Примерно 50 млн человек во всем мире страдают деменцией. К 2030 году, по прогнозам экспертов ВОЗ, их число увеличится до 80 млн человек. Еще через 20 лет пациентов с деменцией в мире будет насчитываться свыше 130 млн. Такой рост заболеваемости действительно принимает масштабы эпидемии 21-го века.
Обсудить проблему за круглым столом в редакции газеты «Медицинский вестник» мы пригласили доцента кафедры неврологии и нейрохирургии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, кандидата мед. наук Екатерину Мазуренко и главного врача Минского областного клинического центра «Психиатрия — наркология», кандидата мед. наук, доцента Алексея Александрова.
Деменция прогрессирует
А. А.: Деменция — психическое расстройство, характерное для пожилого (65 лет и старше) возраста, которое, по данным ВОЗ, отмечается примерно у 5–7 % пожилых людей (8,1 % женщин и 5,4 % мужчин). Наиболее распространенной формой деменции является альцгеймеровская, на ее долю приходится 60–70 % случаев.
По данным РНПЦ психического здоровья, распространенность деменции в Беларуси в 2017 году составила 202,5 на 100 тысяч населения, в 2020-м — 203, или всего 0,2 %.
И если в Европе отмечается тенденция увеличения числа людей с деменцией, то в Беларуси число стабильно, что, к сожалению, не отражает лучшее психическое здоровье пожилых белорусов, а свидетельствует, вероятно, о неполноте имеющихся статистических данных.
Алексей Александров, главный врач Минского областного клинического центра «Психиатрия — наркология», кандидат мед. наук, доцент.
Е. М.: Да, действительно, рост числа больных с деменцией во многом связан со старением населения: увеличивается продолжительность жизни, число пожилых людей становится больше. Когнитивные нарушения четко связаны с возрастом: чем он больше, тем выше риск их развития.
В возрасте от 65 до 69 лет каждые 2 человека из 100 имеют деменцию, затем риск увеличивается с возрастом примерно вдвое каждые 5 лет. В группе старше 90 лет около 33 из 100 человек имеют деменцию.
Вместе с тем считается, что увеличение числа случаев деменции будет особенно значительным в странах с низким и средним уровнем доходов. В развитых странах за счет коррекции факторов сосудистого риска, улучшения образования, питания, здравоохранения, изменения образа жизни такого роста деменции не предполагается.
Екатерина Мазуренко, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ, кандидат мед. наук.
А. А.: По данным ВОЗ, деменция занимает седьмое место среди ведущих причин смертности и входит в число основных причин инвалидности пожилых людей и возникновения у них зависимости от посторонней помощи. За последние 20 лет смертность от деменции выросла более чем в 2 раза, что является самым большим темпом роста среди 30 основных причин смертности. При этом деменция в непропорционально большей степени воздействует на женщин, поскольку именно на них ложится значительная часть бремени болезни из-за большей продолжительности жизни и на их долю приходится 70 % времени, затрачиваемого на уход за людьми с деменцией.
Е. М.: Добавлю, что рост числа пациентов с деменцией на количество работающих увеличивается, и если на одного пациента с деменцией в 2000 году приходилось 69 работающих лиц, то в связи с постарением населения к 2050 году, как предполагается, это соотношение может существенно измениться — до 21 работающего на одного пациента с деменцией. В связи с чем существенно возрастут экономические затраты, связанные с деменцией. Поэтому оценка факторов риска ее развития и возможные меры их профилактики находятся в фокусе научных исследований последнего десятилетия.
Факторы риска
А. А.: Редкие семейные формы деменции, вызванные генетическими мутациями, более характерны для возраста 45–65 лет. Риск развития всех видов деменции повышают факторы, связанные с образом жизни, и сходные с таковыми при неинфекционных заболеваниях: сахарный диабет, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия в среднем возрасте, табакокурение, чрезмерное потребление алкоголя, недостаток физической активности, а также возраст старше 65 лет, нарушения слуха, отсутствие непрерывной умственной деятельности и интеллектуального развития в пожилом возрасте.
