Стоматологические вмешательства в условиях медикаментозного сна — не частая ситуация, скорее исключение из общих правил. Однако может возникнуть необходимость такого лечения пациентов разного возраста, в том числе детей. В таких случаях в работу включаются анестезиологи.
Выбор вида обезболивания
Вадим БобровВсе способы анестезии (обезболивания) можно условно разделить на две группы: местная и общая (наркоз) анестезия. В подавляющем большинстве случаев стоматологические манипуляции проводятся под местной анестезией, которую выполняют сами врачи-стоматологи в процессе лечения. Когда ее оказывается недостаточно, на помощь приходит общая анестезия, и в работу включается анестезиологическая бригада (врач-анестезиолог-реаниматолог и медсестра-анестезист).
Общая анестезия (наркоз) включает в себя уже не только обезболивание, но и дает возможность пациенту избежать «эффекта присутствия» на операции. Окончательно вид анестезии определяется совместно врачом-анестезиологом и врачом-стоматологом для каждого конкретного пациента, учитывая вид и длительность стоматологического вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний, возраст человека, а также, в разумной мере, его предпочтения.
Специфика наркоза
Основной особенностью проведения наркоза при стоматологических вмешательствах является так называемая конкуренция стоматолога и анестезиолога за дыхательные пути. Ведь стоматолог работает во рту, а анестезиологу необходимо обеспечивать безопасность пациента, непрерывно контролируя дыхание и проходимость дыхательных путей, не допуская попадания в дыхательные пути инородных предметов, которые могут быть связаны с работой стоматолога.
В стоматологии используют все виды общей анестезии. При ингаляционной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием (ингаляционный, ингаляционно-масочный, масочный наркоз) медикаментозный сон достигается и поддерживается путем вдыхания через лицевую маску специальной газонаркотической смеси (одним из препаратов является севофлуран). Состояние наркоза наступает уже через несколько вдохов. Этот вид анестезии используется для кратковременных и несложных стоматологических вмешательств. Его также применяют для установки периферического венозного катетера для последующего введения препаратов внутривенно (введение в наркоз), чтобы избежать дополнительного стресса от уколов у детей раннего возраста.
При внутривенной анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием (внутривенный наркоз, тотальная внутривенная анестезия) состояние медикаментозного сна достигается и поддерживается путем введения препаратов внутривенно, к примеру, пропофола. Состояние наркоза наступает очень быстро, после окончания лечения препарат также быстро выводится.
Есть также сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией легких и тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ, технически более сложные, так как требуют ИВЛ. Вместе с тем эндотрахеальный наркоз — это самый безопасный и самый универсальный вид наркоза в стоматологии как у взрослых, так и у детей. Это золотой стандарт, позволяющий проводить любые по длительности и сложности стоматологические манипуляции за одно посещение.
Для каждого конкретного пациента анестезиологом совместно со стоматологом определяется наиболее оптимальный и безопасный вид наркоза.
Показания
Основанием к наркозу являются те ситуации, когда без общей анестезии никак не обойтись. Наркоз — это крайняя мера и исключение, а вовсе не панацея для стоматологии.
Чаще всего к лечению зубов в условиях общей анестезии приходится прибегать в следующих случаях:
- при аллергии на препараты для местного обезболивания (местные анестетики) и, соответственно, невозможности адекватной местной анестезии;
- при выполнении сложных и длительных стоматологических манипуляций, когда только местной анестезии оказывается недостаточно. Ведь допустимый объем вводимых местных анестетиков, применяемых при обезболивании, ограничен;
- при лечении детей младшего возраста, которые панически боятся стоматолога (и не только стоматолога, но и других врачей). Есть и вторая причина лечения этой возрастной категории в условиях наркоза. Дело в том, что в раннем возрасте (до 4 лет) не рекомендуется использование местных анестетиков;
- при наличии психоневрологической патологии, когда нельзя установить контакт с пациентом либо невозможно его длительное неподвижное состояние;
- условное показание к наркозу — желание пациента избежать «эффекта присутствия» на лечении. Сюда следует отнести различные виды стоматофобий и дентофобий и так называемый повышенный рвотный рефлекс.
Противопоказания
Противопоказано проведение планового наркоза:
- если в день планируемого лечения у пациента имеются клинические и/или лабораторные признаки острого (или обострения хронического) заболевания.
