Поражение слизистой оболочки полости рта у детей — распространенная проблема, с которой часто сталкивается каждый детский стоматолог. Про тенденции и личный опыт, особенности диагностики и лечения стоматита и родственных поражений рассказывает доцент кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии с курсом детской стоматологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Жанна Бурак.
Жанна Михайловна, с какими поражениями слизистой оболочки полости рта приходится сталкиваться чаще всего?
Жанна БуракСогласно действующему клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (детское население) со стоматитом и родственными поражениями», стоматит определяется как воспаление слизистой оболочки ротовой полости (СОРП), протекающее без повреждения целостности или с повреждением целостности эпителия в различных отделах рта с уточненной и неуточненной этиологией. Если мы будем учитывать все эпизоды воспаления СОРП за жизнь человека, то распространенность данной нозологии будет достигать 100 %.
Кандидоз ротовой полости встречается у 5 % новорожденных, 10 % детей грудного возраста. Вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типа инфицировано около 70 % населения. Острый герпетический стоматит — причина 85 % всех посещений детей с изменениями СОРП в амбулаторной практике.
Заболевания СОРП очень разнообразны по этиопатогенезу и клиническим проявлениям. Среди наиболее актуальных для детского населения я бы выделила герпетический гингивостоматит, рецидивирующие (малые) афты (афтозный стоматит), герпетиформный стоматит (герпетиформная сыпь), афту Беднара, травматическое изъязвление и острый псевдомембранозный кандидозный стоматит. Стоит отметить, многие детские вирусные, бактериальные, соматические заболевания имеют проявления в ротовой полости.
Каковы особенности стоматита и родственных поражений у детей? На что посоветуете обращать внимание?
СОРП имеет возрастные морфофункциональные особенности, которые во многом определяют течение стоматитов и родственных поражений у детей и подростков. В период новорожденности (от рождения до 10 дней) наблюдается низкая дифференцировка эпителия и соединительной ткани СОРП, эпителиальный покров представлен всего двумя слоями клеток, ранимость слизистой высокая при высоких же репаративных свойствах, иммуногенность низкая. Очень мало зрелых иммунокомпетентных клеток, иммунитет в основном определяется антителами, полученными от матери через плаценту.
В грудном возрасте (от 10 дней до 1 года) отмечается увеличение слоев эпителия СОРП, появление признаков ее дифференцировки. Начинают утрачиваться иммунные свойства ткани, приобретенные в антенатальном периоде (так называемый материнский иммунитет). Это приводит к повышению восприимчивости ребенка к возникновению инфекционных поражений СОРП.
В период раннего детства (от 1 года до 3 лет) продолжаются процессы дифференцировки СОРП и созревания системы иммунитета на фоне повышенной проницаемости эпителия. Это обусловливает высокую подверженность СОРП воздействию инфекционного, особенно вирусного фактора. Сохраняются высокая проницаемость и ранимость СОРП — а это предпосылки к острому и разлитому течению патологических процессов.
Первичная герпетическая инфекция в челюстно-лицевой области с манифестацией на СОРП чаще всего определяется именно в возрасте от 1 до 3 лет (70 % всех пациентов — с клиническим диагнозом «острый герпетический гингивостоматит»).
В возрасте от 4 до 12 лет продолжается созревание и дифференцировка СОРП, снижается проницаемость эпителия, в соединительнотканной основе появляются лимфогистиоцитарные элементы, значительно увеличивается удельный вес зрелых иммунокомпетентных клеток. Это приводит к повышению защитных свойств СОРП: уменьшается ее склонность к диффузным реакциям, патологические процессы реже протекают в острой форме.
В то же время увеличивается количество заболеваний, в развитии которых имеется аллергический компонент. После 12 лет изменение строения СОРП обусловлено воздействием нейроиммуногуморальной регуляции с превалирующей долей гормонального фактора. СОРП дифференцирована, без признаков дистрофии, обладает высоким уровнем реактивности и жизнеспособности.
При постановке диагноза мы проводим сбор жалоб и анамнеза, а также внешний осмотр и осмотр ротовой полости с оценкой состояния зубов, тканей периодонта и СОРП, индексную оценку стоматологического здоровья. По показаниям назначаются ОАК, качественный, количественный состав микрофлоры и консультация врача-специалиста (педиатра, инфекциониста, аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, стоматолога-ортодонта, психотерапевта).