Заболевания, которые могут провоцировать нарушение функции головного мозга и развитие деменции, — болезни Паркинсона и Гентингтона, прионная болезнь (Крейтцфельдта — Якоба), аутоиммунный и паранеопластический энцефалит, ВИЧ-инфекция, нейросифилис.
Е. М.: Да, факторов риска развития деменции очень много. В 2020 году вышла программная статья в журнале The Lancet, в которой было перечислено 12 модифицируемых (т. е. тех, на которые мы можем потенциально повлиять) факторов риска развития деменции. Помимо тех, которые назвал мой коллега, в этот список вошли социальная изоляция, высокое артериальное давление в среднем возрасте, депрессия, загрязнение воздуха, низкий уровень образования и травматические повреждения головного мозга. При этом немаловажным является то, что коррекция этих факторов риска способна предотвратить или отсрочить до 40 % случаев деменции.
Профилактика деменции складывается из коррекции факторов риска раннего возраста, факторов риска среднего и пожилого возраста. К факторам риска раннего возраста относится, в частности, низкий уровень образования, который не позволяет создать достаточный когнитивный резерв. Это необязательно только лишь интеллектуальная деятельность, хотя и она имеет важное значение. Доказано, что у музыкантов формируется больше нейронных связей в головном мозге, чему, вероятно, способствует активная работа руками — игра на музыкальных инструментах (неспроста детям рекомендуют развивать мелкую моторику).
Артериальная гипертензия в молодом и среднем возрасте приводит к снижению когнитивных функций уже через 10–15 лет.
Доказано, что контроль систолического артериального давления в среднем возрасте должен стремиться к уровню 130 мм рт. ст. или ниже. Снижение избыточного употребления алкоголя потенциально может уменьшить риск деменции в среднем и пожилом возрасте. Отказ от курения, даже в более позднем возрасте, снижает эту угрозу.
Как влияет социальная изоляция на развитие и прогрессирование деменции, хорошо иллюстрирует такой пример. У меня проходит лечение пациентка с деменцией. Она не одинока, живет с дочкой в привычной для себя обстановке, активно общается и вовлечена в семейную жизнь. И на фоне лечения с учетом перечисленных обстоятельств нам удалось значительно затормозить прогрессирование деменции. Очень важно помочь пациенту повысить качество жизни, несмотря на наличие болезни.
К слову, согласно исследованию Finger trial, воздействие на факторы риска у людей с когнитивными нарушениями способствует замедлению их прогрессии. Изучалось пять направлений: физическая активность, когнитивная тренировка, коррекция сосудистых факторов риска (уровень АД, холестерина и т. д.), социальная активность и питание. Результаты оценивались через 5, 7 и 11 лет. При выполнении всех условий исследования у респондентов на 20 % снизилась вероятность кардиоваскулярных событий и на 60 % — риск хронических заболеваний, на 30 % уменьшились функциональные нарушения.
Первые симптомы
А. А.: Типичными проявлениями обычно являются:
- жалобы на забывчивость и бытовые затруднения; по мере прогрессирования деменции критика постепенно исчезает;
- забывчивость, несобранность, изменения в поведении, несвойственная ранее неряшливость, нерешительность, нарушения профессиональных, социальных и бытовых навыков;
- когнитивным нарушениям обычно сопутствуют эмоциональные расстройства — плаксивость, раздражительность, на более поздних этапах — благодушие и безразличие.
При наличии таких жалоб люди, осуществляющие уход, могут обратиться к врачу общей практики. Специалистом может быть заподозрена деменция, например, при утрате письменных навыков (не может написать фамилию), затруднении понимания устных инструкций или текстов, проблемах с логикой.
Затем назначается консультация врача-психиатра-нарколога для уточнения диагноза и рекомендации патогенетического лечения для уменьшения прогрессирования деменции, а при необходимости препараты для коррекции нарушений поведения и эмоций.
