Изучение постковидных симптомов у перенесших инфекцию продолжается. Накапливаются данные и у белорусских специалистов. Так, декан факультета повышения квалификации и переподготовки ГомГМУ, доктор мед. наук, профессор Наталья Галиновская поделилась результатами исследования по выявлению когнитивных нарушений среди переболевших COVID-19.
Спец
иалисты также сделали предварительные выводы о механизме, лежащем в основе их возникновения. Доклад был представлен в рамках Гомельского международного конгресса «Инфекционные болезни, микробиология и иммунология».
Мировые данные
Наталья Галиновская:
Ковидная инфекция не обошла ни одну специальность. Меня как невролога больше волновали неврологические осложнения, с которыми врачи столкнулись спустя полгода пандемии. Первое, о чем стали говорить в нашей стране, это вирус-индуцированное поражение головного мозга и увеличение частоты ишемических и геморрагических инсультов.
Лично я впервые столкнулась с осложнением COVID-инфекции у 8-летнего ребенка, это был массивный венозный тромбоз с формированием тяжелых ишемических инсультов в подкорковых ядрах с геморрагическим пропитыванием. К счастью, все закончилось благополучно. Со временем стали описываться другие нарушения.
По словам специалиста, разные волны и варианты вируса приводили к разным осложнениям. В период второй волны часто встречались молодые люди с синдромом Гийена — Барре, отсроченным от инфекции примерно на 2 недели. Затем появились поперечные миелиты, и в какой-то период в экстренном отделении одновременно находилось трое таких пациентов. Чуть позже специалисты диагностировали дисциты, причем и у детей.
Наталья Галиновская:
Со временем мы увидели, что у переболевших COVID-19 остаются постковидные нарушения. Наши пациенты начали жаловаться на то, что плохо спят, не могут работать, как раньше, у них появились тревога, депрессия. Нарушения сохранялись достаточно долго. Мы стали анализировать происходящее. И не только мы.
В британском метаанализе (2022 год) всех постковидных нарушений были оценены 203 симптома, задействованы 3 762 участника со всего мира и охвачен период в 7 месяцев наблюдения.
Зарегистрированные стойкие симптомы после выздоровления включали (приведены в порядке убывания частоты): усталость, боль в суставах, грудная боль, учащенное сердцебиение, одышка, ухудшение качества жизни, сердечно-легочные симптомы, беспокойство, депрессия, головная боль, изменения зрения, потеря слуха, вкуса или обоняния, нарушение подвижности, онемение конечностей, полимиалгия, потеря памяти, когнитивные нарушения, изменения настроения. Симптомы существенно снижали качество жизни и трудоспособность пациентов.
Также был изучен вопрос о том, кто более склонен к постковидным нарушениям.
Наталья Галиновская:
У тех, кто был привит и не болел COVID-19 с явными признаками, по данным наблюдений в течение 7 месяцев постковидных нарушений не выявлялось. У пациентов с легкой и средней степенью течения заболевания постковидных нарушений было немного, при тяжелом течении инфекции — заметно больше, причем они долго сохранялись, не уменьшаясь со временем.
Постковидные нарушения оказались достаточно хитрыми. Часть из них стартовала через какое-то время, даже через 10 недель от момента полного выздоровления от острой вирусной инфекции. Длительность симптомов более 35 недель отмечена в 91,8 % случаев, 65 % обследованных имели симптомы спустя 180 дней. 30 % пациентов сообщили о стойких симптомах через 3–9 месяцев после начала заболевания.
Недавно появились данные о том, что постковидные симптомы сохраняются более года. Последние исследования свидетельствуют о все тех же постковидных нарушениях — тревоге, депрессии. Также это такое условно неврологическое нарушение, как туман в голове: пациенты говорят, что им тяжело соображать и быстро решать когнитивные задачи.
Касательно нарушений памяти отмечено: у пациентов до 29 лет и 70-летних нарушения памяти практически одинаковы, т. е. не зависят от возраста. Кратковременная память нарушена у 70 % переболевших и также не зависит от возраста.
Вместе с тем чем старше пациент, тем более выражены постковидные нарушения внимания, когнитивных способностей.
Наталья Галиновская:
Был проанализирован один из самых важных постковидных симптомов — утомляемость. Наши пациенты также часто жалуются на утомляемость, причем как при физических, так и при когнитивных нагрузках. Однако при физических нагрузках утомляемость сохраняется дольше и проявляется сильнее. Однозначно чаще после COVID-19 встречаются нарушения сна — инсомния, кошмары, а также ночная потливость. После ковида мы стали чаще мониторировать функции дыхания пациентов во сне, и таким образом повысилась выявляемость ночных апноэ.
Кроме того, отмечает эксперт, не стоит забывать о психотравмирующей ситуации: все с тревогой ждали, когда придет очередная волна COVID-19, и никто не знал, чем она закончится. На этот счет, по словам Натальи Галиновской, проводилось огромное количество исследований. Так, в рамках одного из них
(A. Leng, M. Shah, США, 2023) 53,8 % участников оценили психотравмирующее воздействие пандемии, как среднее и тяжелое, 12,2 % отметили, что страдают от депрессии средней степени тяжести, 4,3 % сообщили о тяжелой и очень тяжелой депрессии, 28,8 % оценили уровень тревоги как средний, высокий или экстремальный (опрос проведен среди здоровых).
Собственное исследование
Наталья Галиновская:
Мы начали собственное исследование по выявлению когнитивных нарушений у переболевших COVID-19 (в течение года до включения в исследование). Первоначально, проводя обследование пациентов всеми доступными средствами, мы не обнаружили больших морфологических изменений в головном мозге, и МРТ не помогла нам выявить причину.