Персонализированный план лечения составляется детским стоматологом совместно с другими врачами. Обязательно должен учитываться стоматологический статус (наличие факторов риска, очагов одонтогенной инфекции, нарушение биоценоза ротовой полости, наличие других стоматологических заболеваний) и общее здоровье (хронические соматические заболевания, иммунодефицитные состояния, нерациональная антибиотикотерапия, резистентность к противогрибковым препаратам и т. д.).
Рецидивирующие (малые) афты (афтозный стоматит) полости рта развиваются у детей, страдающих заболеваниями ЖКТ и имеющих выраженную сенсибилизацию к микробным аллергенам на фоне нарушения клеточного иммунитета. Рецидивы наблюдаются в весенне-осенний период. Заболевание циклично. Протекает в двух формах — фиброзной и рубцующейся.
В продромальном периоде отмечаются чувство жжения, болезненность, парестезия слизистой оболочки в месте возникновения афты. Афты болезненны, локализуются на слизистой оболочке щек, вестибулярной поверхности губ, боковых поверхностях и кончике языка, в области переходных складок. Их заживление происходит в течение 10–14 дней.
В числе обязательных лечебных мероприятий у пациентов с афтозным стоматитом обучение и контроль эффективности гигиены ротовой полости, профессиональное удаление зубных отложений и устранение местных неблагоприятных факторов, способствующих развитию рецидивирующих афт (удаление и замена некачественных пломб, отказ от вредных оральных привычек), а также местное применение лекарственных средств для симптоматического лечения. По медицинским показаниям может назначаться лазеротерапия.
Какова специфика других частых родственных поражений?
Герпетический гингивостоматит представляет собой проявление герпетической инфекции в ротовой полости. Выделяют острое и хроническое течение, а также легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Тяжесть острого герпетического гингивостоматита оценивается на основании совокупности симптомов общего (степень интоксикации) и местного (выраженность поражений СОРП) характера.
При легкой форме общее состояние удовлетворительное, температура тела 37–37,5 °С, наблюдаются регионарный лимфаденит, локализованный катаральный гингивит, единичные элементы поражения на СОРП. При среднетяжелой форме общее состояние нарушено, температура тела 38–39 °С, отмечаются регионарный лимфаденит, генерализованный катаральный гингивит, элементы поражения в количестве 10–25 на СОРП, красной кайме губ, коже. При тяжелой форме общее состояние нарушено значительно, температура тела 39–40 °С, отмечаются регионарный лимфаденит, генерализованный катаральный гингивит, может быть до 100 элементов поражения.
В план лечения должны быть включены обеспечение гигиенического ухода за ротовой полостью (при невозможности чистки зубов — полоскание или протирание), местное лечение при легкой форме, местное и общее лечение (противовирусные препараты внутрь) при среднетяжелой и тяжелой форме. При выраженности клинических проявлений и малом возрасте ребенка требуется лечение у врача-инфекциониста, возможно, в условиях стационара.
К сожалению, у каждого 7–8-го ребенка, перенесшего острую форму герпетического гингивостоматита, наступают рецидивы заболевания с переходом в последующем в хроническую рецидивирующую форму.
Хроническое течение имеет несколько форм. Легкая характеризуется сравнительно редкими (1–2 раза в 3 года) рецидивами. Наблюдаются 1–2 элемента поражения, как правило, локализующиеся у каждого больного в излюбленных местах: слизистая оболочка языка, губ, щек. При среднетяжелой форме рецидивы случаются обычно 1–2 раза в год. Симптомы общего характера более выражены у детей младшего возраста. Тяжелая форма заболевания характеризуется частыми, 4 и более раз в год, рецидивами. Кроме того, известна перманентная (непрерывно рецидивирующая) форма заболевания: эпителизировавшиеся или находящиеся в стадии эпителизации элементы поражения сменяются новыми очагами.
Лечение при хроническом течении заболевания в стадии рецидива совпадает с лечением при остром течении легкой, средней и тяжелой форм соответственно. Его рекомендуется начинать при появлении предвестников (жжении, зуде и пр. в месте будущего элемента поражения).
Медицинское наблюдение целесообразно проводить при легкой форме 1 раз в год, при тяжелой — 3–4 раза в год.
В межрецидивный период выполняются санация ротовой полости и лазеротерапия, внимание акцентируется на отказе от вредных оральных привычек.
