Служба рентгенэндоваскулярной хирургии в Беларуси активно развивается. В каждом регионе сегодня есть центры, где выполняются чрескожные коронарные вмешательства, появляются межрайонные центры. Об основных показателях деятельности службы и об изменениях в работе в связи с пандемией COVID-19 «МВ» рассказал заведующий лабораторией неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург Минздрава Валерий Стельмашок.
Ставка на экстренность
В 2019 году в Беларуси выполнено более 10 тысяч рентгенэндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Удалось достичь показателя 1 060 пролеченных пациентов на 1 млн населения. Вместе с тем есть куда двигаться: в Европе в среднем выполняется 2 500–3 000 процедур на 1 млн населения.
За 10 лет изменилась структура оказания рентгенэндоваскулярной помощи. Если в 2010-м доминировало лечение плановых пациентов со стенокардией различного функционального класса, то постепенно начала увеличиваться доля экстренных вмешательств. В прошлом году она составила почти 70 %. Нужно отметить, что этот показатель соответствует мировым тенденциям.
Говоря подробнее, в 2020-м выполнено 737 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) на миллион населения при ОКС — как с подъемом сегмента ST, так и без него. В первом случае показатель составил 516 вмешательств на 1 млн населения. Это немного меньше нормативов, обозначенных европейской программой Stent — Save a Life, но тем не менее уровень приличный.
Поменялась стратегия выполнения реперфузии пациентам с ОКС. К примеру, в 2009 году только 3 % пациентов получали реперфузионную терапию методом ЧКВ, тогда как в 2019-м удельный вес таких лиц составил уже 45 %. По данным последнего отчетного года (2019-го), реперфузия не была проведена 22 % больных. Однако постепенно планируется уменьшить этот показатель до нескольких процентов.
Что в прогнозах?
Насколько интервенционные технологии, в частности выполнение ЧКВ, влияют на снижение смертности пациентов со стабильными формами ИБС? Если обратиться к последним рекомендациям ESC/EACTS 2018 года по реваскуляризации миокарда, то прогностический эффект при планово выполняемом ЧКВ ожидается у пациентов:
- с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии либо проксимальных отделов передней межжелудочковой ветви,
- многососудистым поражением в сочетании со сниженной функцией левого желудочка, когда фракция выброса составляет 35 % и менее,
- наличием большой зоны ишемизированного миокарда (10 % и более от общей массы миокарда левого желудочка).
Сюда же можно отнести и пациентов с ОКС.
Вместе с тем проведено несколько исследований, которые поставили под сомнение уверенность в прогностическом влиянии реваскуляризации. Недавно были опубликованы результаты Ischemia trial. Это исследование включало более 5 000 пациентов. У всех оперируемых изначально была выявлена ишемия в ходе проведения неинвазивных нагрузочных тестов. Рандомизация проводилась в 2 группах: консервативное и инвазивное лечение. Согласно результатам, первичная конечная точка, включавшая смерть, развитие инфаркта миокарда, потребность в госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, ХСН, достоверно не отличалась между группами. Если сравнить вторичную конечную точку, которая суммарно оценивала смерть от сердечно-сосудистых заболеваний или же развитие инфаркта миокарда, то существенных изменений также выявлено не было.
При этом хочется отметить, что сложно интерпретировать такие результаты, не зная профиль пролеченных пациентов со стабильными формами ИБС. В доступной публикации указано, что в исследование не включались лица с критическим стенозом ствола левой коронарной артерии. В то же время нет информации о других типах поражений коронарного русла, а это тоже может повлиять на отдаленные результаты.
Прогноз пациентов после плановой коррекции одного из наиболее сложных поражений коронарных артерий — хронических тотальных окклюзий — был изучен в ходе исследования, выполненного в РНПЦ «Кардиология». Средние сроки наблюдения составляли более 7 лет. Начиная с 20-го месяца от проведения вмешательства показатель смертности был меньше среди пациентов, которым выполнено успешное ЧКВ, по сравнению с теми лицами, у которых операцию технически выполнить не удалось. Проведение повторной реваскуляризации также было реже у лиц, которым реканализация хронических окклюзий была проведена успешно.
Лечение пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
В данном случае выделяют 4 категории риска в зависимости от течения ОКС.
