Хроническая боль представляет собой не просто длительно существующий симптом, а самостоятельную клиническую проблему, влияющую на сон, двигательную активность, эмоциональное состояние, социальное функционирование и приверженность лечению. На практике ошибки при ведении пациентов с такой проблемой возникают при неверном определении механизма боли, недооценке рисков сопутствующей терапии, нерациональной организации оборота контролируемых препаратов и отсутствии системного мониторинга эффективности и безопасности лечения. Одна из наиболее частых причин терапевтических неудач состоит в том, что врач пытается лечить «интенсивность боли» без уточнения ее механизма, клинического контекста и терапевтических целей.
В нашей стране эта тема имеет не только клиническое, но и нормативное значение. Подходы к ведению хронической боли и применению контролируемых анальгетиков встроены в систему клинических протоколов и правил медицинского применения наркотических средств и психотропных веществ. В частности, действующий клинический протокол «Фармакотерапия основных патологических симптомов (синдромов) при оказании паллиативной медицинской помощи пациентам (взрослое население) в стационарных, амбулаторных условиях и на дому», утвержденный постановлением Минздрава от 7 сентября 2022 г. № 96, включает современные подходы к обезболиванию и заменил ранее действовавшие документы по хронической онкологической и неонкологической боли.
Ольга МычкоНедостатки в лечении боли можно поделить на несколько групп.
Организация оборота наркотических лекарственных средств
Недочеты в этой сфере часто воспринимаются как исключительно административные, однако на практике именно они становятся причиной неоправданно отсроченного назначения адекватного обезболивания, необоснованного страдания пациента и роста профессиональной тревожности у медицинского персонала. Проявляются в ограничительном подходе к назначению и выдаче препаратов (административный контроль становится выше клинической необходимости), непонимании правил хранения, учета, транспортировки и списания препаратов, отсутствии четкого маршрута пациента (не определено, кто выписывает препарат, кто согласует и выдает, где пациент получает лекарство, как действовать в выходные дни и т. п.).
Также распространены нарушение принципа непрерывности обезболивания (лекарство назначено правильно, но между его назначением и получением в аптеке возникает перерыв в терапии), недостаточная подготовка медицинского персонала (сотрудники не знают эквианальгетических соотношений, не ориентируются в документации, боятся ошибок и поэтому избегают работы с контролируемыми анальгетиками), а также отсутствие внутреннего аудита и ответственного контроля (учреждение не анализирует задержки в выдаче, ошибки в оформлении и жалобы пациентов на недоступность обезболивания).
Такие ошибки приводят к нефармакологической неэффективности лечения: препарат как будто существует, но пациент его не получает вовремя. В итоге усиливается боль, снижается доверие к медработникам, ухудшается приверженность лечению, а у врача закрепляется ложное впечатление, что «опиоиды не помогают».
Этот вопрос особенно важен, поскольку назначение, хранение, отпуск и использование наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях детально регламентированы, и незнание действующих правил часто само по себе становится барьером для своевременного обезболивания. Одновременно официальные разъяснения государственных органов подчеркивают, что нормативное регулирование должно обеспечивать доступность обезболивания, а не создавать формальные препятствия для него.
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов
На практике НПВП нередко воспринимаются как безопасная стартовая терапия, что приводит к их чрезмерному и иногда бесконтрольному применению. Часто препараты назначают без уточнения механизма боли. НПВП наиболее полезны при воспалительном и части ноцицептивного болевого синдрома, однако не решают проблему нейропатической боли и не являются универсальным препаратом при любой хронической боли.
Встречается одновременное назначение двух или более НПВП. Однако такое сочетание не усиливает клинически значимо анальгетический эффект, а существенно увеличивает риск желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Кроме того, распространено длительное применение таких лекарств без оценки пользы, игнорирование гастроинтестинального, почечного и сердечно-сосудистого риска, а также использование НПВП как замены полноценной терапии боли.
Нередко врач продолжает добавлять еще один препарат, вместо того чтобы пересмотреть диагноз, механизм боли и общий план лечения.
Почему это опасно? Ошибки с НПВП часто заключаются не в самом факте назначения, а в неправильном контексте: препарат дается слишком долго, большому количеству пациентов и без стратификации риска. На этом фоне формируется ложная терапевтическая инерция: боль сохраняется, но подход к лечению не меняется.
Применение наркотических и психотропных лекарственных средств
С одной стороны, врач может неоправданно избегать контролируемых препаратов. С другой стороны, возможно и противоположное нарушение — назначение без четкой цели, оценки рисков и системного наблюдения.
Однако если не сформулирована терапевтическая цель (снижение интенсивности боли, улучшение сна, повышение уровня переносимости реабилитации), лечение быстро становится хаотичным.
