Каждые три секунды в мире происходит перелом костей, вызванный остеопорозом. Это заболевание, по данным Международного фонда остеопороза, хотя бы раз в жизни приводит к нарушению целостности кости каждую третью женщину и каждого пятого мужчину в возрасте старше 50 лет. Профессор кафедры семейной медицины Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, доктор мед. наук, президент Российской ассоциации по остеопорозу Ольга Лесняк представила российский опыт выявления и ведения пациентов с «хрупким» диагнозом.
Аудит проблемы
Остеопороз характеризуется снижением массы и плотности костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что влечет за собой хрупкость скелета и повышенный риск переломов. Основные остеопорозные переломы — это тела позвонков, проксимальный отдел бедренной кости (шейка бедра и чрезвертельная область), дистальный отдел предплечья и проксимальный отдел плечевой кости.
В 2020 году совместно с президентами обществ по остеопорозу стран СНГ российские специалисты провели аудит состояния проблемы остеопороза, который показал нынешнее и ожидаемое к 2050 году число больных с переломами проксимального отдела бедренной кости.
Из прогноза следует, что число пациентов с переломом шейки бедра существенно увеличится. К примеру, в России прирост может составить 70 %, в Беларуси — 60 %, а в Узбекистане — 360 % (см. табл. 1).
Таблица 1. Ожидаемый прирост числа больных с переломом проксимального отдела бедренной кости в год по данным аудита состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии (2020).
Ольга Лесняк:
Почему нас ждет такой пугающий прирост пациентов? Доля пожилых людей в общей численности населения неуклонно растет, а остеопороз, как известно, болезнь возрастная. Заболевание является серьезной проблемой для систем здравоохранения из-за высокой его распространенности и тяжести последствий вызванных им переломов. Полученные в ходе аудита цифры красноречиво убеждают в необходимости создания системы массового выявления и лечения пациентов с хрупкими костями.
Диагностика и лечение
Цель лечения остеопороза — предотвращение переломов, которые могут быть первичными (пациенту выставили диагноз на стадии хрупких костей до перелома) либо повторными (у пациента уже случился один или несколько остеопорозных переломов).
Ольга Лесняк:
С высокой точностью определить минеральную плотность костной ткани (МПК) позволяет денситометрия. Показано, что увеличение минеральной плотности на фоне лечения прогнозирует снижение риска переломов, поэтому этот метод при ведении пациентов с остеопорозом является неотъемлемым.
Для выхода из зоны остеопороза показатель, полученный в ходе обследования — Т-критерий, должен быть выше -2,5. Если в анамнезе уже есть перелом, следует стремиться к еще более высоким цифрам (диапазону от -2,5 до -1).
Ольга Лесняк:
Есть пациенты, у которых мы начинаем лечение на основании других критериев, например, перенесенного перелома шейки бедра. Если на начало лечения показатель МПК выше -2,5, наша цель — прирост минеральной плотности в бедре на 3 %, а в позвоночнике на 5 %.
При мониторировании эффективности лечения с помощью денситометрии минеральная плотность в области позвоночника не всегда показательна. Значительно лучше контролировать эффективность лечения по показателям МПК бедра. Наилучший суррогатный маркер в этом случае — МПК в общем показателе бедра (Total Hip). Изменения Total Hip МПК и Neck (область шейки бедра) МПК объясняют большее снижение риска переломов по сравнению с L1–L4 (поясничный отдел позвоночника) МПК.
Результаты многоцентрового рандомизированного исследования FREEDOM, в течение 10 лет мониторившего эффективность лечения женщин в постменопаузе с остеопорозом (возраст 60–90 лет), показали, что чем выше МПК, тем ниже риск невертебральных переломов в будущем (см. рис. 1).
Рисунок 1.Т-критерий в Total Hip и ежегодная частота невертебральных переломов при лечении деносумабом в течение 10 лет. Многоцентровое исследование FREEDOM.
Если у пациента критерий в Total Hip имеет показатель -3,0, то риск переломов периферических костей в течение года составляет 4 %. Чем минеральная плотность костной ткани выше, тем риск перелома меньше: при критерии -1,5 он составляет лишь 2 %.
Мониторинг эффективности лечения остеопороза включает в себя:
- отслеживание переломов на фоне лечения;
- выполнение повторных рентгенограмм позвоночника;
- измерение МПК.