- пациент перенес острое заболевание (или обострение хронического заболевания) в течение последних 4 недель перед планируемым лечением под наркозом;
- пациенту в течение последних 4 недель проводились профилактические прививки;
- пациент принимал пищу менее 6 часов назад или пил жидкость менее 4 часов назад перед планируемым наркозом (данное условие зависит и от возраста человека).
Лечение под наркозом в амбулаторно-поликлинических условиях противопоказано, если у пациента имеются:
- тяжелые сопутствующие заболевания, значительно увеличивающие анестезиологический риск: пороки сердца и других внутренних органов, нарушения ритма сердца, нейромышечные заболевания, судорожный синдром и другие;
- непереносимость препаратов, которые используются при проведении общей анестезии;
- высокий риск трудной интубации и наличие факторов, способствующих нарушению проходимости дыхательных путей;
- преклонный возраст;
- значительный избыток массы тела.
Анестезиологический риск в таких ситуациях оценивается врачом-анестезиологом-реаниматологом индивидуально на предварительной консультации.
Подготовка к общей анестезии
Чтобы стоматологическое вмешательство под наркозом прошло безопасно, анестезиолог должен иметь полное представление о здоровье пациента. С этой целью назначается подготовка в виде различных исследований и консультаций. Их объем индивидуален и зависит от стоматологического вмешательства, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. При наличии хронических заболеваний потребуются дополнительные исследования и консультации профильных специалистов.
Отдельно важно акцентировать внимание на строгом соблюдении режима преднаркозного голода. Это касается абсолютно всех возрастных категорий пациентов.
Последний прием пищи и жидкости будет зависеть от времени, к которому планируется начало лечения под наркозом. Общие правила такие: последний прием пищи разрешается не позднее 6 часов до начала лечения, а прием прозрачной негазированной жидкости — не позднее 4 часов перед началом лечения. Данные требования индивидуальны и могут зависеть от возраста пациента, это также подробно оговаривается при записи или на предварительной консультации анестезиолога. Стоит напоминать, что молоко — это не питье, а пища, что не всегда понимают родители маленьких детей. Накануне вмешательства под наркозом следует также порекомендовать отдохнуть, полноценно выспаться и позитивно настроиться.
Особенности поведения пациента
Особенности лечения в условиях общей анестезии предполагают обязательное присутствие сопровождающего лица. В случае если пациент несовершеннолетний либо недееспособный — его законного представителя (родителей или опекуна).
Подписание информированного согласия на наркоз в отношении несовершеннолетнего либо недееспособного осуществляется только его законным представителем (родителями или опекуном).
Допускается присутствие сопровождающего лица в стоматологическом кабинете на начальном этапе — вводном наркозе (индукции) — при разрешении врача-анестезиолога-реаниматолога и соблюдении требований санитарно-эпидемиологического режима. После введения в наркоз нахождение сопровождающего лица или законного представителя несовершеннолетнего в стоматологическом кабинете не допускается, исходя из санитарно-эпидемиологических и морально-этических соображений.
После наркоза пациентам разрешается пить через 1 час, есть через 2 часа. В амбулаторно-поликлинических условиях наблюдение врача-анестезиолога за пациентом после наркоза обычно прекращается через 2 часа, и пациента отпускают домой в сопровождении. В условиях стационара, особенно людям с сопутствующими заболеваниями, требуется бóльшая длительность госпитализации и наблюдения.
В ближайшие сутки после проведения общей анестезии у пациента могут отмечаться остаточные проявления действия медикаментов, применяемых во время наркоза, в виде слабости, вялости, сонливости. После некоторых видов наркоза возможны незначительная боль и першение в горле, осиплость голоса, иногда кашель. Все эти проявления некритичны и проходят самостоятельно.
Дети в течение суток должны находиться под постоянным наблюдением родителей. Взрослым запрещается управлять автомобилем и выполнять иные виды деятельности, требующие повышенного внимания и реакции.
В этот период в организме могут быть обнаружены наркотические и другие психотропные препараты, и юридически человек будет считаться находящимся в состоянии наркотического опьянения. В течение суток всем рекомендуется домашний режим, спокойный день без физических и эмоциональных нагрузок и принятия важных решений.
Длительность временного периода между двумя плановыми наркозами нигде строго не регламентируется, но исходя из практики наиболее оптимально повторный плановый наркоз рекомендовать через месяц.