Очень высокий. Необходимо незамедлительно выполнить рентгенэндоваскулярные вмешательства, если у пациента:
- нестабильность гемодинамики,
- кардиогенный шок,
- рецидивирующие загрудинные боли, рефрактерные к назначаемой медикаментозной терапии,
- жизненно угрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости,
- механические осложнения по причине острого ИМ, ОСН.
Высокий. Показана обсервационная тактика, а также рекомендовано двукратное экстренное тестирование на COVID-19. Если есть подтвержденные путем оценки динамики кардиоспецифических тропонинов данные о развитии ИМ и наличие одного из признаков (изменение сегмента ST в динамике, периодически возникающий рецидив симптоматики), то спустя 24 часа после поступления при условии отрицательного результата на COVID-19 можно проводить вмешательство. Пациентов с положительным результатом следует перевести в специальный стационар для инфицированных, однако в этом же учреждении должна быть рентгеноперационная.
Средний и низкий. После отрицательного теста на COVID-19 выбирается обсервационная тактика.
Лечение пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Как показывает мировой опыт, из-за пандемии многие люди боятся обращаться в стационар. Соответственно, количество поступающих пациентов снизилось примерно на 50 %. Более 60 % опрошенных специалистов заявили, что доставляли больных позже, чем обычно (за пределами временного окна для проведения ЧКВ или тромболизиса).
Рекомендации Европейского общества кардиологов от 28 мая 2020 года:
- Всех поступающих пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST необходимо рассматривать как потенциально инфицированных.
- Максимальные временные задержки от постановки диагноза до начала реперфузионной терапии — 120 минут, могут быть увеличены на 60 минут в период эпидемии.
- Первичное ЧКВ следует рассматривать как предпочтительный способ реперфузии.
- При отсутствии должного временного окна для выполнения первичного ЧКВ следует провести тромболизис.
- Тестирование всех пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST на COVID-19 должно быть выполнено максимально быстро от момента первого медицинского контакта.
- У лиц с мультифокальным поражением необходимо рассмотреть проведение одномоментной полной реваскуляризации (наличие признаков ишемии по причине неинфаркт-связанных артерий (ИСА), субокклюзирующих стенозов, ангиографически нестабильных поражений не-ИСА).
- Избегать поэтапного лечения у лиц с мультифокальным поражением, чтобы сократить время пребывания пациентов в стационаре.
Для пациентов с кардиогенным шоком
- Принимать решение о механической циркуляторной поддержке необходимо максимально взвешенно, учитывая потенциальный риск развития коагулопатии на фоне инфицирования.
- В качестве способа механической циркуляторной поддержки следует отдавать предпочтение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
При хронических коронарных синдромах
У данной категории нет показаний для проведения неотложных рентгенэндоваскулярных процедур.
Ургентные вмешательства (в течение ближайших дней от манифестации симптоматики) выполняются:
- при критическом стенозе ствола левой коронарной артерии,
- наличии единственного оставшегося функционирующим сосуда со степенью стенозирования 50 % и более,
- декомпенсированной ХСН,
- стенокардии функционального класса 4.
В течение трех месяцев вмешательства выполняются:
- при стенокардии функционального класса 3,
- ХСН функционального класса 3,
- проксимальном критическом стенозе передней межжелудочковой ветви,
- оставшихся не пролеченными не-ИСА.
Рентгенэндоваскулярная помощь в остальных случаях, включая хронические окклюзии, стенокардию функционального класса 2 или ХСН функционального класса 2, оказывается еще в более длительные сроки.
Лечение при патологии клапанов
В неотложных случаях баллонная вальвулопластика является «мостом» для дальнейшего хирургического или рентгенэндоваскулярного лечения патологии аортального клапана.
Ургентные вмешательства:
- имплантация TAVI у пациентов с декомпенсированным аортальным стенозом,
- MitraClip при нестабильности гемодинамики из-за острой митральной регургитации — у пациентов, не являющихся кандидатами для кардиохирургического вмешательства.
В течение трех месяцев:
- имплантация TAVI у пациентов с тяжелым аортальным стенозом, которые имеют площадь отверстия менее 0,6 см2, градиент более 60 мм рт. ст. и симптоматику при минимальной физической нагрузке,
- вмешательства при митральной регургитации и ХСН, которая не может быть стабилизирована медикаментозной терапией.