Ольга Лесняк:
В процессе лечения важно периодически выполнять пациенту рентгенограммы позвоночника, так как усиление компрессии на фоне лечения может говорить о его неэффективности. Отследить компрессию можно только с помощью рентгена либо денситометра, если в него встроена специальная программа Vertebral Fracture Assessment, позволяющая увидеть высоту тел позвонков в положении пациента на боку. Маркеры костного обмена имеет смысл использовать только для мониторирования ответа на лечение, но не для оценки его эффективности.
Если через 3 месяца от начала антирезорбтивной терапии маркеры сдвинулись вниз, лечение дает эффект.
Позже такой контроль непоказателен, так как, снизившись, маркеры останутся на этом же уровне и оценить эффективность лечения с помощью них будет уже невозможно.
Если эффект был достигнут, нужно поддерживать приемлемую минеральную плотность костных тканей, продолжая лечение на бисфосфонатах (БФ). Если достичь важных контрольных точек в лечении не удалось, следует переходить на более мощную терапию: таблетированные бисфосфонаты заменяют на парентеральные, а парентеральные — на моноклональные антитела к ингибитору RANKL (деносумаб).
При отсутствии эффекта может быть применена костно-анаболическая терапия (терипаратид) на срок не более 24 месяцев.
Эксперт подчеркнула, что если эффект достигнут (переломы отсутствуют, МПК по Т-критерию выше -2,0), при приеме бисфосфонатов можно делать «лекарственные каникулы», так как эти вещества имеют свойство накапливаться в тканях. Такие перерывы в лечении возможны через 5 лет лечения таблетированными и 3 года — внутривенными БФ. При лечении деносумабом временная отмена препарата невозможна (ассоциирована с эффектом рикошета).
Активный поиск
Ольга Михайловна обратила внимание на особенности заболевания, которые необходимо учитывать при организации помощи.
Ольга Лесняк:
Сейчас помощь пациентам с остеопорозом оказывается в основном узкими специалистами. Проблема заключается в том, что они не занимаются активным поиском пациентов с таким диагнозом, а наблюдают только тех, кто пришел к ним на прием.
До врача-ревматолога либо врача-эндокринолога доходят только пациенты, которые либо самостоятельно задумались о возможности наличия у себя такого диагноза, либо врач первичного звена заподозрил у них эту патологию.
Ольга Лесняк:
Понимая, что остеопороз — чрезвычайно распространенное в популяции заболевание и ни один узкий специалист не освоит такую обширную группу пациентов, есть смысл активно подключать к проблеме врачей первичного звена, обучать их выявлению и лечению таких пациентов. К тому же надо помнить, что заболевание имеет продолжительный латентный период, когда пациент даже не подозревает о проблеме.
Второй важный момент, на который обращает внимание эксперт: остеопороз может быть вызван разнообразными причинами — не только в постменопаузе, но и на фоне ревматических, эндокринных, пульмонологических заболеваний, трансплантаций и т. д. Поэтому врачи различных специальностей должны быть информированы в вопросах диагностики и лечения остеопороза.
Ольга Лесняк:
Доказанный факт: пациенты с остеопорозом, которые недавно перенесли низкоэнергетические переломы, имеют наиболее высокий риск повторных переломов в первые 1–2 года. Именно поэтому надо выстраивать преемственность в получении таких пациентов после окончания их лечения у врачей-травматологов, составлять маршрутизацию до врача терапевтического звена, который ему поставит диагноз и начнет лечение.
Решение этой проблемы — в организации службы профилактики повторных переломов.
Скрининг
Высокий риск переломов определяется при клиническом исследовании (анамнез, объективный осмотр, денситометрия) на основании:
- определения высокой 10-летней вероятности переломов по FRAX;
- выявления низкой МПК при денситометрии;
- факта перенесенного низкоэнергетического перелома либо выявления компрессионных переломов тел позвонков при инструментальном исследовании.
Эффективный способ прогнозирования риска перелома — широко используемый в мире калькулятор 10-летней вероятности переломов (FRAX), который разрабатывается отдельно для каждой страны на основе эпидемиологии низкоэнергетических переломов и продолжительности жизни в данной стране.
