Жалоба на головную боль является одной из самых частых на приеме у врача общей практики. При определении тактики ведения таких пациентов очень важен тщательный и грамотный сбор анамнеза, с уточнением времени возникновения, характера и интенсивности болевых ощущений, триггеров и др. Наиболее часто встречаются головная боль напряжения, мигрень, лекарственно-индуцированная и кластерная головная боль.
Мигрень
Марина ЛозюкГенетически обусловленное хроническое заболевание, которое проявляется повторяющимися приступами головной боли. Начинается в молодом возрасте и сопровождает человека большую часть его жизни. Распространенность — 12–14 %.
Приступ мигрени обусловлен первичной дисфункцией ЦНС, может возникнуть в ответ на действие различных внешних и внутренних факторов (триггеров). Наиболее частыми триггерами мигрени являются стресс, переутомление, менструация, изменения погоды, недостаток или избыток ночного сна, духота, пребывание на высоте, голод, прием алкоголя (особенно красного вина).
Характеристики боли:
- длительность от 4 часов до 3 суток (без приема обезболивающего);
- наличие 2 из 4 признаков: пульсирует, болит с одной стороны, умеренная или сильная, усиливается от обычной физической нагрузки;
- тошнота/рвота, непереносимость света/звука;
- исключены другие причины.
Для оценки вероятности мигренозной боли применяетсяID-Migraine тест, который включает три коротких вопроса.
За последние 3 месяца:
1. сопровождалась ли ваша головная боль тошнотой или рвотой?
2. непереносимостью света и звуков?
3. ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день?
Если пациент отвечает «да» хотя бы на 2 вопроса, то с вероятностью 93 % у него мигрень.
Головная боль при мигрени может сопровождаться аурой. Виды ауры: зрительная в виде вспышек света, мерцающих узоров, слепых пятен, искажение изображений (в 90 % случаев); нарушения чувствительности (покалывание, онемение части одной стороны тела, лица и/или языка); нарушения речи (невозможность понимать речь или трудности в подборе слов).
Развитие мигренозного приступа:
- продрома проявляется изменением настроения, туманом в голове, изменением аппетита, тягой к «вкусной пище», усталостью, нарушением сна (от нескольких часов до нескольких дней);
- аура — 5–60 минут;
- острая фаза — 4–72 часа;
- постдрома проявляется усталостью, туманом в голове, изменением настроения, нарушением концентрации внимания (до 2-х суток).
Для купирования приступов мигрени применяются НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен, диклофенак, парацетамол), триптаны (суматриптан, золмитриптан), дополнительно — противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон). При профилактике мигрени препаратами первой линии являются бета-блокаторы (метопролол, пропранолол), антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат), моноклональные антитела, ботулинический нейропротеин (только для лечения хронической мигрени). Препараты второй линии: бета-блокаторы (атенолол), антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин), сартаны (кандесартан).
В профилактике мигрени большую роль играют исключение триггеров и здоровый образ жизни.
Физические нагрузки способствуют высвобождению натуральных противоболевых веществ в организме. Но важна регулярность: лучше 10 минут в день, чем 30 минут в неделю.
Рекомендуются как аэробные, так и силовые нагрузки, подбор индивидуален (бег, скандинавская ходьба, танцы, йога, велосипед, плавание). Следует отдавать предпочтение здоровому питанию, не концентрироваться на строгих ограничениях (провоцирующими факторами являются пропуск приемов пищи, обезвоживание). При мигрени с аурой противопоказаны комбинированные оральные контрацептивы.
Головная боль напряжения
Ассоциирована с психологическим напряжением.
Характеристики боли:
- от 30 минут до 7 суток (без приема обезболивающего);
- наличие 2 из 4 признаков: двусторонняя, давящая или стягивающая (непульсирующая), легкая или средняя по выраженности, не усиливается при привычной физической нагрузке (ходьба/подъем по лестнице);
- нет тошноты или рвоты, непереносимости света или звука;
- другие причины исключены.
Провокаторами являются эмоциональное и мышечное напряжение, тревога, депрессия, фобии, поэтому в основе лечения акцент делается на немедикаментозную терапию — обучение управлению стрессом и техникам релаксации. При хронической (более 15 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев) назначаются антидепрессанты с противоболевым действием (амитриптилин).
