В рамках 3-й международной научно-практической конференции «Инновационные технологии спортивной медицины и реабилитологии» начальник организационно-исследовательского отдела Федерального научно-клинического центра спортивной медицины и реабилитации ФМБА России, кандидат мед. наук Владимир Фещенко сообщил о последних обновлениях в протоколах по оценке сотрясения головного мозга в спорте.
Что изменилось в протоколах?
Владимир Фещенко:
Проблема сотрясения головного мозга не нова и обсуждается как у нас в стране, так и за рубежом, хотя, наверное, за рубежом ей уделяется больше внимания. Возможно, это связано с теми видами спорта, которые там культивируются. На протяжении нескольких десятков лет существует международная группа ученых по изучению сотрясения головного мозга в спорте.
Раз в 4 года эксперты собираются и проводят большую конференцию, после чего выпускают согласительное заявление. Последняя конференция состоялась в октябре 2022 года. Заявление было опубликовано в британском журнале спортивной медицины в июне 2023-го и основано на анализе научного материала, 10 систематических обзоров.
Владимир Фещенко приводит последние рекомендации. В первую очередь напоминает обновленное определение понятия «сотрясение головного мозга, связанное со спортом».
Сотрясение головного мозга, связанное со спортом, — это черепно-мозговая травма, полученная во время занятий спортом и физической культурой, вызванная прямым ударом по голове, шее или туловищу, в результате чего импульс силы удара передается на головной мозг.
Травма инициирует нейротрансмиссию и метаболический каскад с возможным повреждением аксонов, изменением кровотока и воспалением, влияющим на головной мозг. Клинические симптомы и признаки могут проявляться немедленно или развиваться в течение нескольких минут или часов и обычно исчезают в течение нескольких недель, но могут быть и более продолжительными.
Проработан алгоритм оказания медицинской помощи при сотрясении головного мозга. Выделены факторы, при которых необходимо срочно удалить спортсмена с игрового поля или отстранить от участия в соревнованиях либо тренировках: потеря сознания, эпилептический припадок, повышенный тонус мышц, атаксия, нарушение равновесия, дезориентация, нарушение поведения, амнезия.
Владимир Фещенко:
Авторами согласительного заявления были обновлены протоколы CRT6 (предназначен для спортивного персонала, родителей спортсменов или других спортсменов), SCAT6 и Child SCAT6, а также введены новые, более расширенные протоколы для мультимодальной оценки спортсменов после сотрясения головного мозга или для базового (предсезонного) тестирования SCOAT6 и Child SCOAT6. Что нового в них появилось?
Оценка жалоб, кратковременной (запоминание слов) и долговременной памяти, тест на концентрацию внимания (цифры в обратном порядке), тандемная ходьба (с когнитивной нагрузкой) содержатся как в SCAT6, так и в SCOAT6.
Только в SCOAT6 рекомендуется измерение АД (лежа и стоя), более тщательный осмотр области шеи, краткое неврологическое обследование, тест вестибулярной/глазной моторики (VOMS). Опционально авторы предлагают использовать протокол оценки психического здоровья (SMHAT) и компьютерные нейрокогнитивные тесты.
Результаты компьютерных нейрокогнитивных тестов должны интерпретироваться в сочетании с клиническими диагностическими инструментами, не должны использоваться изолированно.
В отношении ближайшего времени после травмы рекомендовано:
- физическая активность через 24–48 часов;
- сокращение времени использования мобильного телефона, компьютера, телевизора в первые 48 часов;
- постепенное увеличение физической активности;
- включение программы аэробных упражнений;
- контроль сна.
По словам эксперта, существуют убедительные доказательства преимуществ физической активности и аэробных упражнений в качестве ранних мер лечения сотрясения головного мозга.
Когда спортсмен полностью восстановился?
В период восстановления необходимо контролировать жалобы, оценивать динамику функционального состояния и обратиться к алгоритму возвращения спортсмена в спорт или учебный процесс. Кроме того, отмечает эксперт, есть обнадеживающие результаты по изучению динамики биомаркеров, использованию новых технологий в оценке восстановления, однако пока это исследовательские данные, которые не применялись в широкой практике.
Возвращение в спорт означает спортивную деятельность без симптомов и клинических проявлений, связанных с текущим сотрясением головного мозга в состоянии покоя и с максимальной физической нагрузкой.
Владимир Фещенко:
Программа возвращения к спортивной деятельности включает 6 этапов (см. таблицу). При этом переход с этапа на этап осуществляется под контролем медицинских работников, особенно на этапах 4–6. На что важно обратить внимание? На 2-м этапе были внедрены аэробные упражнения легкой и умеренной интенсивности.
Каждый этап должен длиться примерно 24 часа.
Цервико-вестибулярная реабилитация показана спортсменам с болями в шее, головными болями, головокружением и/или проблемами равновесия.
Спортсмены с сохраняющимися симптомами (>4 недель) должны пройти полное клиническое обследование.
Владимир Фещенко:
По результатам исследований у спортсменов-любителей не выявлено повышенного риска развития депрессий или суицидов, а также когнитивных нарушений, неврологических расстройств или нейродегенеративных заболеваний. В исследованиях с участием профессиональных спортсменов также не отмечен повышенный риск развития психиатрической патологии, смерти от психиатрической патологии, в т. ч. суицида.
При этом был выявлен повышенный уровень смертности от неврологических заболеваний и деменции, более высокий уровень смертности от бокового амиотрофического склероза.
Кто подвергается особому риску?
Большое внимание, по словам эксперта, уделяется проблеме сотрясения головного мозга у спортсменов с ограниченными возможностями.
Элитные паралимпийские спортсмены подвергаются более высокому риску получения травм по сравнению со спортсменами без инвалидности. Особенно это касается спортсменов с нарушениями зрения.
Были отмечены некоторые трудности при диагностике как на базовом уровне, так и после травмы у спортсменов с интеллектуальными нарушениями, когда сложно дифференцировать, связано нарушение с основным заболеванием или травмой.
Владимир Фещенко:
В группе по изучению сотрясения головного мозга есть подгруппа, которая анализирует проблемы спортсменов с ограниченными возможностями. Так, была определена польза базового тестирования (изменчивый характер инвалидности и возможные атипичные признаки/симптомы сотрясения головного мозга). Отмечено, что требуется длительный период отдыха после сотрясения головного мозга для спортсменов с поражением ЦНС.
Также необходимо адаптировать программу возвращения в спорт в связи с физическими ограничениями спортсмена. Диагностика и лечение сотрясения головного мозга у спортсменов с ограниченными возможностями являются сложной задачей из-за недостаточного количества данных. Необходимы дальнейшие исследования и специальные клинические рекомендации, учитывающие основное заболевание.
Также были затронуты вопросы сотрясения головного мозга у спортсменов до 18 лет.
На конференции было проведено голосование среди участников (около 350 специалистов) насчет перспективных направлений для дальнейших исследований. В первую очередь эксперты выступили за изучение долгосрочных последствий сотрясения головного мозга. Кроме того, важны вопросы профилактики, реабилитации, восстановления, сохраняющихся симптомов и др.
В заключение Владимир Фещенко резюмирует: решение о недопуске спортсмена должно приниматься с учетом полноты всей информации, связанной не только с травмой, но и с самим пациентом, спортом, а также этическими и психосоциальными факторами. Часто необходима комплексная междисциплинарная клиническая оценка.