Ошибками в данном случае может быть ранний переход к опиоидам там, где не исчерпаны неопиоидные и немедикаментозные варианты, назначение таких препаратов без информирования о рисках и правилах приема (пациент не знает, что препарат нельзя резко отменять, удваивать дозу, сочетать с алкоголем и седативными средствами без обсуждения с врачом).
Не исключаются недочеты титрования (доза повышается слишком быстро или, наоборот, врач слишком долго удерживает неэффективную дозу, опасаясь увеличить ее даже при сохранении тяжелой боли), игнорирование риска нежелательных, в т. ч. лекарственных взаимодействий (комбинации с бензодиазепинами, снотворными, алкоголем) и использование пролонгированных форм как стартовой терапии у опиоид-наивного пациента без достаточных оснований.
При назначении психотропных препаратов недочетами считаются подмена анальгезии седацией (пациент получает назначение не по показаниям, а потому что «жалуется и плохо спит»), назначение анксиолитиков в качестве универсального средства от боли, игнорирование депрессии и тревожного расстройства как факторов хронизации боли, полипрагмазия с кумуляцией седативного эффекта (опиоид + бензодиазепин + седативный антигистаминный препарат + «ночное снотворное» = небезопасный сценарий).
Следующие изъяны встречаются системно и поэтому во многом определяют плохие исходы терапии хронической боли.
! Ошибка клинической концепции: опиоид назначается не потому, что действительно нужен. В реальной практике опиоид нередко становится реакцией врача на длительность жалоб, настойчивость пациента или собственное ощущение бессилия, а не является результатом последовательной оценки механизма боли и предыдущих этапов терапии. Это особенно проблемно при хронической первичной боли, поскольку современные рекомендации не поддерживают рутинное начало опиоидной терапии из-за сомнительной долгосрочной пользы и реального риска вреда.
Однако важно помнить, что клинические рекомендации CDC по назначению опиоидов для лечения боли 2022 года относятся к амбулаторной боли у взрослых и не распространяются на боль, связанную с онкологией и паллиативной помощью (уточнить, верно ли мы думаем).
! Ошибка старта: назначение пролонгированного или слишком «мощного» режима с первого шага. В начале терапии у опиоид-наивного пациента врач неоправданно выбирает пролонгированную форму или чрезмерную начальную дозу, чтобы «не мучить человека слабым лечением». Это кажется клинически решительным, но на деле повышает риск седации, тошноты, падений, когнитивного замедления и дыхательных осложнений.
! Ошибка ожиданий: оценивается только уровень боли, но не функциональность человека. Опиоид может дать частичное снижение боли, но, если пациент стал больше спать днем, перестал выходить из дома, чаще падать, хуже концентрироваться или оказался в состоянии постоянной заторможенности, такой результат нельзя считать терапевтическим успехом.
Один из ключевых принципов современных рекомендаций — оценивать не только обезболивание, но и функцию, качество жизни и общий баланс пользы и вреда.
! Ошибка инерции: длительный прием препарата при отсутствии явной пользы. Иногда опиоид остается в схеме потому, что «раз уж начали, значит надо продолжать», хотя клинически значимого эффекта уже нет. NICE (Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании) отдельно подчеркивает необходимость регулярного пересмотра назначения препаратов, ассоциированных с зависимостью и синдромом отмены, включая опиоиды и габапентиноиды.
Вместе с тем необходимо помнить, что возможны ошибки, связанные с опасными сочетаниями лекарственных средств.
! Комбинация опиоида и бензодиазепина — один из наиболее опасных шаблонов медикаментозной терапии хронической боли. И опиоиды, и бензодиазепины угнетают центральную нервную систему, а их комбинация потенцирует респираторную депрессию. На практике ошибка выглядит буднично: пациент с хронической болью получает опиоид «от боли» и бензодиазепин «от тревоги и для сна», а через некоторое время к ним добавляется еще и Z-препарат или седативный антигистаминный препарат. Каждый следующий шаг видится незначительным, но итоговая комбинация становится опасной.
! Комбинация опиоида и габапентиноида без оценки общей седативной нагрузки. Само по себе сочетание опиоида с габапентином или прегабалином не всегда неверно, особенно при смешанной боли с нейропатическим компонентом.
Ошибка возникает тогда, когда такая комбинация назначается без оценки возраста, функции почек, риска падений, дневной сонливости и фоновой седации.
В этом случае терапия быстро превращается из рациональной мультимодальной схемы в источник когнитивных и респираторных осложнений.
При терапии опиоидами существуют следующие проблемы:
! Отсутствие исходной оценки риска: перед назначением препарата врачу необходимо оценить психиатрический анамнез, употребление алкоголя и психоактивных веществ, прежние эпизоды передозировки, риск падений, сопутствующие болезни дыхательной системы, наличие апноэ сна, полипрагмазию и семейную/социальную ситуацию. NICE указывает, что факторами риска проблем, связанных с зависимостью, являются коморбидные психические расстройства, история употребления алкоголя или наркотиков, отсутствие четкого диагноза, а также одновременный прием опиоида и бензодиазепина.
Ошибка возникает тогда, когда врач начинает терапию, не проведя даже минимального риск-скрининга.
! Отсутствие раннего и последующего регулярного наблюдения: после старта приема или повышения дозы опиоида пациент нередко остается без активного наблюдения на недели или месяцы. Между тем современные рекомендации подчеркивают важность ранней переоценки показателей для понимания клинической пользы или корректировки схемы лечения.
! Отсутствие признаков opioid stewardship: «опиоид-стюардшип» — не бюрократический термин, а система клинической безопасности.
Опиоид необходимо назначать исключительно по показаниям в минимально необходимой дозе, с заранее оговоренными целями и с последующим мониторингом эффективности и нежелательных реакций.
Ошибка состоит в том, что опиоид рассматривается как «еще одно обезболивающее», а не как препарат, требующий отдельной стратегии ведения.
Применение адъювантных лексредств
Адъюванты — это не «дополнительные таблетки на всякий случай», а важная часть терапии боли, учитывающая ее механизм. На практике врач либо вообще их не использует, либо назначает слишком много и без ясного понимания функций препарата.
Среди наиболее распространенных минусов лечения можно выделить отказ от приема адъювантов при наличии показаний (например, в случае нейропатической боли, при которой пациент месяцами получает только НПВП и/или опиоиды без попытки подключить препараты первой линии для нейропатического компонента) или их назначение пакетом (одновременно выписываются антидепрессант, антиконвульсант, миорелаксант и седативный препарат без понимания, какой компонент боли или сопутствующих симптомов каждый из них должен корректировать).
Не исключаются также ожидание немедленного эффекта от препарата, которому для воздействия на организм требуется время, излишне быстрое титрование и игнорирование коморбидности и межлекарственных взаимодействий (не учитываются удлинение QT, антихолинергическая нагрузка, риск гипонатриемии, снижение почечной функции, когнитивные нарушения у пожилых).
Определение типа боли
Неверная идентификация боли автоматически ведет к неточному выбору анальгетика, неэффективной эскалации доз и избыточной токсичности.
Часто встречающимся изъяном диагностики является оценка интенсивности боли без оценки ее механизма (уточняют степень боли, забывая о ее характере, провоцирующих факторах, жжении, прострелах, аллодинии, скованности, мышечном спазме), недооценивание нейропатического компонента (жгучая, стреляющая боль ошибочно трактуется как обычная соматическая), игнорирование смешанной боли, неиспользование скрининговых инструментов, нивелирование ноципластического механизма и психосоциальных факторов (см. таблицу).
Также отсутствует разделение фоновой хронической боли от прорывной, которая связана с проведением медицинских манипуляций.
Применение антиконвульсантов
Такие препараты (прежде всего габапентин и прегабалин) часто используются при нейропатической боли, но именно с ними связано большое число ошибок из-за ложного ощущения безопасности и недостаточного учета фармакокинетики.
Наиболее часто недостатки терапии включают в себя назначение антиконвульсантов без подтвержденного нейропатического компонента, старт приема препарата с высокой дозы (это особенно опасно у пожилых пациентов и людей со сниженной функцией почек, поскольку резко возрастает риск сонливости, атаксии, падений, спутанности сознания).
Неправильными оказываются быстрая титрация и слишком ранний вывод о неэффективности препаратов, резкая отмена лекарства после длительного приема (состояние может сопровождаться усилением боли, тревогой, бессонницей и субъективным синдромом ухудшения), а также игнорирование риска злоупотребления и зависимости у части пациентов.
Заключение
Помимо отдельных фармакологических ошибок, есть несколько повторяющихся системных проблем, ухудшающих результаты лечения хронической боли независимо от выбранного препарата. К ним можно отнести отсутствие четких целей терапии и оценки качества жизни.
Боль может уменьшиться на 1–2 балла, но, если пациент снова начал ходить, спать и обслуживать себя, это может быть клинически значимо.
Кроме того, повлиять на терапию могут полипрагмазия без ревизии схемы лечения (новые препараты добавляются без пересмотра старых), игнорирование немедикаментозных методов и редкий мониторинг эффективности лечения.
Однако центральная ошибка в лечении хронической боли заключается в шаблонности лечения.
Рациональный подход к решению проблем требует последовательности: вначале необходимо определить механизм боли, оценить цели и риски терапии, подобрать фармакологические и немедикаментозные меры, и далее регулярно пересматривать схему.
Чем точнее врач понимает, какую именно боль он лечит и почему выбирает конкретный препарат, тем меньше вероятность типичных ошибок и выше шанс на реальное улучшение состояния пациента