Однако для появления когнитивного дефицита было много причин. Это и системный воспалительный процесс, который привел к цитокиновой дезинтеграции, это и провокация развития атеросклероза как, пожалуй, параинфекционного осложнения со множественными венозными либо артериальными тромбозами, это и нарушение микроциркуляции и следующая за ним эндотелиальная дисфункция, митохондриальные нарушения.
Некоторые в патогенезе COVID-19 описывают в том числе нарушения контроля за артериальным давлением, что также является одним из факторов патогенеза сосудистых когнитивных нарушений. Так или иначе мы имеем вирус-опосредованную индукцию нарушений когнитивного статуса, и все эти нарушения на микроструктурном уровне еще требуют своего изучения, уточнения механизмов патогенеза. Долгосрочные эффекты COVID-19 на сегодня трактуются как проявление эндотелиальной дисфункции, нарушения работы ренин-ангиотензиновой системы и изменения концентрации цитокинов.
Активно исследуются нарушения работы митохондриального звена. Так, отмечает эксперт, имеются данные о том, что нарушается работа белков шаперонов, которые поддерживают функции структурных и функциональных белков. Также есть данные, что перенесенный COVID-19 в сочетании с герпес-вирусами либо вирусами Эпштейна — Барр может привести к провокации в дальнейшем нейродегенеративных заболеваний.
Наталья Галиновская:
Одним из любопытных проявлений COVID-19, с моей точки зрения как невролога, было появление острой паркинсоноподобной симптоматики в остром периоде заболевания либо увеличение тяжести течения основного заболевания при болезни Паркинсона и нейродегенеративных заболеваниях.
Некоторые российские коллеги в качестве патофизиологической основы неврологических симптомов постковидного синдрома предлагают нарушения обмена микроэлементов, обмена веществ в головном мозге. Микроструктурный уровень мы также активно исследуем.
Перспективное направление — влияние микробиоты, которая при COVID-19 тоже страдает. Нарушение микробиома кишечника приводит к нарушению синтеза нейромедиаторов, в том числе серотонина, и соответствующей дисфункции ствола головного мозга, которая в последующем ведет к когнитивным нарушениям.
В своем исследовании по выявлению когнитивных нарушений у переболевших COVID-19 специалисты ГомГМУ использовали краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE), тест рисования часов, вегетативный опросник. Весьма полезным инструментом для оценки когнитивного статуса, по словам Натальи Галиновской, является нейропсихологическое тестирование Александра Лурия.
Наталья Галиновская:
Это советская разработка, очень чувствительная, содержит более 150 тестов. Тяжелая в обследовании, зато позволяет выявить очень тонкие функциональные нарушения.
Специалисты установили следующие наиболее частые жалобы — нарушения сна (в половине случаев), памяти («не могу вспомнить»), внимания, тревогу, головокружение и шаткость при ходьбе, снижение слуха. Кроме того, это лабильность настроения, быстрая мышечная утомляемость, апатия, шум в ушах, туман в голове и др. Спектр вегетативных жалоб включает повышенную потливость во время сна, при волнении, изменение окраски конечностей.
Наталья Галиновская:
Самое интересное — результаты нейро-психологического тестирования, т. е. когнитивные нарушения, которые преобладают у наших пациентов. В первую очередь пациенты, как это ни парадоксально, затруднялись с называнием изображений предметов, особенно если эти изображения были зашумленными. Вызывали сложности удержание речевого ряда и понимание флексивных отношений (эта функция страдала наиболее сильно). У неврологов есть такая проба, когда мы спрашиваем наших пациентов: отец брата и брат отца — это одно и то же или нет.
Пациенты нечетко понимали отношения между предметами, конструкции родительного падежа. Вызывало трудности письмо слов под диктовку и списывание коротких фраз. Что еще интересно: выявилось нарушение простого счета — сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел. Страдал письменный счет, трудно давалось решение простых задач. Указанные нарушения не позволяли пациентам четко ориентироваться в тех заданиях, которые мы им давали.
Почти у половины имелось нарушение рисования 3-х фигур с переворачиванием их на 180° в горизонтальной и вертикальной плоскости. Это уже использование виртуального мышления, которое не позволяло четко понимать смысл сюжетных картинок, последовательность картинок (мы показывали комиксы и просили описать, что на них изображено).
Исходя из анализа нейропсихологического статуса, исследователи сделали вывод, что у пациентов, перенесших COVID-19, практически в половине случаев имеют место легкие когнитивные нарушения, которые не выявляются при рутинном неврологическом либо психиатрическом осмотре.
Наталья Галиновская:
Предполагаем, что в основе нарушения памяти, на которое указывают 38 % опрошенных, лежат процессы затруднения восприятия и первичной обработки информации вне зависимости от ее модальности. И этому есть четкое морфофункциональное объяснение. В условиях интерференции, когда дополнительно уменьшается резерв когнитивных способностей, у пациента, который понимает, что не совсем справляется с задачами, развивается тревожность.
А длительная тревога приводит к депрессивному или субдепрессивному расстройству. При снижении скорости обработки информационного потока возникают затруднения действий с использованием оперативной информации, таких как счет, конструирование, воспроизведение изображения с трансформацией. Все эти нарушения, а мы чаще обследуем трудоспособных пациентов, приводят к заметному снижению качества жизни как в неврологическом, так и в психиатрическом плане. Наше исследование только началось, это совместная работа с коллегами из Санкт-Петербурга, и я думаю, мы получим еще много интересных результатов.