Кластерная («пучковая») головная боль
Проявляется сильной односторонней болью в области глаза/виска до 8 раз в сутки продолжительностью 15–180 минут, односторонними вегетативными симптомами (покраснение глаза, слезотечение, отек, сужение зрачка, опущение века), потливостью лба или всего лица.
Провокаторы: смена часовых поясов при воздушных перелетах, период бессонных ночей, суточный график работы, прием алкоголя, гистамина или нитроглицерина. Обострение весной и осенью. Чаще встречается у мужчин.
Снять приступ помогают быстродействующие триптаны. При частых интенсивных приступах с целью профилактики назначают преднизолон (купирует боль), верапамил (профилактирует возврат приступа).
Лекарственно-индуцированная головная боль
Развивается на фоне чрезмерного употребления обезболивающих средств при различных заболеваниях, в т. ч. как осложнение при лечении головной боли. Отмечается при приеме НПВС в течение 15 и более дней в месяц на протяжении 3-х и более месяцев, при приеме триптанов, комбинированных анальгетиков 10 и более дней в месяц на протяжении 3-х и более месяцев.
Лечение заключается в отмене спровоцировавшего боль препарата, назначении симптоматической терапии в период отмены, пересмотре тактики лечения основного заболевания.
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
Самая частая причина стойкой, длительной боли в лице. Отмечается сочетание нескольких признаков: монотонная боль в области лица, челюстях, зубах; давящая, ноющая головная боль; боль в шее и плечах; ощущение прострелов; боль в области жевательных мышц при длительном жевании или разговоре; хруст, щелканье в суставе при движениях нижней челюсти; боль в ухе/вокруг уха; заложенность уха; звон в ухе.
К чрезмерной нагрузке на нижнечелюстной сустав приводят в т. ч. поведенческие причины — привычка сжимать зубы, непроизвольное сжатие челюстей в момент эмоционального напряжения, приступы ночного бруксизма.
При подозрении на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава следует тщательно провести осмотр пациента: оценка открывания рта и движения нижней челюстью, поиск болевых точек и болезненных движений, прощупывание мышц лица (в т. ч. через рот) и области передней ушной раковины, поиск болевых точек и болезненных движений, оценка стираемости зубов, сколов эмали.
При купировании острой боли назначаются НПВС, ограничение нагрузки нижнечелюстного сустава; при хронической — амитриптилин. При бруксизме рекомендуются каппы, специальные упражнения, в некоторых случаях ботулинотерапия. При выявлении тревоги и депрессии — когнитивно-поведенческая терапия.
Другие виды
Головная боль при гипертоническом кризе обычно двусторонняя и пульсирующая, обусловленная повышением АД: систолического — 180 мм рт. ст. и выше или диастолического — 120 мм рт. ст. и выше. Проходит после нормализации показателей.
Идиопатическая внутричерепная гипертензия встречается редко. Характерны пульсирующий двусторонний шум в ушах, головная боль, изменения на глазном дне (отек диска зрительного нерва), повышение давления спинномозговой жидкости (при пункции), особые признаки на МРТ головного мозга.
Тщательный сбор анамнеза. При частых и длительных приступах головной боли следует рекомендовать пациенту ведение дневника, в котором он отмечает наличие приступов, сопутствующие симптомы (головокружение, аура, тошнота, рвота, светобоязнь), триггеры, прием препаратов и т. д.
Стратегия действий
- Оценка результативности назначенного лечения на последующих приемах.
- При необходимости — направление пациента к узким специалистам: неврологу, офтальмологу (для оценки зрения, осмотра глазного дна); оториноларингологу (при подозрении на воспаление пазух как причину головной боли), психотерапевту/психиатру (при подозрении на тревожное, депрессивное или иное ментальное расстройство), ревматологу и др.
- В некоторых случаях при дифференциальной диагностике необходимы УЗИ сосудов шеи (при подозрении на диссекцию позвоночной артерии), МР-ангиография, КТ-ангиография с контрастом, МРТ шейного отдела позвоночника.
- При купировании острых приступов головной боли лучше избегать комбинированных анальгетиков.
- Профилактическое медикаментозное лечение назначается: пациентам с хронической головной болью; пациентам с 3 и более интенсивными приступами мигрени в месяц; пациентам, имеющим в месяц 8 и более эпизодов головной боли, хорошо купируемых анальгетиками.