метод. Стресс-эхокардиография помогает верифицировать, вызывает ли поражение функционально значимую ишемию при нагрузке. Соответственно, это функциональный метод. Инвазивная коронароангиография (КАГ) — анатомический метод, который уточняет степень стенозирования и при необходимости дополняется фракционным резервом кровотока для оценки гемодинамической значимости поражения.
Стресс-эхокардиография предоставляет возможность интерпретировать точнее (сопоставлять стресс-ответ с симптомами, ЭКГ, КТА/КАГ и клинической вероятностью) и видеть больше (не только НЛС, но и деформацию, резерв, коронарный кровоток и гемодинамический ответ). Ее завершение должно быть не описанием изображения, а клиническим заключением: есть ли функционально значимая ишемия и что делать дальше. Это позволяет потом увереннее решать — выделять пациентов для наблюдения, терапии, дообследования или реваскуляризации.
Для выбора оптимального метода диагностики необходимо провести первичную оценку вероятности стеноза. Для этого анализируются симптомы, возраст и пол пациента, факторы риска, исходная электрокардиограмма и способность пациента выполнить физическую нагрузку.
При выборе метода логика проста. Если предтестовая вероятность составляет менее 5 %, дополнительной диагностики не требуется. Если же предтестовая вероятность — от 5 % до 15 %, назначается либо КТА, либо нагрузочный тест. В случае, если предтестовая вероятность умеренная либо высокая (от 15 % до 85 %), назначается нагрузочная проба.
При очень высокой вероятности (более 85 %) назначается коронароангиография.
В чем же преимущество стресс-эхокардиографии? Это функциональный тест, который связывает воедино три компонента — симптомы, физическую нагрузку и ишемический ответ. Немаловажными являются и другие преимущества — доступность, низкая стоимость, быстрота выполнения, отсутствие ионизирующего излучения и возможность повторного исследования.
— При этом диагностическая, прогностическая ценность метода сопоставима с другими методами функциональной визуализации. Однако, конечно же, есть ограничения, о которых мы честно должны говорить. Результат зависит от качества акустического окна, опыта врача, выполняющего исследование, а при отсутствии нарушенной сократимости возможны затруднения при формулировании заключения, — уточнила Светлана Тарасевич.
На смену изолированной оценки регионарной сократимости приходит расширенный протокол, который увеличивает функциональные резервы исследования.
При эпикардиальной ишемии стандартом является классическая оценка нарушений локальной сократимости, а также оценка В-линий, диастолического, сократительного, коронарного и хронотропного резервов. То есть расширенный протокол снижает зависимость результата от одного маркера и интерпретируется как единый функциональный профиль.
Метод развивается. Уже обозначены перспективные направления помимо расширенного протокола. И это выход за рамки ишемической болезни сердца. Будет осуществляться еще и оценка легочной гипертензии, протезов, врожденных пороков сердца.
Будет применен искусственный интеллект (для автоматизации качества, трекинга, количественного анализа и отчета). К тому же будущее именно за экологичной визуализацией (с низкой стоимостью, отсутствием ионизирующего излучения, повторяемостью исследования).
Подготовка пациента к исследованию
Основные задачи подготовки к стресс-эхокардиографии — это прежде всего безопасность пациента, воспроизводимость протокола исследования и корректная интерпретация результата. Преаналитическая оценка включает: уточнение анамнеза, клинической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний, текущей медикаментозной терапии, оценку показаний и противопоказаний к тесту. Обязательным условием является получение письменного информированного согласия пациента. До начала нагрузки регистрируют исходные показатели АД, ЧСС, ЭКГ и эхокардиографические параметры в покое.
Отдельное внимание уделяют медикаментозной подготовке. Вопрос о временной отмене β-адреноблокаторов и антиангинальных препаратов, включая нитраты, решают индивидуально, с учетом клинического состояния пациента и диагностической цели исследования. Легкий прием пищи возможен заблаговременно до теста. Непосредственно перед нагрузкой от еды следует воздержаться в соответствии с установленным протоколом.
ЭКГ-электроды располагаются стандартно, при необходимости допускается их небольшое смещение вверх или вниз для сохранения оптимального акустического окна.
Светлана Тарасевич:
В нашей практике был интересный случай проведения стресс-эхокардиографии у пациента с декстрокардией. Протокол исследования оставался прежним, однако потребовалось зеркальное расположение грудных электродов ЭКГ и изменение привычных эхокардиографических позиций.
Для нас это был необычный опыт: все привычные пространственные ориентиры оказались зеркальными, и пришлось буквально перестроить свое восприятие изображения. При этом последовательность исследования и принципы оценки полученных данных оставались неизменными.
Современный протокол стресс-эхокардиографии включает оценку пяти основных параметров.
Первый из них — традиционная визуальная оценка сократимости миокарда левого желудочка, позволяющая выявить нарушения локальной сократимости, возникающие при физической нагрузке и свидетельствующие о возможной ишемии миокарда. Именно с этого метода начиналось развитие стресс-эхокардиографии. И сегодня, несмотря на появление новых диагностических технологий, визуальная оценка сократимости миокарда сохраняет важнейшее значение в диагностике ИБС.
— Второй параметр — В-линии, или легочный застой, диастолический резерв. Увеличение количества В-линий на две и более на высоте нагрузки — признак интерстициального отека, который отражает рост давления, наполнения левого желудочка. Клинически это означает, что даже если нет регионарных нарушений, диастолический резерв может быть уже исчерпан. И это ранний маркер ишемии и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса, — пояснила Светлана Тарасевич.