Его можно использовать без учета результатов денситометрии. 12 лет назад этот инструмент оценки риска переломов был разработан и для Беларуси. К настоящему времени FRAX подсчитан почти у 11,5 тысячи белорусских пациентов. По словам эксперта, в России определенный прорыв в области выявления пациентов с хрупкими костями случился как раз после того, как врачи первичного звена стали активно пользоваться калькулятором FRAX при приеме пациентов.
Скрининг существенно снижает риск переломов. Исследование SCOOP, в котором с помощью калькулятора FRAX провели скрининг среди женщин от 70 до 85 лет, показало, что за 5 лет в группе обследованных было выявлено снижение частоты риска перелома проксимального отдела бедренной кости на 28 %.
Как должна выглядеть система выявления пациентов с хрупкими костями?
Ольга Лесняк:
С населением 50 лет и старше в первую очередь работают врачи первичного звена, которые должны уметь посчитать FRAX, направить на денситометрию, профилактировать переломы, если у пациента выявлен высокий риск переломов — инициировать лечение бисфосфонатами, наблюдать и обучать пациентов.
Сложные случаи — для специалистов-эндокринологов, ревматологов, консультирующих в центрах остеопороза. Наконец, если в анамнезе пациента есть недавно перенесенные переломы, подключается служба профилактики повторных переломов (см. рис. 2).
Рисунок 2. Система выявления пациентов с высоким риском переломов
Ольга Михайловна привела результаты 4-летней работы по выявлению пациентов с высоким риском переломов в одной из поликлиник Невского района Санкт-Петербурга. К учреждению здравоохранения прикреплено население в возрасте 40 лет и старше (на время скрининга 34 785 человек).
Ольга Лесняк:
Врачи первичного звена вели скрининг пациентов из возрастной группы 40+, обратившихся по различным поводам на амбулаторный прием, подсчитывали 10-летний риск переломов по FRAX, уточняли анамнез на наличие перенесенных переломов. За 4 года таким образом проверено 11 013 человек. Из них с высоким риском переломов оказалось 2 416 человек. При этом диагноз «остеопороз» ранее был установлен только у 110 (менее 5 %) (см. рис. 3).
Таким образом, за время работы в 10 раз увеличился показатель заболеваемости остеопорозом именно потому, что врачи самостоятельно выявляли таких пациентов, — объясняет эксперт. — Имеет ли такой активный поиск клинические результаты? В этом году мы подсчитали данные по частоте переломов за предыдущие годы. Начиная с 2018-го наблюдается четкая тенденция к снижению риска переломов. У пациентов с выявленным высоким риском показатель уменьшился ровно в 2 раза. В той группе, в которой выявлен низкий риск переломов, частота переломов не изменилась. На мой взгляд, это очень хорошие результаты.
Рисунок 3. Результаты выявления пациентов с высоким риском переломов в 2017–2020 годах
Служба профилактики
Пациентами, которые недавно перенесли переломы, занимается служба профилактики повторных переломов (СППП, Fracture Liaison Services). Как это выглядит в российской практике? Пациент, перенесший перелом, лечится у травматолога в стационаре или в амбулаторном травматологическом пункте. К окончанию лечения начинает подключаться эта служба, задача которой — выявить пациента с остеопорозом среди всех пациентов с переломами, выстроить его дальнейший медицинский маршрут, чтобы больной обязательно дошел до своего врача-терапевта.
СППП записывает больного на прием к врачу, назначает денситометрию и лабораторные исследования, ведет регистр, профилактирует падения, обучает пациентов и мотивирует их к дальнейшему лечению. Служба наблюдает пациентов и контролирует их приверженность лечению в течение года и, когда процесс налажен, передает больного под наблюдение в первичное звено (см. рис. 4).
СППП существенно увеличивают долю пациентов с остеопорозом, начинающих лечение. К примеру, в Великобритании Fracture Liaison Services существует с 2005 года. До ее создания доля пациентов, начавших получать лечение остеопороза после перенесенного перелома проксимального отдела бедренной кости, составляла не более 10 %, а после внедрения — до 50 % (по данным на 2013 год).
Ольга Лесняк:
Международный фонд остеопороза составил карту самых эффективных служб профилактики повторных переломов. Мы надеемся, что белорусские коллеги заинтересуются созданием такой службы.