Психические расстройства встречаются у 20–25 % пациентов первичного звена, отмечает заведующий кафедрой психиатрии и наркологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор Роман Евсегнеев. Взглядом на вопросы диагностики и лечения данной группы заболеваний Роман Александрович поделился в рамках белорусско-узбекской научно-практической конференции с международным участием «Современные подходы к оказанию психиатрической и наркологической помощи: традиции и инновации».
Двадцать процентов не распознаны?
Актуальность темы объясняется прежде всего высокой распространенностью психических расстройств: по данным широких эпидемиологических исследований, ими страдает около 10 % взрослого населения любой страны (в Беларуси — 700–800 тысяч человек).
В мире 459 млн человек с психическими расстройствами, в т. ч. депрессией — 121 млн, алкогольной зависимостью — 70 млн, шизофренией — 24 млн (ВОЗ, 2001). В год от суицидов погибает 1 млн человек. Психические расстройства встречаются столь же часто, как болезни сердца, и в 3 раза чаще, чем злокачественные новообразования. Экономические последствия от них тяжелее, чем от всей онкопатологии.
По своим социально-экономическим последствиям психические расстройства среди всех групп заболеваний занимают 2–3-е место. На них приходится 19 % потерь от всех болезней (ВОЗ, 2001).
Роман Евсегнеев:
Психические расстройства часто встречаются в первичном здравоохранении — у 20–25 % пациентов, и они, как правило, остаются нераспознанными.
Распространенность депрессии среди населения — 5 %, пациентов поликлиник — 9 %, больных ИБС — 20–25 %, онкопациентов — 33 %, перенесших инфаркт миокарда — 33 %, в соматических стационарах — 10–15 %.
Какие психические расстройства чаще всего встречает врач-интернист?
- Депрессии (легкие и средней степени тяжести).
- Тревожные расстройства — паническое, генерализованное тревожное и др.
- Расстройства адаптации.
- Соматоформные расстройства.
- Употребление алкоголя с вредными последствиями или ранние стадии зависимости от алкоголя.
- Ранние стадии деменции при болезни Альцгеймера, сосудистой деменции.
Роман Евсегнеев:
Во многих странах основная роль по раннему выявлению и лечению психических расстройств сегодня принадлежит семейному врачу. Он все чаще использует в своей работе психотропные средства, к примеру, антидепрессанты, и сегодня это уже никого не удивляет. Еще в 1992 году в МКБ-10 в разделе F появилась краткая версия для врачей первичного звена «Психические расстройства в общей медицинской практике».
Роман Евсегнеев обращает внимание на основные тенденции. Вложения в сферу психического здоровья растут: во многих странах это 10 % от общих вложений в здравоохранение (ранее всегда по остаточному принципу). Сокращается помощь стационарная и расширяется помощь внебольничная по месту жительства. Увеличивается удельный вес психиатрических коек в общесоматических стационарах.
Роман Евсегнеев:
Почему так важно обучать психиатрии врачей общей практики? Не только потому, что таких больных очень много. На данную категорию приходятся основные затраты рабочего времени и сил врача и другого медперсонала. Это пациенты, у которых нет явных соматических причин для их жалоб на здоровье. Они выполняют множество ненужных обследований, остаются неудовлетворенными оказанной им помощью, так как легче им не становится.
Наличие сопутствующих психических расстройств в значительной степени определяет течение и исход ряда соматических заболеваний, результаты их терапии (ИБС, инфаркт миокарда, опухоль, сахарный диабет и др.).
Смертность больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых есть сопутствующая депрессия, в 2,5 раза выше в первый год после инфаркта, чем больных с такой же патологией, но без сопутствующей депрессии.
Опыт зарубежный и белорусский
Эксперт приводит статистику Австрии (8,4 млн жителей, 2012 год). Социальные выплаты вследствие психических расстройств там получают около 900 тысяч человек. Психиатрических коек — 36,5 ±15 на 100 тысяч населения в психиатрических отделениях общесоматических больниц (ОСБ). В отделения ОСБ госпитализируются 62 % пациентов с психическими расстройствами. Психотропные препараты в течение года получают 840 тысяч жителей. Специалистом («диспетчером»), к которому чаще всего обращаются пациенты с психическими расстройствами, является врач общей практики.