Белорусский клинический протокол для врачей общей практики позволяет выносить предварительный диагноз деменции самостоятельно и даже назначать лечение.
Е. М.: Деменция развивается не сразу. Выделяется стадия умеренных когнитивных нарушений, предшествующая болезни Альцгеймера (ее описал Р. Петерсен). Считается, что в этот период когнитивный дефицит может как прогрессировать, так и восстановиться до легких когнитивных нарушений. И если удается «поймать» пациента в этот момент, окно возможностей значительно больше. К сожалению, как правило, пациенты обращаются не на стадии умеренных когнитивных расстройств, а на стадии деменции, что значительно ограничивает ресурс для терапии.
Хочу также подчеркнуть, что деменция — не только когнитивные нарушения, она затрагивает все сферы деятельности человека. Для диагностики деменции нам важна оценка повседневной активности. При разговоре с пациентом и его родственниками мы должны оценить, справляется ли пациент с повседневными делами: может ли сам приготовить себе еду, оплачивает ли сам квитанции, ходит ли самостоятельно в магазин.
А. А.: Безусловно, с деменцией связаны как когнитивные изменения (память, мышление, речь, способность к счету, письму, суждениям, ориентированность в окружающем), так и функциональные (утрата способности к самостоятельному проживанию и самообслуживанию и, как следствие, неопрятность, похудание), а также поведенческие (беспокойство, психомоторное возбуждение, параноидная симптоматика, агрессивность, тревога и депрессия, бродяжничество).
Трудности в диагностике
Е. М: Проблема в том, что диагноз, который чаще всего традиционно выставляется врачами при наличии когнитивных нарушений, это «дисциркуляторная энцефалопатия», который подразумевает деменцию исключительно сосудистого генеза. Распространенность болезни Альцгеймера, согласно данным эпидемиологических исследований, существенно выше, чем сосудистой деменции, и важно уметь дифференцировать эти заболевания.
Сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера существенно различаются по клиническим симптомам, скорости и особенностям прогрессирования, результатам нейропсихологического тестирования, МРТ-картине. При болезни Альцгеймера страдают преимущественно высшие корковые функции: нарушается счет, письмо, речь (пациенту трудно подбирать слова, сложно выразить мысли, речь становится упрощенной). Пациент забывает названия предметов, не помнит недавние события, у него нарушена зрительно-пространственная ориентация (может выйти на улицу и потеряться). Нередко развивается апраксия, забывается последовательность движений, которая позволяет, например, застегнуть молнию, надеть куртку.
У пациента с сосудистой деменцией кроме когнитивных нарушений отмечаются другие синдромы поражения центральной нервной системы: нарушение походки, нечеткость и смазанность речи, замедленность движений, а также сосудистые факторы риска, например, артериальная гипертензия. Проведение нейровизуализации, в частности МРТ головного мозга, также позволяет разграничить болезнь Альцгеймера и сосудистую деменцию.
А. А.: Часто деменцию могут не замечать под депрессивной симптоматикой, поэтому нужно определить ее проявления. Для оценки тяжести когнитивных нарушений используют тест рисования часов и тест Фольштейна («Краткая шкала оценки психического статуса»), а также тест Mini-Cog, включающий запоминание и воспроизведение трех слов вместе с тестом рисования часов. Тест SAGE (Self-Administered Gerocognitive Examination) направлен на выявление умеренных нарушений памяти и мышления, а также ранних симптомов деменции.
Для постановки диагноза деменции достаточно обследования психического статуса врачом-психиатром или врачом общей практики, иногда проводится нейропсихологическое обследование. Лабораторных методов диагностики деменции нет, консультации других врачей (невролога, эндокринолога, кардиолога) назначаются при наличии сопутствующей патологии.
Хотелось бы еще уточнить про место МРТ в диагностике деменции при болезни Альцгеймера (F00): согласно клиническим протоколам Минздрава для врачей общей практики (постановление от 02.03.2020 № 13) и психиатров (постановление от 08.11.2022 № 108), к основным методам диагностики МРТ не относится. Это не в полной мере согласуется с необходимыми обследованиями для диагностики болезни Альцгеймера (G30) согласно клиническому протоколу Минздрава для неврологов (постановление от 18.01.2018 № 8), в котором не только проведение КТ или МРТ является обязательным, но и направление при первичной диагностике пациента с болезнью Альцгеймера в областную или республиканскую организацию. Для обеспечения доступности помощи населению и раннего начала лечения деменции предлагается минимизировать объем исследований, необходимый для ее диагностики, особенно на уровне районных больниц и поликлиник.
Е. М.: Я считаю МРТ головного мозга весьма информативным исследованием в диагностике деменции и, в частности, болезни Альцгеймера.
МРТ позволяет выявить выраженную диффузную корковую атрофию, атрофию гиппокампа и височных долей при болезни Альцгеймера.
Наличие выраженной медиальной височной атрофии (3–4 балла по шкале МТА, Мedial temporal atrophy), как правило, указывает на болезнь Альцгеймера. Несмотря на то что с возрастом также выявляются атрофические изменения в мозге, при болезни Альцгеймера отмечается намного более быстрый темп прогрессирования атрофии. Поэтому осмотр дисков МРТ позволяет дополнить данные клинического осмотра и нейропсихологического тестирования, на которые мы в первую очередь опираемся. Кроме того, проведение МРТ дает возможность исключить другие причины развития когнитивных нарушений, в частности опухоль, сосудистую деменцию, иные нейродегенеративные заболевания.
Медикаментозная терапия
Е. М.: При деменциях любого генеза снижается уровень нейромедиатора ацетилхолина в головном мозге, особенно в гиппокампе, который ответственен за память. Ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) увеличивают содержание в головном мозге ацетилхолина, уменьшая выраженность когнитивных нарушений. Применение донепезила относится к базисной терапии деменции, позволяет уменьшить дефицит ацетилхолина в мозге, замедлить прогрессирование деменции, в ряде случаев значительно снизить выраженность когнитивных нарушений. Вторыми препаратами базисной терапии деменции являются блокаторы глутаматных рецепторов (мемантин), снижающие нейротоксический эффект глутамата в мозге.
А. А.: Лекарственное лечение направлено на облегчение состояния и улучшение качества жизни пациента и включает ингибиторы холинэстеразы (например, донепезил) и блокаторы глутаматных рецепторов, а также антидепрессанты (например, сертралин и венлафаксин), анксиолитики (например, тофизопам и буспирон) и антипсихотики (например, кветиапин и арипипразол) для устранения психотических расстройств, тревожности, раздражительности, депрессии. Немедикаментозная поддержка при деменции включает речевую гимнастику, лечебную физкультуру, арт- и музыкотерапию, сенсорную интеграцию, стимуляцию воспоминаний.
Донепезил не улучшает функционирование у пациентов с деменцией, но замедляет ее прогрессирование, поэтому его применение наиболее полезно на ранней стадии деменции.
Донепезил с осторожностью применяют у пациентов с обструктивными заболеваниями легких в анамнезе (в т. ч. с бронхиальной астмой), с нарушениями ритма сердца, при проведении анестезии, а также у пациентов с повышенным риском развития язвы. Донепезил эффективно восстанавливает активность пациентов и облегчает уход за ними, устраняет нарушения поведения, уменьшает апатию, галлюцинации и повторяющиеся движения. Начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки в течение 4–6 недель, через 1 месяц дозу нужно увеличить до максимальной 10 мг/сут, которой необходимо придерживаться при сохранении эффекта.
Е. М.: Хочется отметить, что профилактика развития деменции возможна в любом возрасте. Важно поддерживать когнитивную, физическую и социальную активность. Хотя изменить поведение сложно, у каждого есть огромный потенциал для снижения риска развития деменции.