Несмотря на развитие и значительные достижения медицины, постоянную разработку инновационных методов диагностики и лечения, одним из самых частых среди онкологических заболеваний исследователи называют рак молочной железы (РМЖ).
Высокий процент заболеваемости отмечается во всем мире. При таком диагнозе, к сожалению, и самые высокие цифры смертности среди женщин трудоспособного возраста. Однако при своевременном обращении к врачу заболевание можно предупредить, а на ранних стадиях при приемлемых вариантах лечения отмечаются удовлетворительные показатели выживаемости.
Факторы риска, связанные с раком молочной железы, обсудили с Ниной Ахмед, главным научным сотрудником лаборатории реконструктивно-восстановительной хирургии и онкомаммологии РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, доктором мед. наук, профессором.
Многообразие факторов риска
Нина АхмедУсловно факторы риска делятся на основные и относительные, на контролируемые и не поддающиеся контролю (неизбежные), которые оказывают прямое влияние на развитие заболевания или влияют опосредованно.
Пол, возраст, плотность молочной железы, возраст менархе и менопаузы, генетическая предрасположенность — все эти факторы контролировать не представляется возможным1.
Вместе с тем есть факторы, на которые мы можем оказать влияние, чтобы не допустить развития онкологического процесса, — избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, курение, неправильное питание.
Роль семейного анамнеза
Вероятность развития болезни становится существенно выше при наличии онкологического диагноза по семейной линии.
Риск заболеть раком молочной железы повышается в 2 раза при выявлении патологического процесса у двух родственниц первой степени родства по материнской линии и если опухоль выявили у родственников в возрасте до 50 лет.
С учетом отягощенного семейного анамнеза женщине рекомендуется начать как можно раньше наблюдаться у специалиста и проводить регулярные обследования, чтобы снизить риск возникновения болезни.
Когда следует проявить онконастороженность: от возраста выявления онкологии у матери (другой родственницы) нужно отнять 10 лет, это и будет возрастом, когда можно предупредить катастрофу. Например: у матери диагностировали РМЖ в 43 года. Дочь уже в 33–34 года должна пройти обследование и находиться под контролем врача.
В 15–25 % случаев у женщин имеет место наследственный рак, когда определяются мутации в генах BRCA 1, BRCA 2, CHEK 2 — при наличии этих мутаций риск развития РМЖ возрастает до 60–80 %.
В таких случаях в качестве скрининга необходимо выполнять не только маммографию, но и магнитно-резонансную томографию (МРТ) молочной железы и органов таза, а также регулярно посещать онколога.
Кроме наследуемого семейного, существует спорадический РМЖ — форма заболевания, которая не связана с унаследованными (герминальными) мутациями и развивается у женщин без отягощенного семейного анамнеза. У пациентки нет родственниц в анамнезе, которые болели бы РМЖ или раком яичников.
Специалисты, выявив генетическую предрасположенность у здоровой женщины, могут помочь модифицировать риски и снизить их в 2–3 раза в том числе за счет правильного репродуктивного поведения.
Что должна делать пациентка в целях профилактики2
- Проводить осмотр молочных желез регулярно 1 раз в месяц (на 2–3-й день менструального цикла).
- Обращать внимание на изменения формы молочной железы и кожи.
- Проверять наличие уплотнений.
- Следить за выделениями из сосков.
Относительные (менее значимые) факторы
- Повышенная плотность молочной железы.
- Эндокринные нарушения.
- Фоновые изменения молочной железы.
- Злокачественные опухоли яичников.
- Возрастные изменения.
- Неправильный образ жизни.
- Неблагоприятные внешние воздействия.
К факторам риска развития РМЖ, имеющим второстепенное значение, относят состояния или условия, которые могут увеличивать вероятность возникновения данного заболевания, однако не выступают в качестве его первопричин. Вероятность развития РМЖ под воздействием данных факторов может быть снижена в сравнении с влиянием более существенных детерминант, таких как наследственные мутации.
Типы молочной железы
Злокачественные опухоли образуются в 6 раз чаще у женщин, обладающих плотной грудью. С возрастом и наступлением менопаузы железистая ткань замещается жировой, поэтому пациенткам в возрасте от 50 лет и старше рекомендуется назначать маммографию.
Плотная ткань молочной железы, которой, как правило, обладают молодые женщины, существенно затрудняет диагностику — снимки, полученные при проведении маммографии, малоинформативны. При скрининговой маммографии во избежание ложноположительных и ложноотрицательных результатов чтение и интерпретация маммограмм проводятся всегда двумя специалистами лучевой диагностики.
