Сколиоз позвоночника — сложная многоплоскостная деформация позвоночного столба, которая приводит к деформации ребер и грудной клетки в целом и обезображивает туловище больного, нарушает работу сердца, легких и нервной системы. В последние годы пристальное внимание к сколиотической болезни проявляют не только ортопеды-травматологи, но и специалисты в области акушерства и гинекологии. Как отмечают врачи, женщин с такой патологией становится все больше.
О сложностях ведения беременности у пациенток со сколиозом на республиканской научно-практической конференции с международным участием «Современные медицинские технологии в оказании медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара», которая состоялась в Минске, рассказала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Лариса Небышинец.
Доклад подготовлен при участии доцента кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидата мед. наук доцента, Марины Тесаковой, ведущего научного сотрудника лаборатории повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга РНПЦ травматологии и ортопедии, кандидата мед. наук Дмитрия Тесакова и аспиранта кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ Антонины Кручинской.
Генетические особенности
Если определять идиопатический сколиоз как искривление позвоночника (угол Cobb) по крайней мере на 10 градусов, то он является наиболее частой деформацией и встречается у 0,5–10 % подростков во всех популяциях. Бурное развитие заболевания обычно прогрессирует в период быстрого роста в подростковом периоде и характеризуется двумя выраженными факторами риска — потенциалом роста и принадлежностью к женскому полу. Сколиоз значимо чаще диагностируют у девочек и женщин, чем у мальчиков и мужчин, — в соотношении от 3:1 до 6:1.
В большинстве случаев развитие заболевания приходится на период полового созревания, то есть 10–15 лет, что доказывает связь сколиоза с процессами роста. Наиболее быстрое прогрессирование искривления при сколиозе отмечают у девочек в возрасте 7–8 и 11–13 лет и, соответственно, в 8–10 и 13–15 лет у мальчиков: в период интенсивного роста позвоночника в длину. Замечено, что при отсутствии лечения прогрессирование сколиоза наблюдается в 50 % случаев. Специалисты предполагают генетическое наследование заболевания.
Лариса Небышинец:
При изучении семейных форм сколиоза в 2-м, 3-м и 4-м поколениях было установлено, что у девочек эта патология встречается в 20 раз чаще, чем у мальчиков. Пожалуй, больше всего нас беспокоит доказанный факт, что у беременных со сколиозом в 15–30 % случаев рождаются дети с аналогичной вертеброгенной патологией, причем более выраженной, чем у матери. И в 91 % случаев это девочки.
По данным переписи населения 2021 года, в Беларуси проживают 1,1 млн детей-школьников от 6 до 16 лет. С учетом реальной общей ниши сколиоза около 5 % общее количество детей со сколиозом составляет около 55 тысяч человек. Активное проявление деформации позвоночника наблюдают, как правило, у 15–25 % заболевших (≈10 тысяч детей), а прогрессирующие формы сколиоза диагностированы у половины детей из этой группы (соотношение м/ж — 1:4–1:8). Как прогнозируют врачи, девочек с прогрессирующей формой заболевания в ближайшее время станет порядка 4–4,5 тысячи.
Лечение патологии
Пациентов со сколиозом принимают в РНПЦ травматологии и ортопедии для уточнения диагноза, постановки на учет, согласования рекомендаций по лечению и направленного наблюдения. Ведущие методы лечения деформации позвоночника при искривлении — коррекционно-стабилизирующие. Это и специальная ЛФК, направленная на активное использование физических ресурсов организма пациента, и корсетное лечение, которое подразумевает неинвазивное насильственное воздействие на деформацию, и хирургическое лечение (инвазивное насильственное воздействие на деформацию).
Лариса Небышинец:
Если деформация затронула физиологические параметры анатомо-биомеханической устойчивости и баланса равновесия позвоночника, это значительно повышает риск дальнейшего прогрессирования искривления и снижает эффективность ЛФК как ведущего метода лечения. В таких случаях предлагается корсетное лечение.
Оно показано пациентам с сохраненной ростковой костной пластичностью позвоночника, которые имеют деформацию с углом основной дуги 20 и более градусов. И основным эффектом успешности этого лечения является дисциплинированность самих пациентов и их родителей, поскольку такая терапия подразумевает контрольные осмотры курирующих ортопеда и протезиста, а также соблюдение ношения корсета до 21 часа в сутки, включая сон. Это сложный и длительный процесс, требующий организованности и четкости.