Герпетиформный стоматит (герпетиформная сыпь) имеет вирусную природу и по своим проявлениям похож на герпетический гингивостоматит.
Афта Беднара развивается в результате механической травмы слизистой оболочки твердого неба длинной соской из грубой или некачественной резины и (или) воздействия вируса простого герпеса 1-го типа. Бывает у недоношенных, страдающих врожденными заболеваниями, ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании. Форма афты округлая или овальная, границы четкие, окружающая слизистая оболочка гиперемирована, располагается на границе твердого и мягкого неба.
Терапевтические лечебные мероприятия у пациентов с афтой Беднара включают рекомендации по рациональному вскармливанию ребенка, устранение травмирующего фактора (замена соски-пустышки, кормление из ложечки), гигиенический уход за ротовой полостью (протирание) и применение лекарственных средств местного действия согласно клиническому протоколу. При установлении этиологического значения вируса герпеса возможно назначение противовирусных препаратов внутрь. Медицинское наблюдение проводится до полного выздоровления.
Как наиболее распространенные вы отметили также травматическое изъязвление и острый псевдомембранозный кандидозный стоматит. Что характерно для этих заболеваний?
Травматическое изъязвление возникает в результате прямого воздействия на СОРП внешних и внутренних раздражающих факторов (механических, термических, электрических, радиационных, химических). Проявляется в виде болезненных эрозий, язв. Терапевтические лечебные мероприятия включают устранение причины травмы, травмирующего агента или ослабление его действия. Необходимы также гигиенический уход за ротовой полостью и щадящая диета.
При травматическом изъязвлении, вызванном химическим веществом, рекомендованы многократное промывание или полоскание ротовой полости теплой водой (исключение составляет контакт с серной кислотой), обработка слабым раствором нейтрализующего вещества или антидотом; местное применение лекарственных средств с обезболивающим, антисептическим и кератопластическим действием. Дополнительно по медицинским показаниям могут выполняться лазеротерапия, полоскания отварами трав, проведение медицинской профилактики столбняка при загрязнении раны, а также коррекция гипосаливации при травматическом изъязвлении, вызванном лучевым поражением.
Возбудителем острого псевдомембранозного кандидоза являются грибы рода Candida. Основной клинический симптом — налет на СОРП в виде творожистых крупинок белого или желтого цвета. При легкой форме заболевание обычно начинается бессимптомно. Позднее малыши становятся беспокойными, вяло сосут грудь, плохо спят.
Дети более старшего возраста жалуются на неприятный вкус во рту, чувство жжения, боль во время приема раздражающей пищи. Налет белый, имеет точечный или точечно-островковый вид, напоминает свернувшееся молоко, располагается на ограниченных участках СОРП, обычно на языке или щеках. Так как грибы вначале размножаются на поверхности слизистой, такой налет легко снимается, обнажается гиперемированная слизистая без нарушения целостности. Длительность болезни — не более 7 дней, рецидивы редки.
Для среднетяжелой формы характерно наличие налета на гиперемированной СОРП различных топографических зон. Он может покрывать значительные участки слизистой щек, языка, твердого неба, губ. Грибы проникают в поверхностные, а затем и в глубокие слои эпителия. Это приводит к затрудненному снятию налета, обнажается эрозированная, порой кровоточащая поверхность. Может наблюдаться увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Длительность болезни — 10–15 дней, наблюдаются рецидивы.
Тяжелая форма характеризуется плотным пленчатым налетом грязно-серого цвета, который диффузно покрывает СОРП: язык, щеки, мягкое небо, губы, миндалины, заднюю стенку глотки. Отмечается ангулярный хейлит. При попытке удаления удается снять лишь небольшое количество налета с сохранением части пленки беловатого цвета, прочно спаянной с СОРП.
Подлежащие ткани инфильтрированы, наблюдается регионарный лимфаденит. Ребенок отказывается от приема пищи, повышается температура тела, появляется сухость СОРП, слюна вязкая. Возможно сочетание с поражением ногтей, кожи и внутренних органов, а также гематогенная диссеминация кандидамикоза. Течение длительное, рецидивы частые.
Лечение кандидоза ротовой полости у детей комплексное — этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Необходим индивидуальный подход, так как чаще всего заболевание развивается на фоне дисбиотических нарушений ротовой полости и снижения иммунологической защиты организма. Лечение среднетяжелой и тяжелой форм требует вмешательства педиатра и инфекциониста.