Подготовка и практическая деятельность врача общей практики и врача, оказывающего специализированную медицинскую помощь пациентам кардиологического профиля на амбулаторном или стационарном этапе лечения, различны. Люди, которые обращаются к ВОП, нередко имеют иную клиническую картину, поскольку ранние проявления любого заболевания менее специфичны.
Актуальность проблемы
Более 10 лет назад J. Allen, советник Министерства здравоохранения Великобритании по первичной помощи, сказал: «Обучающийся предмету “Общая врачебная практика” должен быть там, где пациенты». Для врача любой специальности процесс непрерывного обучения является неотъемлемой составляющей профессии.
Обсуждая вопросы диагностики острого коронарного синдрома (ОКС), мы сосредоточимся на типичных клинических ситуациях, не забывая о том, что ежегодно во всем мире отмечается рост бессимптомных и атипичных форм инфаркта миокарда.
Одной из основных причин появления данной тенденции считается увеличение числа пациентов с коморбидной патологией, присутствие которой изменяет клиническую симптоматику при развитии ОКС. Оказание медицинской помощи при большом количестве сопутствующих заболеваний требует наличия у ВОП навыка выделения приоритетной проблемы. Он формируется по мере роста практического опыта при условии хороших теоретических знаний в области кардиологии и терапии.
Правильная оценка ранних неспецифических проявлений заболевания очень важна для врача первичного этапа оказания медицинской помощи. В подавляющем большинстве случаев развивающийся ОКС является наиболее опасным состоянием среди коморбидной патологии и требует быстрых профессиональных действий, а также наличия навыков общения с пациентом в критическом состоянии.
Ориентация на социально-экономические характеристики при обеспечении населения первичной медико-санитарной помощью включает умение согласовывать потребности отдельных пациентов в медицинской помощи с потребностями всей обслуживаемой группы населения и с имеющимися ресурсами системы здравоохранения.
Несмотря на совершенствование медицинских технологий, дифференциальный диагноз боли в грудной клетке остается сложной задачей, так как ее могут вызывать многие заболевания и состояния, а также их сочетания.
Особое значение имеет своевременное и точное распознавание прогностически неблагоприятных клинических ситуаций, требующих специальной тактики лечения. ОКС относится к патологии, актуальность максимально быстрой диагностики которой хорошо известна и не вызывает сомнений.
Однако гипердиагностика в данном случае также является существенной проблемой. За рубежом до 90 % лиц с острой болью в груди, направленных в отделения неотложной помощи, не имеют острой коронарной патологии. По данным российских специалистов, диагноз ОКС не подтверждается у трети пациентов, поступающих в стационар.
Необоснованное инвазивное и медикаментозное лечение значительно увеличивает затраты системы здравоохранения, ухудшает течение заболевания, приведшего к развитию болевого синдрома, а также создает дополнительные риски, связанные с госпитализацией и диагностическими манипуляциями, включая инфекционные и процедурные осложнения.
Основы диагностики
Термин «острый коронарный синдром» не является диагнозом и используется на этапе первичного медицинского контакта с пациентом до момента верификации основного заболевания. Это клинико-электрокардиографический феномен, который объединяет в себе единые по патогенезу нозологические формы (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST) и позволяет предположить наличие в коронарной артерии нестабильной атеросклеротической бляшки, частично или полностью окклюзирующей просвет сосуда.
Правильное понимание патогенеза ОКС обосновывает необходимость принятия ВОП быстрого решения о возможности и способах восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Достаточным информационным минимумом в данной ситуации являются клиническая картина развивающегося острого события и данные ЭКГ, которые должны быть записаны в течение 10 минут от момента первичного медицинского контакта с пациентом. В зависимости от регистрируемых изменений на ЭКГ, на догоспитальном этапе дифференцируется ОКС с подъемом или без подъема сегмента ST. Каждый вариант при общности клинической картины и патогенеза развития отличается индивидуальной тактикой и стратегией на догоспитальном и стационарном этапах лечения.
Клинически классический вариант ОКС проявляется развитием интенсивных болей в грудной клетке давящего, сжимающего или жгучего характера с возможной иррадиацией в левую или обе руки, межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть продолжительностью более 15–20 минут.
Среди атипичных форм развивающегося инфаркта миокарда следует отметить:
- безболевую (отсутствует status anginosus, имеются ишемические изменения ЭКГ),
- астматическую (эквивалентом болевого синдрома является одышка или приступ острой левожелудочковой недостаточности),
- абдоминальную (болевые ощущения или дискомфорт локализованы в эпигастральной области),
- аритмическую (патогномоничными нарушениями ритма при ОКС считаются пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярные блокады),
- периферическую (клиническим проявлением данного варианта является потеря сознания, обусловленная значительным снижением ударного объема).