При сколиозе 4-й степени проводят хирургическое лечение. В нашей стране оно проходит с помощью специальной конструкции — эндокорректора-фиксатора позвоночника универсального, который врачи часто называют «спинальным Lego». Конструкция из титанового сплава позволяет проводить дорсальную коррекцию и стабилизировать позвоночник на уровне грудного, поясничного и крестцового отделов в зависимости от анатомических особенностей и параметров выраженности деформационного поражения. Таким способом прооперированы уже более 1 300 человек.
Проведенное хирургическое лечение позволяет улучшить качество жизни пациентов и состояние их здоровья. Кроме эстетической коррекции (выравнивание позвоночного столба с помощью фиксирующих конструкций) снижается вероятность возникновения нарушений функционирования внутренних органов, которые могут появляться и нарастать на фоне прогрессирования сколиоза.
Беременность и роды с осложнениями
Сколиоз является одной из самых частых и тяжелых деформаций позвоночного столба, не только проявляется болевым синдромом и косметическим дефектом, но и оказывает неблагоприятное влияние на функционирование важнейших органов и систем человека.
В структуре заболеваний позвоночника у беременных сколиоз занимает второе ранговое место — 19 % от всей вертеброгенной патологии у женщин в период гестации.
У женщин во время беременности изменение биомеханики даже здорового позвоночника нередко проявляется чувством усталости и болью в спине. Наступившая беременность при заболеваниях позвоночника, как правило, приводит к срыву компенсации и появлению или усилению степени выраженности болевого синдрома в позвоночнике, значительно отягощающего течение беременности. Оперированный же позвоночник во время беременности испытывает многократно бóльшие нагрузки, прежде всего на уровне позвоночно-двигательных сегментов, смежных со сформированными костными блоками или с металлоконструкциями, используемыми для оперативной стабилизации позвонков.
Кроме того, для большинства заболеваний позвоночника, в том числе и для сколиоза, характерно рефлекторное патологическое влияние на висцеральную сферу. У беременных эти вертебро-висцеральные симптомокомплексы являются патологическими и чреваты осложнениями беременности и родов.
Наличие у беременной сколиотической деформации грудного отдела позвоночного столба 2-й, 3-й степени тяжести с дугой противоискривления в поясничном отделе или сколиоза грудопоясничной и поясничной локализации — фактор высокой степени риска нарушения маточно-плацентарного кровотока в 3-м триместре беременности.
При беременности наблюдается прогрессирование идиопатического сколиоза. Есть данные о том, что у каждой 10-й женщины из числа первобеременных вертеброгенная деформация к концу срока гестации увеличивается на 10 градусов. А в группе повторно беременных увеличение степени сколиоза отмечается у каждой четвертой, при этом средняя величина прогрессирования деформации составляет 5 градусов. Вместе с тем данные исследования, проведенного еще в 1980 году, свидетельствуют: беременность вызывает прогрессирование сколиотической деформации у 30 % женщин в среднем на 18 градусов. Таким образом, если до беременности у женщины был сколиоз 1-й степени, то к завершению беременности он может перейти в сколиоз 2-й и даже 3-й степени.
Лариса Небышинец с коллегами-соавторами исследования собрали и проанализировали акушерский анамнез 283 прооперированных пациенток с 4-й степенью тяжести сколиоза.
Через 3 года после операции на позвоночнике 68 % женщин забеременели и выносили беременность.
В 53 % случаев роды прошли через естественные родовые пути, а почти в половине случаев было проведено оперативное родоразрешение.
В 38 % случаев оперативное родоразрешение проводилось по акушерским показаниям, в 62% — по ортопедическим. 12 женщин, имевших детей до операции, родили второго ребенка спустя 3–5 лет после хирургического лечения (роды у всех прошли через естественные родовые пути). Одна женщина после операции на позвоночнике родила 3 детей, трижды выполнялась операция кесарева сечения.
Лариса Небышинец:
На базе клинического родильного дома Минской области мы провели исследование по изучению особенностей течения беременности и родов у женщин со сколиозом, родоразрешенных в течение 5 лет (см. табл. 1). Чаще всего встречались сколиоз 2-й степени выраженности и локализация сколиоза в грудопоясничном отделе. Оперативное лечение в анамнезе по поводу сколиоза 4-й степени получили 8 % пациенток.
Стоит отметить, что практически в каждом третьем случае не были уточнены либо степень выраженности сколиоза, либо его локализация. Тем не менее для врачей-акушеров-гинекологов полнота данных имеет важное значение, особенно тогда, когда у пациентки присутствует сколиоз грудопоясничного или поясничного отдела, поскольку такая его локализация может способствовать развитию осложнений не только беременности, но и родового акта.
Таблица 1. Локализация и степень выраженности сколиоза (исследование на базе клинического родильного дома Минской области).
