Несмотря на то что предменструальный синдром (ПМС) входит в Международную классификацию болезней и сохранил свое место в ее обновленной версии, отношение к нему, мягко скажем, неоднозначное. Согласно официальному определению, ПМС — он же синдром предменструального напряжения — патологическое состояние, возникающее за 3–10 дней до начала менструаций. Зачастую заканчивается перед ними, проявляется в виде психических, физических симптомов или каких-то иных расстройств. В отличие от большинства патологий, ПМС не имеет четких и универсальных клинических проявлений, они могут быть абсолютно любыми — от незначительного дискомфорта до состояний, нарушающих привычный образ жизни и ее качество. Тогда как диагностировать ПМС? Как его лечить? И надо ли вообще? Ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПКиПКЗ БГМУ, главный внештатный детский гинеколог Минздрава Оксана Иванишкина-Кудина помогла разобраться в вопросе.
Синдром с историей
Оксана Иванишкина-КудинаХарактерные психофизические проявления у женщин в периоде, предшествующем началу менструации, были описаны еще в античной древности. Так, римский врач Соран Эфесский предполагал, что недомогания женщины до менструации зависят от местности, где она проживает, а также от характера ее питания. Сегодня этому есть научные доказательства, и одной из интереснейших теорий развития ПМС является так называемая теория авитаминоза и минерального гиповитаминоза.
Древнеримский медик и философ Гален указывал на связь болезненного состояния женщины за несколько дней до циклических кровотечений с фазами луны. Но первые научные исследования о цикличности колебаний были сделаны российскими учеными Александром Репревым и Дмитрием Оттом. Официальное же определение состоянию «предменструальной напряженности» впервые дал Роберт Франк в 1931 году в статье «Гормональные причины предменструальной напряженности». Спустя 10 лет английский физик Льюис Грей описал психосексуальные расстройства женщины, обусловленные ПМС.
Австралийский биолог Майкл Гиллингс объяснял целесообразность существования ПМС с точки зрения естественного отбора — нервозность и раздражительность повышают шансы на расставание женщины с бесплодным партнером. Что примечательно, нет научных доказательств, которые бы предполагали, что подобное состояние характерно для приматов либо других млекопитающих, у которых есть менструальный цикл. Более того, не всем млекопитающим характерны циклические менструальные проявления.
ПМС широко и активно изучается до сих пор. Но его влияние на женщину в зависимости от степени проявлений не подлежит сомнению.
В некоторых европейских странах существует даже юридическая практика, когда женщины в состоянии ПМС априори считаются находящимися в аффективном состоянии, не могут в полной мере контролировать свой эмоциональный фон и поступки.
Известны случаи, когда женщина, совершившая то или иное преступление, получала оправдательный приговор, потому что в момент совершения действий переживала тяжелейший ПМС.
Предменструальные расстройства
— Всего насчитывается до 180 предменструальных расстройств, которые могут происходить с женщиной в период перед менструацией. При этом нет никаких четких критериев, кроме разве того, что женщина из месяца в месяц за несколько дней до начала менструации переживает какое-либо состояние, — говорит Оксана Иванишкина-Кудина. — Но не все предменструальные расстройства относятся к категории ПМС, поскольку те или иные состояния в период перед менструацией характерны для подавляющего большинства женщин.
Условно предменструальные расстройства можно разделить на 3 большие группы:
- Предменструальные расстройства. Одно-два физических или психологических расстройства не нарушают качества жизни женщины, не влияют на ее социальную активность и привычный образ жизни. Такие состояния характерны как минимум для 80 % женщин.
- Предменструальный синдром. Состояние, характеризующиеся наличием 3–12 симптомов, которые оказывают влияние на жизнь женщины и в зависимости от степени ПМС в той или иной мере снижают ее качество. Клинически выраженный ПМС свойственен 2–8 % женщин.
- Предменструальное дисфорическое расстройство. Это крайняя степень проявления ПМС. Характеризуется аффективными, когнитивными и соматическими симптомами. Примерно 2 % женщин страдают от предменструального дисфорического расстройства (ПМДР).
Клиника ПМС
Всего насчитывают 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях. Палитра клинических проявлений может быть яркая, красочная и совершенно непредсказуемая.
Наиболее характерные симптомы:
- психоэмоциональные (раздражительность, депрессия, плаксивость);
- симптомы вегето-сосудистых нарушений (головная боль, тошнота, рвота, боли в сердце);
- симптомы, отражающие обменно-эндокринные нарушения (нагрубание молочных желез, отеки, зуд, повышение температуры тела).