Еще один важный параметр — сократительный резерв. Его оценка дает возможность определить, способен ли миокард увеличить силу сокращения в ответ на нагрузку. Также он является маркером скрытой дисфункции. Коронарный резерв характеризует способность коронарного кровотока увеличиваться на нагрузке. Если он снижен, это указывает на микрососудистую дисфункцию даже при отсутствии обструктивных стенозов. В свою очередь хронотропный резерв демонстрирует, адекватно ли пациент увеличивает частоту сердечных сокращений в ответ на нагрузку. Снижение данного резерва может свидетельствовать о повышенном риске неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, нарушений сердечного ритма и наличии скрытой ишемии миокарда.
Клинический смысл всего протокола заключается в переходе от оценки отдельных показателей к формированию комплексного функционального профиля сердца.
— На базе нашего центра было проведено исследование. Группе пациентов из 100 человек была проведена стресс-эхокардиография, а затем КТА или КАГ. По результатам инвазивных методик основная группа была разделена на 2 подгруппы: со стенозом более 70 % и менее 70 %. В покое стресс-эхокардиография не выявила статистически значимых различий. При нагрузке у пациентов, у которых были подтверждены коронарные, гемодинамически значимые стенозы, прирост показателей оказался намного меньше. Мы проанализировали отдельные маркеры, определили их пороги, чувствительность и специфичность. Получили высокую специфичность, но умеренную чувствительность. О чем это говорит? Каждый отдельно взятый параметр не работает сам по себе. Таким образом, при интерпретации результатов стресс-эхокардиографии необходимо учитывать всю совокупность полученных показателей, оценивать их взаимосвязь и клиническую значимость, — сделала вывод Светлана Тарасевич. — Далее мы попробовали объединить все эти параметры в одну модель, которая продемонстрировала хорошие результаты. При одновременном включении в модель скорости движения латерального края фиброзного кольца (MAPSE), тканевых допплеровских показателей, оценки деформации миокарда ЛЖ, коронарного и сократительного резервов повышаются чувствительность, специфичность и общая диагностическая точность метода.
Для практического применения в центре разработан электронный калькулятор. Работать с ним достаточно просто: необходимо перейти по ссылке, открыть калькулятор, заполнить 8 полей и получить результат.
Если рассчитанная вероятность превышает установленное пороговое значение, экран подсвечивается красным цветом. Это сигнал о высокой вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий — более 70 %. Если вероятность низкая, экран подсвечивается зеленым цветом. При этом калькулятор также отображает рассчитанную вероятность наличия значимого коронарного стеноза в процентах.
Клинические случаи подтверждают пользу спекл-трекинг эхокардиографии и мультипараметрического подхода. Так, в центр обратилась пациентка (63 года) с жалобами на боли в грудной клетке и периодическую одышку. Диагноз ИБС ранее установлен не был, однако имелось подозрение на его наличие.
— Мы провели стресс-эхокардиографию по расширенному протоколу. Выраженных нарушений локальной сократимости при нагрузке не выявили. Отмечался хороший прирост показателей деформации миокарда и других функциональных параметров. Вместе с тем коронарный и сократительный резервы были снижены. По результатам нашего онлайн-калькулятора вероятность гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий составила всего 7 %. При последующей КТ-коронарографии выявлены стенозы коронарных артерий менее 50 %, что согласуется с низкой рассчитанной вероятностью значимого коронарного поражения, — рассказала Светлана Тарасевич.
Еще один интересный случай из практики. Пациент (43 года) обследован в текущем году. На момент осмотра жалоб не предъявлял, во время нагрузочной пробы также не отмечалось каких-либо клинических симптомов. Однако обращал на себя внимание анамнез. В 2021 году мужчина наблюдался по поводу коронавирусной инфекции, осложнившейся пневмонией. После перенесенного заболевания его длительное время беспокоила настолько выраженная одышка, что он с трудом мог пройти даже несколько шагов. Симптом достаточно неспецифический, особенно после коронавирусной пневмонии. Кроме того, пациент отмечал периодические покалывания в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой. Из сопутствующих заболеваний — артериальная гипертензия, сахарный диабет и псориаз.
На момент текущей госпитализации лабораторные кардиоспецифические показатели были без отклонений. При ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий выявлен стеноз внутренней сонной артерии 30–40 %. Во время стресс-эхокардиографии нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Однако в восстановительном периоде на ЭКГ зарегистрирована стойкая депрессия сегмента ST на 1,0–1,5 мм.
Здесь особую роль сыграл спекл-трекинг. Анализ деформации миокарда позволил выявить нарушения региональной сократительной функции в конце нагрузочного периода и на этапе восстановления, которые не определялись при стандартной визуальной оценке. Полученные данные, а также высокая вероятность обструктивного поражения коронарных артерий по результатам калькулятора стали основанием для направления пациента на дальнейшее обследование.
В итоге у 43-летнего мужчины, у которого первоначально было сложно предположить столь серьезное коронарное поражение, возникла необходимость в проведении стентирования коронарных артерий. Этот случай наглядно демонстрирует клиническую значимость расширенного протокола стресс-эхокардиографии, особенно когда стандартная визуальная оценка не выявляет убедительных признаков ишемии.
Светлана Тарасевич:
Расширенный протокол делает исследование не сложнее, а клинически точнее. Внедрение количественной мультипараметрической стресс-эхокардиографии в клиническую практику позволяет дополнить традиционную визуальную оценку объективными количественными показателями, повысить точность стратификации риска и обеспечить более обоснованный выбор тактики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца.