Человек настолько стар, насколько стары его артерии. Впервые эта мысль прозвучала в трудах знаменитого английского врача Томаса Сиденхема еще в эпоху Возрождения. И вот уже на протяжении нескольких веков проблема раннего сосудистого старения не дает покоя ученым-медикам. Ведущий научный сотрудник лаборатории артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», кандидат мед. наук, доцент Татьяна Нечесова поделилась современным видением решения проблемы сосудистого старения.
Концепция сосудистого возраста
Татьяна НечесоваКонцепция сосудистого возраста (сосудистого старения) была сформирована в 2008 году по результатам Фремингемского исследования и ставила целью помочь пациентам оценить свой сердечно-сосудистый риск. Несколько позже было показано, что сосудистый возраст тесно ассоциирован не только с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, но также с развитием и прогрессированием в последующем деменции, хронической болезни почек, метаболического синдрома.
В 2009 году шведский ученый Питер Нильсон предложил новый взгляд на проблему. С его точки зрения концепция раннего старения сосудов, или иначе EVA-синдром, заключается в том, что кардиоваскулярный риск определяется не только факторами, воздействующими на взрослого человека, но и зависит от программы, которая заложена во время его внутриутробного развития.
Раннее старение сосудов характеризуется изменениями артериальной стенки и проявляется увеличением их жесткости, повышением скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), которая является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений.
Нильсон выделил основные компоненты синдрома преждевременного старения сосудов, среди которых: повышение сосудистой жесткости (увеличение СРПВ, артериолосклероз); повышение артериального давления; атеросклероз; дисфункция эндотелия; нарушения периферической микроциркуляции; хроническое воспаление в сосудистой стенке и периваскулярном пространстве; инсулинорезистентность; метаболический синдром и др.
Татьяна Нечесова:
При изменении биологического возраста сосудов затрагиваются все слои: интима, медиа, адвентиция. В интиме развивается дисфункция эндотелия, связанная со снижением концентрации и биодоступности оксида азота, уменьшением вазодилатирующего эффекта, появлением внутреннего воспаления. В среднем слое (медиа) идет деградация эластина и замена его коллагеном, гипертрофия гладкомышечных клеток, то есть повышается жесткость сосудистой стенки.
Идут два параллельных процесса: атеросклероз и артериолосклероз. Если атеросклероз — процесс локальный, который сопровождается развитием бляшек и окклюзией артерий, то артериолосклероз — диффузный процесс, который заканчивается снижением эластичности сосудистой стенки и увеличением нагрузки на органы-мишени.
Измерение скорости пульсовой волны
Скорость распространения пульсовой волны — это скорость, с которой волна давления двигается вдоль аорты и крупных артерий, достигая периферии за каждое сердечное сокращение.
Татьяна Нечесова:
В норме обратная отраженная волна возвращается в аорту в период диастолы. Диастолическое давление растет, лучше кровоснабжаются коронарные артерии. Если артерия жесткая («старая»), пик отраженной волны достигает аорты в период систолы. То есть возрастает центральное систолическое давление в аорте, увеличивается нагрузка на левый желудочек, развивается диастолическая дисфункция левых отделов сердца.
Этот процесс касается и других органов-мишеней, прежде всего головного мозга и почек: происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровотока, ремоделирование мелких артерий мозга, наблюдаются повторные эпизоды микрососудистой ишемии. Также снижается скорость клубочковой фильтрации, развивается нарушение функции почек. Получается, что ремоделирование крупных артерий идет параллельно с микрососудистым ремоделированием и приводит к рарефикации, то есть разрежению капиллярного русла.
Как определить старение сосудистой стенки? Золотым стандартом являются инструментальные методы оценки состояния артерий: каротидно-феморальный метод (для определения скорости распространения пульсовой волны) и метод аппланационной тонометрии (для измерения центрального давления, СРПВ и аугментации пульсовой волны, то есть прироста пульсовой волны в аорте).
По словам Татьяны Нечесовой, разработаны и референсные значения СРПВ в зависимости от пола и возраста пациента.
Увеличение скорости пульсовой волны на 1 м/сек повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности на 15 %. А повышение центрального аортального систолического давления на 4 мм рт. ст. эквивалентно повышению возраста артерий на 10 лет.
Меры профилактики
Прежде всего речь о влиянии на факторы риска: изменение образа жизни, профилактика ожирения, рациональное питание, отказ от вредных привычек, контроль артериального давления. Причем эти меры важно соблюдать с самого раннего возраста. Согласно статистике, распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков с 2000 по 2015 год выросла на 75 %. При этом доказано, что артериальное давление повышается тогда, когда сосудистая стенка уже повреждена. Ребенок рождается с определенным уровнем эластина, который к 10 годам достигает своего максимума. Однако до сих пор нет методик, позволяющих точно сказать, когда начинается разрушение эластина и повышение жесткости сосудов.
Что касается антигипертензивной терапии и ее влияния на артериальную жесткость, то результаты проведенного метаанализа указывают, что ингибиторы АПФ и сартаны, антагонисты кальциевых каналов положительно влияют на СРПВ и индекс аугментации.
Татьяна Нечесова:
В нашей лаборатории артериальной гипертонии есть собственные данные о влиянии различных антигипертензивных препаратов на показатели центрального давления в аорте и скорость распространения пульсовой волны.
Было доказано, что комбинированная терапия, в состав которой входит периндоприл/индапамид/амлодипин, более чем на 19 % снижает скорость пульсовой волны и на 18 % — центральное давление.
Однако ремоделирование касается не только крупных сосудов, но и влияет на микроциркуляцию, из-за чего нарушается перфузия органов и тканей. Поэтому антигипертензивные препараты, которые обладают направленным действием на микроциркуляцию, будут иметь преимущества и дополнительную эффективность при лечении пациентов с артериальной гипертензией.
На сегодняшний день имеются результаты исследования комбинации периндоприл/индапамид и его влияния на состояние рарефикации капилляров. Оказалось, комбинированный препарат восстанавливает плотность капилляров, увеличивает перфузию и даже повышает коронарный кровоток.
Видеолекцию смотрите на YouTube-канале «Медвестника».