При повышенной плотности молочной железы дополнительным методом диагностики являются ультразвуковое и/или МРТ-исследование.
Степени плотности молочной железы:
1. Молочные железы почти полностью состоят из жировой ткани.
2. Имеются рассеянные участки плотной железистой ткани и волокнистой соединительной ткани (вместе называемые фиброзно-железистой плотностью).
3. Молочные железы неоднородно плотные, а это значит, что у них больше таких участков фиброзно-железистой плотности. Это может затруднить визуализацию небольших образований на маммограмме.
4. Молочные железы очень плотные, из-за чего на маммограмме трудно увидеть опухоли в ткани молочной железы.
Эндокринные нарушения
Гормональный дисбаланс, связанный с повышением уровня эстрогенов и снижением уровня прогестерона, — еще один из значимых факторов риска развития и прогрессирования РМЖ.
Причины гиперэстрогении (переизбытка эстрогенов в организме, способствующего развитию процессов пролиферации в молочной железе):
- раннее менархе;
- поздний климакс;
- позднее рождение первого ребенка;
- отсутствие беременностей и кормления грудью;
- бесконтрольный прием оральных контрацептивов;
- заместительная гормонотерапия;
- частые аборты;
- ожирение — при избыточном весе (особенно в период менопаузы), вызванном нарушением функции щитовидной железы, в жировой ткани могут образовываться эстрогеноподобные соединения, которые могут способствовать развитию процессов пролиферации в молочной железе.
Дисфункция некоторых важных с точки зрения работы эндокринной системы органов (печени, щитовидной железы, яичников, надпочечников, гипофиза) может также приводить к возникновению различных образований в молочной железе. Это связано с нарушениями преобразования женских половых гормонов. Если органы, влияющие на функционирование эндокринной системы, в порядке, риски возникновения РМЖ минимальны.
Фоновые заболевания (доброкачественные образования)
Еще одним фактором риска является наличие в молочной железе атипической гиперплазии. Чаще всего она возникает у женщин, у которых грудь имеет высокую плотность. Выявляет атипическую гиперплазию врач-морфолог по результатам трепан-биопсии молочных желез.
Большинство доброкачественных заболеваний (эктазия, мастит, протоковая метаплазия) никогда не перерождаются в рак. Но некоторые болезни (дольковая и протоковая гиперплазия) склонны к малигнизации. Риск трансформироваться в рак у атипической гиперплазии крайне высок. В таких случаях используются различные профилактические меры, в том числе хирургические.
Риск развития РМЖ повышается при наличии рака in situ. Если в одной молочной железе обнаружена злокачественная опухоль, то высока вероятность формирования подобного новообразования и в другой железе.
Возрастные изменения
Согласно статистике, РМЖ в 80 % случаев развивается у женщин старше 50 лет3. В возрасте от 40 до 60 лет — около 50 % всех случаев. Это происходит по причине того, что с возрастом в клетках накапливаются изменения, провоцирующие онкологический процесс, и ослабляется способность иммунной системы противостоять онкологическим заболеваниям.
Неправильный образ жизни
Нерациональное питание (чрезмерное потребление животных жиров, высококалорийной пищи, дефициты витаминов, в первую очередь А, Е, С) и лишний вес также повышают риск онкологического заболевания.
Ожирение у женщин в период постменопаузы несет в себе большую угрозу, чем ожирение в молодом возрасте.
После наступления менопаузы механизмы выработки эстрогенов изменяются, и избыточная стимуляция тканей повышает риск пролиферативных процессов (разрастания клеток) и развития опухолей в молочных железах.
Микробиота — фактор, влияющий на развитие и прогрессирование РМЖ. Доказана связь микробиома человека с развитием онкозаболеваний, в т. ч. с раком молочной железы. Пациентки с богатым микробиомом намного лучше отвечают на терапию, так как «нужные» бактерии активируют Т-киллеры. Изучение влияния микробиома (в частности, механизмов иммуномодулирующего эффекта микробиоты в снижении риска малигнизации, регуляции опухолевой прогрессии, участии в противоопухолевой терапии) открывает перспективы разработки новых подходов к терапии рака.
Гиподинамия. Было доказано, что недостаток физической активности повышает риск развития РМЖ.