Развитие ОКС со стойким подъемом сегмента ST в большинстве случаев предполагает наличие острой тромботической окклюзии коронарной артерии и требует максимально быстрого проведения реперфузионного вмешательства. Предпочтительным способом реперфузии в рассматриваемой ситуации является проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства, что предполагает экстренную транспортировку пациента в стационар при прогнозируемом времени от первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут. Если уложиться в указанный временной диапазон в силу разных обстоятельств не представляется возможным, пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST в максимально ранние сроки должна быть проведена тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний для введения антитромботических лекарственных средств.
ОКС без подъема сегмента ST может проявляться депрессией сегмента ST, инверсией зубца T, отсутствием электрокардиографических изменений.
Реперфузионная стратегия ограничена проведением первичного чрескожного коронарного вмешательства, тромболитическая терапия при этом варианте ОКС не используется. Для решения вопроса о необходимости и срочности коронарного вмешательства на догоспитальном этапе должны быть оценены такие клинические факторы, как нестабильность гемодинамики, рефрактерный характер болевого синдрома, развитие жизнеугрожающих аритмий, кардиогенного шока, механических осложнений инфаркта миокарда, транзиторный подъем сегмента ST на ЭКГ покоя или сохраняющаяся депрессия сегмента ST.
При наличии у пациента с болевым синдромом в грудной клетке постинфарктного кардиосклероза, стабильной стенокардии напряжения или бессимптомной формы ИБС (безболевая ишемия миокарда) обнаружение отрицательного зубца Т или электрокардиографической картины рубцовых изменений может вызывать трудности при проведении дифференциальной диагностики со свежим некрозом миокарда. Особенно с случае, если отсутствуют записанные ранее электрокардиограммы.
Обычно внимательный опрос и осмотр пациента позволяют исключить острый инфаркт миокарда, но и здесь поначалу возможны трудности. Главным образом при «застывшей» форме ЭКГ и отсутствии достоверных сведений об особенностях ранее перенесенного инфаркта миокарда. Во всех этих случаях экстренная госпитализация пациентов с ишемической болезнью сердца оправдана — большинство из них проведет в отделении (блоке) интенсивной терапии и реанимации не более суток.
Выбор терапии
При появлении первых признаков ОКС пациенту необходимо прекратить физическую нагрузку, принять нитроглицерин сублингвально и при сохранении ангинозных болей в течение 15–20 минут или при возобновлении болевого синдрома в грудной клетке после приема нитроглицерина незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь.
В случае если первичный контакт с пациентом, у которого развивается ОКС, осуществляет ВОП, в его обязанности входит оценка клинических симптомов, запись ЭКГ, оказание первой медицинской помощи, вызов бригады скорой помощи. Правильность интерпретации данных ЭКГ в данном случае имеет принципиальное значение при выборе организационно-лечебной тактики.
Медикаментозная терапия, начинающаяся на догоспитальном этапе, направлена на купирование болевого синдрома, профилактику осложнений и создание оптимальных гемодинамических условий для максимального восстановления миокарда.
Используются следующие группы лекарственных средств:
- антикоагулянты,
- комбинированная дезагрегантная терапия,
- бета-адреноблокаторы,
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента,
- статины (в соответствии с приложением 2 постановления Минздрава от 06.06.2017 № 59).
Выводы
Таким образом, для правильного врачебного заключения, определяющего выбор тактики ведения пациента с ОКС, необходим тщательный критический анализ всех имеющихся симптомов, данных анамнеза и ЭКГ, а также постоянная настороженность в отношении более редких причин развития болей в груди.
Проводя дифференциальный диагноз инфаркта миокарда с другими сердечными и внесердечными заболеваниями, необходимо руководствоваться некоторыми общими соображениями:
1. Соответствие диагноза инфаркта миокарда полу и возрасту пациента, наличию факторов риска.
2. Возникновение эпизодов загрудинных болей с аналогичной клинической картиной в прошлом и их исходы.
3. Наличие анамнестических указаний на заболевания, осложнения которых могут быть ошибочно приняты за инфаркт миокарда.
4. Во всех сомнительных случаях, за исключением острой хирургической патологии, гипердиагностика инфаркта миокарда — наименьшее зло.
Современные подходы к лечению пациентов с ОКС, использующие возможности интервенционных и при необходимости кардиохирургических методов лечения, а также эффективные медикаментозные технологии позволяют улучшить прогноз и качество жизни пациентов после перенесенного ОКС.
С другой стороны, нельзя забывать, что ишемическая болезнь сердца — это хроническое прогрессирующее заболевание сердечно-сосудистой системы, которое требует пожизненной медикаментозной терапии, отказа от курения, модификации образа жизни, ежедневной физической нагрузки на протяжении не менее 30 минут, нормализации массы тела, контроля артериального давления, достаточного ежедневного потребления овощей и фруктов, ограничения употребления соли и трансжиров.
В задачи ВОП входит необходимость обозначить перед пациентом абсолютную важность регулярного приема лекарственных средств для вторичной профилактики болезней системы кровообращения и предотвращения сердечно-сосудистых осложнений.