Одним из трех основных этапов лечения глаукомы, наряду с лазерным и хирургическим, является медикаментозная терапия. Ее стартом можно считать 1875 год, когда появился первый препарат для лечения глаукомы — пилокарпин, и более 100 лет для него не было никаких альтернатив. Зато современная офтальмология располагает широким спектром различных лекарственных средств, включая те, что предлагают новейшие гайдлайны.
Но теперь перед врачом-офтальмологом стоит множество других вопросов. На чем должен основываться выбор препарата для старта терапии глаукомы? Какие особенности применения нужно учитывать? Чем руководствоваться при назначении препаратов для лечения глаукомы при наличии у пациента коморбидной патологии? Можно ли комбинировать глазные капли с разным механизмом действия и как переходить с одного препарата на другой?
Об этом и многом другом рассказала врач-офтальмолог-глаукоматолог высшей категории 3-й ГКБ им. Е. В. Клумова Оксана Дись.
Вижу цель — не вижу препятствий
Оксана ДисьЛюбое лечение преследует те или иные цели. При лечении глаукомы важно сохранить зрение пациенту и, соответственно, приемлемое качество жизни; снизить внутриглазное давление (ВГД), используя минимальное число препаратов для достижения терапевтического ответа.
Назначенное лечение эффективно, если:
🔹 происходит нормализация офтальмотонуса — необходимо стремиться достигнуть уровня целевого ВГД;
🔹 по данным периметрии наблюдается стабилизация зрительных функций;
🔹 данные оптической когерентной томографии зрительного нерва и сетчатки указывают на отсутствие прогрессирования глаукомной оптиконейропатии.
Оксана Дись:
Целевое ВГД — это основной маркер заболевания, на который мы можем повлиять лекарственными препаратами. Есть мнение, что чем тяжелее стадия, тем ниже должны быть показатели офтальмотонуса. Например, при далеко зашедшей стадии глаукомы — 16 мм рт. ст. и ниже. В реальности добиться такого результата зачастую очень непросто. Тем не менее нужно прилагать все усилия и бороться за каждый миллиметр ртутного столба.
Снижение ВГД на 1 мм рт. ст. уменьшает риск прогрессирования глаукомной оптиконейропатии на 10 %.
Все имеет значение
Что важно учесть при выборе оптимальной медикаментозной терапии?
Прежде всего механизм действия препаратов. Они делятся на две группы.
1. Препараты, которые улучшают отток внутриглазной жидкости. Это большая группа препаратов, которая включает простагландины и их аналоги в различных вариантах: латанопрост, травопрост, тафлупрост. Также в эту группу входят холиномиметические средства (известный с 1875 года пилокарпин), альфа- и бета-адреномиметики.
2. Препараты, которые угнетают продукцию внутриглазной жидкости. Они представлены бета-блокаторами и альфа-2-адреномиметиками — препаратами, которые обладают двойственным механизмом снижения ВГД: и улучшают отток жидкости, и угнетают ее продукцию. К этой группе также относятся ингибиторы карбоангидразы.
Оксана Дись:
Поскольку медикаментозная терапия направлена прежде всего на снижение ВГД, необходимо знать, на какой процент от исходного оно снижается при назначении того или иного препарата.
Так, группа препаратов простагландинового ряда обладает максимальным процентом снижения ВГД. По разным оценкам, оно может достигать от 25 % до 35 % от исходного. Чуть менее эффективны бета-блокаторы, альфа-2-адреномиметики, М-холиномиметики — 20–25 %. Группа ингибиторов карбоангидразы обладает наименьшим процентом снижения ВГД — на 15–17 % от исходного, тем не менее назначается часто.
При выборе оптимальной терапии важно также учитывать, в течение какого времени проявляется и сохраняется гипотензивный эффект глазных капель. От этого зависит режим суточного дозирования препарата. Например, действие аналогов простагландинов после инстилляции сохраняется в течение 24 часов; пилокарпина — порядка 6–8 часов; бета-блокаторов — 10–12 часов; препаратов альфа-2-адреномиметиков, ингибиторов карбоангидразы — от 6 до 12 часов. Таким образом, в зависимости от времени действия препаратов может варьироваться кратность их закапывания в сутки — от 2 до 4 раз. Или достаточно однократного применения, как в случае с препаратами простагландинового ряда.
Учитывая, что простагландины и их аналоги обладают максимальной эффективностью при снижении ВГД, имеют больший период действия с возможностью однократной инстилляции в сутки, очевидно, что именно они чаще всего являются препаратами первого выбора.
Простагландины, вперед!
На отечественном фармацевтическом рынке группа простагландинов и их аналогов представлена латанопростом, травопростом и тафлупростом. По ряду исследований гипотензивный эффект тафлупроста и латанопроста сопоставим.
Оксана Дись:
Простагландины и их аналоги — единственная группа препаратов, которые практически не оказывают системного действия. В отличие от других лекарственных средств, применяемых при лечении глаукомы, их возможные побочные эффекты (покраснение конъюнктивы, пигментация кожи вокруг глаз, рост ресниц и т. д.) обусловлены механизмом действия основного вещества. Эти местные реакции, как правило, носят временный характер и постепенно становятся менее выраженными.
То же самое касается и гиперемии, из-за которой пациенты могут отказываться от препаратов простагландинового ряда. Как правило, гиперемия достигает своего пика к концу первой недели приема препарата. Затем она будет снижаться. У тафлупроста местные побочные эффекты наименее выражены в сравнении с другими простагландинами.
Более того, тафлупрост — единственный из аналогов простагландинов, который производится в двух формах: с консервантом и без него. Впрочем, как показывают исследования, на гипотензивный эффект препаратов тафлупроста наличие или отсутствие консерванта в составе не оказывает никакого влияния. Это является преимуществом препарата, поскольку дает возможность использования его у пациентов с синдромом сухого глаза.
Так с чего же начать?
По мнению Оксаны Дись, с какого конкретно препарата начать, решает врач в каждом случае индивидуально.
Оксана Дись:
При назначении лечения важно учитывать возраст пациента, наличие коморбидной патологии, приверженность лечению, эффективность назначаемого препарата, его переносимость, состав (оптимально без консервантов).
Я использую в своей практике разные препараты, отдавая предпочтение тем, которые обладают максимальным гипотензивным эффектом, и все чаще склоняюсь к фиксированным комбинациям препаратов из разных групп с разными механизмами действия. Такой подход позволяет максимально достигать поставленных целей в лечении глаукомы.
К преимуществам фиксированных комбинаций можно отнести:
🔹 меньшую экспозицию консерванта;
🔹 отсутствие эффекта вымывания;
🔹 более низкую стоимость лечения;
🔹 максимально простой режим дозирования;
🔹 компенсацию побочных эффектов;
🔹 сбалансированность компонентов;
🔹 высокую приверженность пациента лечению.