Злоупотребление алкогольными напитками. При постоянном употреблении даже малых доз алкоголя риск развития онкологических процессов возрастает в 2 раза. Спиртные напитки оказывают губительное действие на печень, но именно в ней происходит метаболизм эстрогенов.
Курение. В сигаретном дыме содержатся химические вещества, оказывающие канцерогенное действие, вследствие чего помимо рака молочной железы увеличивается риск развития рака легких, гортани, ротовой полости, мочевого пузыря и др.
Иные факторы риска развития РМЖ
Радиотерапия грудной клетки. Проводится при лечении лимфомы Ходжкина.
При большом числе выполненных биопсий повышается вероятность появления злокачественной опухоли в молочной железе, особенно при наличии в организме злокачественных клеток.
Травмы груди. Нередко пациентки отмечают, что опухоль появилась после удара, ушиба в области молочной железы.
Важно! Риск развития РМЖ значительно увеличивается при наличии нескольких факторов. Каждый из них по отдельности не оказывает заметного влияния на показатели величины риска.
Классические прогностические и предиктивные факторы раннего РМЖ4
Учет данных параметров помогает лечащему врачу более точно оценить прогноз и выбрать оптимальный план терапии.
Молодой возраст (менее 35 лет), что чаще всего связано с более агрессивным течением опухоли, быстрым накоплением генетических мутаций или особенностями обменных процессов.
Гистологический тип опухоли напрямую влияет на вероятность метастазирования. К примеру, трижды негативный рак более склонен к метастазированию, чем опухоли с определенными рецепторами или гиперэкспрессией белка HER2/neu.
Наличие эмболов в просвете сосудов — признак распространения опухоли.
Качество хирургических краев резекции. Статус R0 (негативные края резекции) означает, что не обнаружены клетки опухоли в краях удаленной ткани. Это считается золотым стандартом органосохраняющей операции и снижает риск местного рецидива и отдаленных метастазов. Позитивные края резекции (статусы R1 или R2) указывают на наличие опухолевых клеток. Это значительно повышает риск местного рецидива, а также увеличивает вероятность развития отдаленных метастазов.
Предиктивные факторы ответа на лечение
Экспрессия гормональных рецепторов: ER, PR, HER2/neu, Ki-67, BRCA — у отдельных пациенток.
— РМЖ относится к системным заболеваниям и не ограничивается нахождением опухоли в одной локализации (только в молочной железе), где-то в организме могут быть микрометастазы. Болезнь может вернуться после ранее проведенного лечения. Здесь наша основная задача — увеличить продолжительность безрецидивного периода, а тем самым и показатели выживаемости и продолжительности жизни, — комментирует Нина Ахмед.
Риск возврата болезни продиктован размером первичной опухоли, количеством метастатических регионарных лимфатических узлов, возрастом. Чем моложе пациентка и чем быстрее опухоль растет — тем выше риск рецидива. РМЖ может возвращаться как в форме локального рецидива (после хирургического лечения), так и в форме отдаленных метастазов.
Критерии оценки риска при РМЖ5
Низкий риск. Отсутствие поражения лимфатических узлов и наличие всех из перечисленных критериев: pT <2 см; Grade 1; отсутствие перитуморальной инвазии сосудов; нет гиперэкспрессии/амплификации HER2/neu; возраст >35 лет.
Промежуточный риск. Отсутствие поражения лимфатических узлов и по крайней мере один из следующих признаков: pT >2 см; Grade 2–3; присутствие перитуморальной инвазии сосудов; имеется гиперэкспрессия или амплификации HER2/neu; возраст < 35 лет. Пораженные лимфатические узлы (1–3) и нет гиперэкспрессии или амплификации HER2/neu.
Высокий риск. Пораженные лимфатические узлы (1–3 узла) и имеется гиперэкспрессия/амплификация HER2/neu. Пораженные лимфатические узлы (4 и более).
Прогностические факторы при раннем выявлении
TNM (опухоль, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы) — параметры, отражающие опухолевую нагрузку, остаются основными прогностическими факторами.
Самыми благоприятными вариантами РМЖ считаются гормоночувствительные или люминальные опухоли (см. рис. 1). Риск возврата их меньше при правильно подобранной терапии. Однако у женщин с HER2/neu-позитивным РМЖ, а также с трижды негативным — риск рецидива значительно увеличивается.
Рисунок1. Молекулярно-биологические подтипы РМЖ.
При выявлении РМЖ в 2-й и 3-й стадиях частота рецидивов достигает 60 % (см. рис. 2).