В Австрии для врачей общемедицинской практики предусмотрена трехуровневая система последипломного обучения в области психиатрии. Количество психотерапевтов в стране — 6 908 (в Беларуси — около 300).
Какова ситуация в Беларуси? В целом, отмечает Роман Евсегнеев, количество психиатров в нашей стране из расчета на 100 тысяч населения больше, чем, например, в Чехии или Латвии. Однако в общемедицинской сети таких специалистов всего 5–7 % от общего числа психиатров. Количество психиатрических коек в общемедицинской сети составляет около 160 — лишь 3,5 % от общего числа (в Австрии — 28,9 %, Чехии — 18 %).
Роман Евсегнеев:
Стоит отметить, в ряде лечебных специальностей психиатры единичны (первичное звено, кардиология, онкология) или вовсе отсутствуют (эндокринология, акушерство, гастроэнтерология и др., где как минимум 10–20 % пациентов имеют психические расстройства). Диагнозы психических расстройств в общемедицинской сети до сих пор устанавливаются гораздо реже, чем это есть в действительности.
Области, в которых психиатрия будет наиболее полезной для общемедицинской практики:
- диагностика и лечение депрессий;
- выявление и помощь при злоупотреблении алкоголем (на ранних стадиях, до развития зависимости, когда еще можно помочь);
- тревожные и соматоформные расстройства (потеснить диагноз «вегето-сосудистая дистония», за которым они скрываются);
- распознавание суицидального кризиса, профилактика суицидов;
- деменции пожилого возраста.
Роман Евсегнеев:
Куда попадают пациенты с психическими расстройствами, которые не распознаются в общемедицинской сети? Они занимаются самолечением. Индикаторы, которые говорят о неудовлетворенности спроса на раннее выявление и терапию психических расстройств, — это уровень употребления алкоголя (алкоголь нередко выступает как способ лечения патологической тревоги, нарушений сна, неглубоких депрессий), безрецептурных барбитуратов, настойки лечебных трав.
Еще один индикатор — частота использования врачами общемедицинской практики диагнозов типа «вегето-сосудистая дистония», «невротическое состояние» вместо стандартных диагнозов раздела F МКБ-10, предусматривающих стандартное лечение. Также это количество и интенсивность рекламы народных целителей, экстрасенсов, биоэнергетиков и так далее.
Позитивные сдвиги
Необходимость перемен отмечена в ряде документов Минздрава — Концепции развития психиатрической помощи на 2016–2020 годы, постановлениях коллегии и др. Утвержден клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики» (постановление Минздрава от 02.03.2020 № 13).
Роман Евсегнеев:
Еще с 2007 года на кафедре психиатрии и наркологии БелМАПО начато обучение врачей общемедицинской практики — в виде двухнедельных циклов повышения квалификации и образовательных семинаров. И мы видим интерес со стороны ВОП.
Издана учебная литература по психиатрии в общемедицинской практике. Но мы хотели бы, чтобы через несколько лет на нашей кафедре проводились циклы не только для врачей общей практики, а, например, по психиатрии в работе эндокринолога, онколога, кардиолога.
Сегодня врач общей практики, отмечает эксперт, имеет право поставить предварительный диагноз психического расстройства, ориентируясь на диагностические критерии МКБ-10. Далее можно начать лечение либо направить пациента к психотерапевту или психиатру.
Роман Евсегнеев:
Использование психиатрических знаний, диагнозов и психотропных препаратов в практике врача-интерниста сегодня является мировой тенденцией. Это, безусловно, направление, которое нуждается в расширении и в дальнейшей работе. Основная задача — выдвижение психиатрии в общую медицину, преодоление многолетних традиций и барьеров, которые нас разделяют.
Фото эксперта Татьяны Столяровой, «МВ».