Ультразвуковая диагностика в настоящее время является одним из самых востребованных и широко используемых методов исследования в различных сферах медицины, в том числе гинекологии. Ультразвук не оказывает вредного влияния на ткани организма, поэтому УЗИ практически не имеют противопоказаний, их можно проводить многократно, отслеживая патологические изменения в динамике. В процессе исследования врач УЗД оценивает форму, размеры, структуру, положение органов и тканей в режиме реального времени. Метод является очень информативным, быстрым и недорогим, позволяет выявлять патологию на ранних стадиях, проводить скрининговые исследования в определенных группах пациентов. С другой стороны, доступность УЗД может приводить к гипердиагностике, некорректным заключениям о несуществующей патологии.
Работая врачом-акушером-гинекологом на амбулаторном приеме, выполняя УЗИ органов малого таза, нередко встречаю в своей практике пациенток с гипердиагностикой аденомиоза. Патология действительно широко распространена среди женского населения.
Так, среди пациенток, обратившихся на прием и имеющих при себе данные предыдущих УЗИ, более 30–35 % приходят с заключениями «аденомиоз», «признаки аденомиоза», «миома матки на фоне аденомиоза». Встречаются заключения, в которых отсутствует описание основных диагностических критериев аденомиоза. Как правило, в таких случаях за аденомиоз ошибочно принимаются другие патологические изменения.
Клинические проявления, стадии и формы
Наталия СташкевичАненомиоз является разновидностью эндометриоза — заболевания, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается и распространяется за пределы органа.
При аденомиозе эндометрий врастает в тело матки, а при эндометриозе распространяется на яичники, шейку матки и на другие органы и ткани (экстрагенитальный эндометриоз).
Образование и рост эндометриальной ткани в миометрии при аденомиозе приводит к тому, что эктопические очаги эндометрия вызывают гипертрофию и гиперплазию окружающего их миометрия. Размеры матки при этом увеличиваются.
Наиболее часто аденомиоз диагностируется у молодых женщин (третьего десятилетия жизни), имевших в анамнезе роды, аборты, операции на матке и придатках.
Основные клинические проявления аденомиоза:
- тазовые боли во время месячных,
- во время или после полового акта,
- при мочеиспускании или дефекации;
- нарушение менструального цикла типа менометроррагий. Длительные месячные более 7 дней сопровождаются сгустками и вызывают вторичную анемию или латентный дефицит железа. Отмечаются «мажущие» выделения до и после менструации;
- хроническая боль в области малого таза;
- бесплодие;
- вздутие живота или тошнота;
- повышенная утомляемость;
- депрессия или чувство тревоги.
В зависимости от распространения патологического процесса выделяют четыре стадии аденомиоза, а также определяют очаговую и узловую формы заболевания.
Эхографические признаки диффузной формы аденомиоза:
1. Шаровидная (округлая) форма матки за счет увеличения переднезаднего размера.
2. Увеличение размеров матки.
3. Асимметрия толщины стенок матки.
4. Наличие участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром.
5. Наличие гипо- и анэхогенных включений в миометрии.
6. Появление в зонах патологических образований множественных средней и низкой эхогенности вертикальных полос (симптом «вертикальных полос»).
7. Повышение эхогенности ближних зон миометрия с образованием акустической тени.
На рисунках 1–4 представлены снимки с экрана УЗИ-аппарата при ультразвуковых исследованиях с наличием эхографических признаков диффузной формы аденомиоза.
Эхографические признаки узловой формы аденомиоза:
1. Визуализация в миометрии образований неправильной формы, повышенной эхогенности, напоминающих миоматозные узлы. Такие образования не окружены соединительнотканной капсулой и имеют нечеткие контуры, расположены всегда интерстициально.
2. Наличие в образованиях (узлах) анэхогенных включений или кистозных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь.
На рисунке 5 представлено наличие эхографических признаков узловой формы аденомиоза.
При использовании допплерометрии при аденомиозе зоны гиперваскуляризации не наблюдаются. Определяются точечные цветовые локусы кровоснабжения. Эндометриоидные гетеротопии аваскулярны.
С целью более успешной диагностики аденомиоза ультразвуковое сканирование необходимо проводить в позднюю секреторную фазу менструального цикла.
При диагностике диффузной или узловой формы аденомиоза необходимо зафиксировать несколько из перечисленных эхографических признаков патологии, чем больше их обнаружено, тем точнее будет поставлен диагноз. Ультразвуковой диагноз аденомиоза некорректно выставлять без каких-либо клинических проявлений и характерного увеличения матки.
Распространенные просчеты
Примеры гипердиагностики аденомиоза, которые наиболее часто встречаются, связаны с тем, что за признаки аденомиоза ошибочно принимают:
- аркуатные вены матки. При использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК) в венах всегда есть цветовой сигнал;
- мелкие миоматозные узлы. Миоматозные узлы имеют более четкий и чаще ровный контур, при ЦДК отмечается локальный кровоток в миоматозном узле;
- рубец после кесарева сечения, рубцы после миомэктомии. Рубцовая ткань может быть неоднородной, давать тень.
На рисунках 6–10 представлены примеры снимков с экрана при ультразвуковом исследовании матки пациенток, обратившихся с диагнозом «аденомиоз», который был выставлен ошибочно.
Двурогая матка
Одна из недавних интересных находок. Пациентка 25 лет пришла на прием с заключением УЗИ от 2023 года: аденомиоз. УЗИ выполнено на 6-й день менструального цикла. Из жалоб: отсутствие беременности в течение 5 лет (планирует беременность).
Уточненный ультразвуковой диагноз: двурогая матка; патология эндометрия; полип эндометрия?
Выводы
Выставление диагноза «аденомиоз» по данным ультразвукового исследования возможно только при наличии эхогенных признаков диффузной или узловой формы данной патологии, а также увеличения размеров матки. При отсутствии описания основных диагностических критериев в заключении УЗИ такое заключение считается некорректным.
В настоящее время диагностическим методом первой линии в выявлении аденомиоза является трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием 2D и 3D-проекций и энергетического цветового допплера.
Трансвагинальное УЗИ обеспечивает более высокое качество изображения в сравнении с трансабдоминальным. Использование цветового допплера значительно улучшает оценку аденомиоза, этот метод целесообразно применять при дифференциальной диагностике аденомиоза с миомой и варикозным расширением вен матки.
Снимки УЗ-исследований предоставлены автором.