Рисунок 2. Частота рецидивов HR+ HER2- РМЖ.
Слева: инфографика показывает частоту отдаленных рецидивов при гормон-рецептор-положительном, HER2/neu-отрицательном РМЖ, подчеркивая рост риска со временем и различия между стадиями заболевания. Справа: график зависимости частоты отдаленных метастазов от времени при адъювантной терапии: горизонтальная ось показывает годы от 0 до 20, вертикальная — процент рецидивов от 0 и выше. На трех восходящих линиях отмечены значения в контрольные моменты.
Клинические критерии
ER+ PR+ HER2/neu-: pT3; pN1+ premenopausal; pN2+ postmenopausal; Grade 3.
Трижды негативный: ≥ pT1, pNo или любой pT, pN+; для гистологических типов с хорошим прогнозом N+.
Постнеоадъювантные критерии
ER+ PR+ HER2/neu — плохой ответ на лечение.
Трижды негативный — не достигнут полный патоморфологический ответ (pCR).
HER2/neu-позитивный — не достигнут полный патоморфологический ответ (pCR).
— На фоне профилактической адъювантной терапии отмечается хороший ответ на лечение, поэтому прогноз, как правило, благоприятный, — резюмирует Нина Ахмед.
Нина Ахмед:
Если ответ на терапию неудовлетворительный, то и риск возврата болезни значительный. В любом случае прогноз при раннем РМЖ всегда индивидуален. Факторы прогноза позволяют получить важную информацию о выживаемости, риске прогрессирования и помогают понять перспективы лечения и принять взвешенные решения.
Случай семейного рака из практики эксперта
Пациентка, 54 года, люминальный тип РМЖ 2-й стадии, 17 лет в ремиссии после проведения системной терапии и мастэктомии. Имеет в семейном анамнезе РМЖ по материнской линии. Мать также проходила лечение по поводу РМЖ, достигнута ремиссия. Умерла в 90 лет не от рака. Затем у родной сестры пациентки диагностирована 1-я стадия заболевания. Обе женщины находятся в ремиссии.
В данном случае имеет место наследуемый люминальный гормонозависимый РМЖ. Как правило, это самый частый и благоприятный вариант. Опухоль растет медленно, имеет низкий индекс деления клеток (Ki-67) и отрицательный статус HER2/neu. В большинстве случаев химиотерапия не требуется.
Когда нужно обращаться к врачу
- Уплотнения или узлы в молочной железе.
- Изменение формы груди.
- Боль, не связанная с гормональным циклом.
- Патологические выделения из сосков.
- Покраснение или втяжение кожи.
- Отек кожи в виде лимонной корки.
P.S.
Здоровье женщины определяет здоровье будущего поколения. В нашей стране есть все условия для проведения современных методов диагностики и лечения, позволяющих сохранить здоровье молочных желез. Каждая женщина независимо от того, есть у нее факторы риска или их нет, начиная с 49-летнего возраста должна проходить регулярное маммографическое обследование и посещать врача.
Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях. Данные клинические случаи являются гипотетическими и могут частично быть основаны на реальном клиническом опыте. Материал предназначен для информационных целей. Не у всех пациентов будет отмечаться сходная клиническая картина или ответ на терапию. Данная информация предназначена только для медицинских и фармацевтических работников. Данная информация подлежит распространению в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий или прямой передаче медицинским и фармацевтическим работникам. Распространение информации любыми другими способами, которые открывают доступ к ней неопределенному кругу лиц, запрещено. Материал подготовлен в соответствии с требованиями действующего локального законодательства, а также внутренних политик и процедур компании Новартис. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария) Представительство в Республике Беларусь. BY/11812750/RIB/DIG/10.26/0
Источники
1. Breast Cancer Risk in American Women - NCI (англ.) www.cancer.gov (04.01.2024).
2. https://oncology-spb.ru/o-nas/stati/samoobsledovanie-molochnykh-zhelez
3. https://patient-mt.ru/services/rak-molochnoy-zhelezy/faktory-riska-raka-molochnoy-zhelezy
4. Breast cancer Essentials for Clinicians, Second Edition, ESMO 2025
5. https://en-www.cancer.fr/professionnels-de-sante/veille/nota-bene-cancer/bulletin-n-661-du-13-octobre-2025/tailoring-treatment-to-cancer-risk-and-patient-preference-the-2025-st-gallen-international-breast-cancer-consensus-statement-on-individualizing-th