Врачи обратили внимание на тот факт, что все женщины со сколиозом имели сопутствующую патологию. При анализе полученных данных было установлено, что среди сопутствующей патологии в исследуемой группе женщин со сколиозом преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни глаз. Так, малые аномалии сердца были отмечены у 41 % женщин, в том числе пролапс митрального клапана — в 15 % случаев. Частота миопии у беременных со сколиозом составила также 41%. В структуре степени тяжести заболевания миопия слабой степени определялась у 63 %, миопия средней степени — у 30 % и миопия высокой степени — у 7 %. Вместе с тем у этих пациенток не отмечалось тяжелой экстрагенитальной патологии, к примеру, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т. д.
Каждая женщина, вошедшая в исследование, имела гестационные осложнения и заболевания, которые возникли у нее в период беременности. Наиболее часто встречалась анемия беременных (у 8 из 10 женщин), у каждой второй пациентки были инфекции половых путей (см. табл. 2).
Таблица 2. Гестационные осложнения и заболевания во время беременности у женщин со сколиозом.
Угроза прерывания отмечалась у 38 % беременных, а в 28 % случаев течение гестации осложнилось преждевременным излитием околоплодных вод, что диктовало определенные подходы к родоразрешению пациенток.
Лариса Небышинец:
Частота аномалий родовой деятельности у пациенток со сколиозом не встречалась чаще, чем в других группах женщин. Но практически у 40 % из них мы отметили отсутствие эффекта от родоиндукции и стимуляции родов медикаментозными средствами. Это привело к тому, что наши последующие попытки родоразрешить женщину через родовые пути были неэффективны. Достаточно большая цифра, на которую мы обратили внимание, — акушерский травматизм: акушерские разрывы шейки матки, промежности и влагалища наблюдались в 73 % родоразрешений через естественные родовые пути, то есть практически 7 из 10 женщин со сколиозом имели еще и осложнения в процессе родов. У каждой 4-й женщины, которая была родоразрешена через естественные родовые пути, применялись лекарственные средства с целью родовозбуждения и родостимуляции. Но важно учитывать: применение этих лекарственных средств сопряжено с присущей им опасностью вызвать повышенную сократительную активность матки с последующим негативным влиянием на состояние плода и новорожденного.
Соотношение количества родов через естественные родовые пути и оперативных родоразрешений, наблюдавшееся ранее при изучении акушерского анамнеза женщин с прооперированной 4-й степенью сколиоза, сохранилось: около 50 % женщин со сколиозом, родоразрешенных в роддоме Минской области, родили через естественные родовые пути, остальные с помощью кесарева сечения. Тем не менее, как отмечают специалисты, эта группа была гораздо более легкой в сравнении с прооперированными женщинами (было только 8 % женщин после оперативного лечения по поводу сколиоза).
Лариса Небышинец:
Обращает на себя внимание также тот факт, что в 60 % случаев оперативного родоразрешения женщин со сколиозом поводом для проведения операции стали именно акушерские показания. Это значит, на течение беременности и родов у женщин со сколиозом влияет даже не степень его тяжести, а само наличие сколиоза как проявления системного нарушения (дисфункции) соединительной ткани, присутствующего в организме. Особенности развития при рождении и осложнения раннего неонатального периода мы отметили у 36 % новорожденных, появившихся у матерей со сколиозом.
Проведенное исследование показало, что пациенты со сколиозом имеют высокий индекс коморбидности: на каждую беременную пришлось 3,7 сопутствующего заболевания.
Беременность и роды у женщин со сколиозом имеют осложненное течение:
1) анемия беременных и угроза прерывания — соответственно у 8 и 4 пациенток из 10;
2) количество инфекционных заболеваний — 1,3 на одну женщину;
3) хроническая гипоксия плода — в каждой седьмой беременности;
4) несвоевременное излитие околоплодных вод — у 27,7 %;
5) родовозбуждение и родостимуляция — в каждых четвертых родах;
6) родовой травматизм матери — у 7 из 10 женщин с самопроизвольными родами;
7) 36 % новорожденных от матерей со сколиозом с особенностями развития при рождении и осложнениями раннего неонатального периода.
Лариса Небышинец:
Беременность и роды при сколиозе являются важной проблемой как для пациенток, так и для врачей-акушеров-гинекологов, их курирующих. В отличие от пациенток, имеющих явные визуальные признаки деформации позвоночника, наличие диагноза сколиоза 1–2-й степени нередко остается без внимания врачей-специалистов и вносится в документацию беременной с ее слов, не подтверждается дополнительной консультацией врачей-ортопедов и соответствующими рекомендациями, которые могли бы помочь в составлении индивидуального плана ведения беременности у женщины со сколиозом.