Также можно отметить наиболее часто встречающиеся физические симптомы:
- вздутие живота, метеоризм;
- масталгия;
- расстройство кишечника;
- усталость и повышенная утомляемость;
- головокружение;
- мышечные боли;
- повышенная чувствительность к шуму, свету;
- повышенное потоотделение;
- кожные симптомы;
- дискомфорт в области таза и боль.
Частые психологические симптомы:
- нетипичная тяга к сладкому;
- сниженное настроение;
- чрезмерное напряжение, беспокойство и нервозность;
- перепады настроения;
- потеря или, наоборот, усиление полового влечения;
- проблемы самооценки и чувство вины; некоторые женщины могут страдать от иррациональных и усиленных страхов;
- нарушения сна;
- замедленность и вялость движений.
В зависимости от степени клинических проявлений выделяют легкую форму течения ПМС (3–4 симптома за 2–10 дней до менструации) и тяжелую (5–12 симптомов за 3–14 дней до менструации).
— Кроме того, существуют 4 основные формы проявлений ПМС. Я бы хотела акцентировать внимание на неизвестных либо редко упоминаемых особенностях, — подчеркивает эксперт. — При нервно-психической форме у молодых женщин преобладает депрессия, связанная с низким уровнем прогестерона, а у женщин в перименопаузальном возрасте определяется агрессивность. При отечной — у многих женщин отмечается потливость, повышенная чувствительность к запахам. Цефалгическая форма характеризуется развитием пульсирующей головной боли с иррадиацией в глазные яблоки (притом что женщина никогда не страдала мигренями). При кризовой форме, в отличие от обычных мигреней и привычных вегето-сосудистых состояний, кризы чаще возникают в вечернее время или ночью и могут быть вызваны стрессовыми ситуациями, усталостью. Помимо прочего существует атипичная форма проявлений, которая включает любые проявления, характерные на протяжении определенного периода перед менструацией и продолжающиеся длительное время.
Теории этиологии развития ПМС
Главенствующей идеей гормональной теории этиологии, из которой выходят патогенетические механизмы развития ПМС, является результат взаимодействия циклических колебаний половых стероидов в лютеиновую фазу с функционированием центральных нейротрансмиттеров (в первую очередь серотонина). Роль нейромедиаторов и нейротрансмиттеров в генезе развития ПМС важна с точки зрения понимания нишевости лечения ПМС в зависимости от его проявлений.
— Прогестерон, метаболизируясь в организме, чаще всего выходит на две формы: аллопрегнанолон и прегнанолон, — объясняет Оксана Иванишкина-Кудина. — В зависимости от стимуляции либо блокирования гамма-аминомасляных альфа-рецепторов происходит обратный захват серотонина либо анксиолитическое действие. От того, как функционируют эти механизмы, зависит реализация состояния. Важно понимать, что патогенез развития патологических изменений гормона прогестерона приводит к серотонин-дефицитным состояниям. При нарушениях метаболизма прогестерона образуется прегнанолон, который является антагонистом А- и В-ГАМК рецепторов, их наличие может объяснить клинические проявления ПМС.
В гормональной теории возникновения ПМС рассматривается изменение содержания андрогенов (таких как тестостерон, андростендион и др.), кортикостероидов.
Гипофизарная или эндорфиновая теория. В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание стали уделять пептидам интермедиальной доли гипофиза — меланостимулирующему гормону. Данный гормон под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с эндорфином может способствовать изменениям настроения. Эндорфины также могут быть причиной изменения настроения, поведения, повышения аппетита и чувства жажды. В отдельных случаях результатом вызванного эндорфинами увеличения уровней пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на действие простагландина Е могут быть нагрубание молочных желез, запоры, задержка жидкости в организме и метеоризм.
Теория авитаминоз. Базируется на наличии определенного авитаминоза и гиповитаминоза в лютеиновую фазу менструального цикла. Дело в том, что выработка всех нейропептидов и нейротрансмиттеров зависит от минералов и витаминов.
Нормальные процессы роста, созревания ооцитов и лютеолиз и в целом фолликулярный цикл связаны с достаточным содержанием витаминов группы В, витаминов С и D, которые выступают кофакторами ферментов, медиаторами системы «гипоталамус — гипофиз — яичники» и ответственны за формирование рецепторов к гормонам в органах-мишенях.
Теория «нарушения обмена нейромедиаторов в ЦНС». Наиболее современная теория генеза предменструального синдрома, согласно которой ПМС можно рассматривать как функциональное расстройство центральной нервной системы из-за действия внешних факторов на фоне врожденной или же приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси.
Необходимо отметить, что эти изменения чаще всего начинаются, закрепляются и в последующем реализовываются в детском и подростковом возрасте.
