Большинство системных заболеваний, в том числе бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, проявляются в ротовой полости еще на ранних стадиях. Стоматолог может стать специалистом-диспетчером, который, обнаружив проблему, направит пациента к профильным врачам. А учитывая высокую контагиозность COVID-19, бдительность в защите себя и своих пациентов от распространения коронавирусной инфекции в условиях стоматологической клиники очевидна.
Особенности клинической картины
Основными проявлениями COVID-19 являются потеря обоняния и вкуса, жар, слабость, головная боль, а также боль в мышцах, горле и сухой кашель. Следует отметить, что большинство тканей ротовой полости содержат клетки-мишени для этого патогена. Вместе с тем провести четкую параллель между проявлениями стоматологических заболеваний и тяжестью коронавирусной инфекции не представляется возможным, так как пока недостаточно статистических данных и клинических наблюдений.
Высокую экспрессию к ангиотензинпревращающему ферменту 2 (ACE2) имеют не только эпителиальные клетки языка, но и слюнные железы. Исследования показали, что последние могут быть потенциальной мишенью для COVID-19. Слюна у людей с бессимптомным течением является источником инфицирования и распространения коронавирусной инфекции. Наличие вируса SARS-CoV-2 обнаружено в слюне у всех исследуемых с COVID-19. У 46,3 % отмечалась сухость во рту. Кроме того, возникновение лимфаденита без видимых причин также может быть симптомом заболевания.
Сегодня известно, что коронавирус может вызвать ряд воспалительных процессов в ротовой полости. Например, есть сообщения о появлении пузырей на слизистой губ, язв и афт на небе и языке, герпетических поражений во рту, десквамации эпителия десны и языка, а также эритемы неба у пациентов с подтвержденным COVID-19.
Помимо этого у инфицированных могут развиться, как ранее было отмечено, расстройство вкуса, а также кандидоз и другие патологические состояния во рту. Такие симптомы порой наблюдаются в качестве вторичных проявлений инфекции или как побочные эффекты от приема медикаментов, в частности антибиотиков. Более того, сами по себе стоматологические заболевания могут служить фактором риска заражения, так как ослабляют защитные функции организма. Поэтому осмотр стоматолога желательно включить в перечень необходимых исследований при СOVID-19.
Учитывая длительную и не всегда обоснованную антибактериальную терапию с применением антибиотиков самых разных групп, осложнение в виде грибковоподобных поражений ротовой полости не является чем-то необычным. Чаще всего оно имеет вполне четкие симптомы в виде белесоватого налета на языке, но может проявляться и выраженным покраснением с высыпаниями. Так что это не какой-то новый и странный признак, а вполне ожидаемое осложнение заболевания.
Список симптомов коронавирусной инфекции пополнилсяеще одним пунктом — сыпью на слизистой рта в сочетаниис высыпаниями на коже.
Какие риски следует учитывать
До 99% риск заражения стоматологов при лечении пациентов с COVID-19.
В настоящее время в научных сообщениях отмечают связь между высокой бактериальной нагрузкой во рту и осложнениями, связанными с COVID-19, и рекомендуют нормализовать гигиену рта во время инфекции, чтобы снизить бактериальную нагрузку в полости и риск бактериальной суперинфекции. Кроме того, необходимо рассматривать плохую гигиену рта как вероятность осложнений COVID-19, особенно у пациентов, предрасположенных к изменению биоценоза зубного налета из-за диабета, артериальной гипертензии или сердечно-сосудистых заболеваний.
Более того, люди со стоматологическими проблемами относятся к группе риска в плане заражения коронавирусом.
Среди заболеваний, которые повышают риск инфицирования, следует выделить стоматит, гингивит и периодонтит.
Что касается кариеса, то сам по себе он не является воротами для инфекции, но иммунитет в любом случае будет отвлекаться на такие проблемы. А это в значительной степени ослабляет защитные силы организма.
Санация ротовой полости и регулярная гигиена — обязательные стоматологические мероприятия в условиях пандемии.
COVID-19 способен аэрозолироваться в воздухе и оставаться дисперсией во время и после стоматологических процедур с использованием высокоскоростного наконечника или ультразвука в течение от 30 минут до 3 часов. Вместе с тем ряд манипуляций сопровождается распылением частиц, что создает риск распространения инфекции воздушно-капельным путем. Поэтому необходимы постоянное проветривание помещения и обработка плоских поверхностей антисептиком.
При оказании помощи стоматологи в течение длительного времени работают в непосредственной близости от лица пациента, подвергаются контакту со слюной, кровью и другими биологическими жидкостями, а также совершают манипуляции с острыми инструментами.
В настоящее время оказание стоматологической помощи регламентируется действующими приказами Минздрава. Основные из них — № 396 от 07.04.2020 «Об изменении приказа Минис-
терства здравоохранения Республики Беларусь от 16.03.2020 № 296», № 509 от 05.05.2020 «О поэтапном возобновлении оказания плановой стоматологической помощи» и № 1192 от 10.11.2020 «Об утверждении Правил работы амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения в период подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями, в том числе COVID-19» (пункты 40–43).
Рекомендуется ограничить оказание плановой стоматологической помощи, отдав приоритет неотложной. Исключить проведение профилактических осмотров, диспансеризации, физиотерапевтических процедур, рентген-исследований не по экстренным показаниям, а также стоматологического лечения с использованием общего обезболивания.
По возможности следует обеспечить разделение потоков и маршрутизацию пациентов. Все медработники должны соблюдать санитарно-противоэпидемические мероприятия, включая строгие меры личной защиты и термометрии. Медперсонал должен использовать СИЗ, в том числе защитные очки или щитки для лица, респираторы. Предпочтение рекомендуется отдавать экстраоральной стоматологической рентгенографии, в том числе панорамной рентгенографии, и конусно-лучевой компьютерной томографии, работать с ассистентом в 4 руки.
Необходимо ограничить процедуры, генерирующие аэрозоль при использовании высокоскоростных наконечников, спреев, ультразвуковых инструментов, аппаратов воздушно-абразивной гигиены и пескоструйной обработки. Рекомендуется отключить в наконечнике воздух при препарировании, оставлять только воду в соотношении 1:1. Чтобы минимизировать возникновение аэрозолей и разбрызгивание при препарировании, использовать слюноотсос, пылесос и прерываться на полоскание антисептиком для снижения количества микроорганизмов во рту. Применять в работе коффердам для изоляции зубов и ротовой полости.
Следует помнить: поскольку аэрозоли являются основным путем передачи SARS-CoV-2, рекомендуется даже для обычных стоматологических процедур использовать хирургические маски или респираторы на основе твердых частиц с клапаном выдоха, которые могут работать от 3 до 4 часов. Но они должны быть только в сухом виде. Во влажном респираторе не работает электростатическая мембрана, и он не удерживает вирусы.
Масштабные исследования в области COVID-19 продолжаются. Новые знания, результаты исследований и выводы, которые мы получаем по клиническим аспектам и новым подходам в диагностике и лечении коронавирусной инфекции, помогают совершенствовать стоматологическую помощь в республике и смотреть в будущее с оптимизмом.