Какие факторы риска могут сказываться на развитии ПМС в пубертатный период? Неадекватная физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, нерациональное, несбалансированное питание.
Стрессовые факторы могут являться предиктором или спусковым механизмом нарушений, особенно при длительном воздействии. Длительное воздействие негативных средовых факторов даже малой интенсивности делает женскую репродуктивную систему уязвимой.
По словам Оксаны Иванишкиной-Кудиной, в ходе адаптации к стрессу происходят сложные нейрогормональные взаимодействия, в ответ на эпизоды стрессового напряжения изменяется секреция кортизола, адреналина и пролактина, что может привести:
- к транзиторной гиперпролактинемии;
- недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции;
- гипоталамической дисфункции с гиперкортизолемией;
- функциональному гиперандрогенизму.
Диагностика
- Сбор анамнеза. В нем надо делать акцент на том, что женщина может принимать из дополнительных лекарственных препаратов эпизодически или на постоянной основе.
- Физикальный осмотр.
- Анализы на ТТГ, пролактин, ФСГ.
- При органических заболеваниях ЦНС — консультация невропатолога и офтальмолога, ЭЭГ, исследование глазного дна, черепа и турецкого седла и т. д.
- При патологии МЖ — консультация маммолога, маммография, УЗИ молочных желез.
- Заполнение опросника ПМДР. Иногда хорошо заполненный дневник симптомов ПМС позволяет выйти на другие клинические диагнозы: например, предполагали ПМС, а по результатам оценки дневника наблюдения у женщины явно присутствуют клинические предикторы эндометриоза.
Терапия
Увы, до сих пор довольно распространено мнение, что ПМС надо пережить, перетерпеть. На самом же деле отсутствие лечения является риском последующих репродуктивных расстройств, особенно если ПМС стартовал фактически с менархе либо есть прогрессирование симптоматики.
Что важно учитывать при выборе терапии, особенно у молодых пациенток:
- незрелость эндокринной системы ограничивает применение гормональной терапии;
- применение ГОК/КОК нежелательно у молодых пациенток ввиду особенностей полового поведения и распространенности ЗППП;
- большая часть ПМС носит функциональный характер и возникает в результате действия стрессового фактора. При этом стресс необязательно психологический, он может быть результатом перенесенного соматического заболевания и т. д.;
- еще важно понимать, что ПМС чаще всего имеет полиэтиологический характер, поэтому назначение одного синтетического лекарственного средства очень редко приводит к желаемым результатам.
Вариантов терапии ПМС много: от витаминотерапии, фитопрепаратов, физиотерапевтического лечения до психологических практик, йоги, антидепрессантов и т. д.
Но все-таки наибольший эффект дает патогенетическая терапия ПМС. Одним из ее вариантов является применение стандартизированного экстракта прутняка Ze440 с уникально высокой дозировкой. Препараты на его основе оказывают агонистическое действие на рецепторы дофамина D2 и на опиоидные рецепторы µ и δ. Происходит связывание с лактотропными клетками передней доли гипофиза и снижение продуцирования пролактина.
В 90 % случаев с ПМС будет регистрироваться гипертранзиторная идиопатическая гиперпролактинемия.
В результате приема препаратов стандартизированного экстракта прутняка Ze440 с уникально высокой дозировкой нормализуется соотношение гонадотропинов, гипоталамо-гипофизарно-овариальной оси. Как следствие, со стороны гонад происходит нормализация созревания фолликулов, овуляции; баланс эстрогена/прогестерона; устранение менструальных нарушений. Также стандартизированный экстракт прутняка уникально высокой дозировки Ze440 предупреждает пролиферативные процессы в молочных железах, уменьшает образование соединительной ткани и расширение молочных протоков, устраняет патологические процессы и болевые ощущения.
— Препараты с уникально высокой дозировкой стандартизированного экстракта прутняка Ze440 вовлекаются в дофаминергическую активность, — говорит эксперт. — Оказывают опосредованное и прямое воздействие на замкнутую цепочку стресса, снижения секреции дофамина и повышения секреции пролактина, влияя на процессы ановуляции, пролиферации в молочных железах, на восстановление нарушенной секреции гонадотропинов, лютеиновой фазы и т. д. Это препараты выбора для устранения всех симптомов ПМС, включая масталгию/мастодинию.
Результаты многих клинических исследований в разных странах показали, что уже начиная с первого менструального цикла при приеме препаратов на основе стандартизированного экстракта прутняка Ze440 у 49 % пациенток наблюдалось полное отсутствие симптомов ПМС, еще у 32 % он имел легкое течение.