Заведующий кафедрой онкологии Курского госмедуниверситета (Россия), кандидат мед. наук, доцент Владимир Хвостовой представил обзор клинико-дерматоскопических алгоритмов для выявления опухолей кожи, в т. ч. для работы врачей первичного звена. Взглядом на проблемы диагностики специалист поделился в рамках первой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы онкодерматологии».
Меланома: тенденции
На базе Курского онкологического научно-клинического центра им. Г. Е. Островерхова проведено крупное исследование: специалисты проанализировали патологоанатомические заключения 844 биопсий пациентов, перенесших операцию по поводу меланомы с 2008 по 2017 год в хирургических отделениях стационаров Курска.
Эксперты пришли к выводу, что в регионе женщины болеют почти в 2 раза чаще, чем мужчины (65 % и 35 % соответственно). Средний возраст пациентов — 61,8±15,79 года. Однако единичные случаи встречаются в любом возрасте, включая детский.
Локализация меланомы: нижние конечности — 27 %, спина — 26 %, верхние конечности — 15 %, голова — 14 %, грудь — 6 %, живот — 4 %, шея — 3 %, половые органы — 1 %, подмышечная область — 1 %.
Владимир Хвостовой:
Самым большим разочарованием стало то, что за исследуемый период мы не отметили тенденции к уменьшению толщины опухоли (толщина меланомы определяет стадию заболевания. — Прим. ред.). Это свидетельствует о проблеме активного выявления новообразований визуальных локализаций, что в принципе является проблемой для России в отличие от многих зарубежных стран.
Как у терапевта в кармане халата находится фонендоскоп, так у дерматологов — дерматоскоп. Но для того, чтобы профессионально заниматься дерматоскопией, большому числу врачей необходимо пройти специальное обучение.
Соответственно, наше дальнейшее научное исследование пошло по пути использования докторами любой специальности (начинали с онкологов, дерматологов) клинико-дерматоскопических алгоритмов, тем более что в литературе их описано немало — правило ABCD (EF), алгоритм CASH, 7-точечный список Макки, 7-точечное правило Ардженциано, правило «4×4×6», метод Мензиса, методики BLINCK, Chaos and Clues, TADA.
Под наблюдением специалистов находились 115 пациентов (119 новообразований кожи), обратившихся в поликлинику Курского ОНКЦ им. Г. Е. Островерхова (71 женщина и 44 мужчины, городские жители — 73, сельские — 42, средний возраст — 58,5 года).
Далее на 85 пациентах экспер ты сравнили результаты применения клинико-дерматоскопических алгоритмов Chaos and Clues, TADA и BLINCK при диагностике меланомы и других злокачественных опухолей кожи в зависимости от предыдущего опыта дерматоскопии у врачей.
Методика BLINCK
Представляет собой логический ход вопросов, которые задаются пациенту во время исследования подозрительного кожного новообразования. Помогает в обнаружении «трудно диагностируемых» опухолей, которые могли бы быть упущены из вида при использовании лишь дерматоскопической оценки.
Алгоритм требует наличия хотя бы минимальных знаний по дерматоскопии и знакомства с классическими критериями злокачественных новообразований. Применим для оценки меланоцитарных и немеланоцитарных образований, совмещает в себе клинические и дерматоскопические особенности случая:
B — benign — доброкачественный: можем ли во время клинического и дерматоскопического исследования сразу квалифицировать очаг как доброкачественный, сосуществующий с другими похожими новообразованиями, встречающимися на коже пациента? Например, типичными солнечными лентиго, себорейными бородавками, гемангиомами или дерматофибромами. Ответ «да» — нет необходимости в дальнейших исследованиях, «нет» — следует ответить на следующие 4 вопроса;
L — lonely — одиночный: является ли исследуемое новообразование клинически и дерматоскопически единственным в своем роде изменением в данной части тела? Имеется ли симптом «гадкого утенка»? При положительном ответе выставляете 1 балл и переходите к следующему этапу;
I — irregular — ассиметричный: является ли образование дерматоскопически ассиметричным, т. е. проявляет ли асимметрию структур? Встречается ли в случае непигментных новообразований атипичный сосудистый рисунок (древовидные сосуды и т. д.)? Если да, начисляется 1 балл.
Следующие 2 вопроса задаются и оцениваются вместе. Балл дается в случае, если на 1 или 2 вопроса был дан ответ «да».
N — nervous — беспокойство: обеспокоен ли пациент этим образованием (исключаются больные с канцерофобией или ипохондрики)?
C — changed — изменение: замечал ли пациент или наблюдающий его человек, что опухоль изменилась?
K — known clues — признаки: имеется ли при дерматоскопии хотя бы 1 из следующих признаков злокачественности:
- атипичная сетка или беспорядочные изменения толщины сетки;
- псевдоподии;
- черные точки, или глобулы пигмента, нерегулярные, расположенные по периферии;
- эксцентричные бесструктурные зоны;
- участки синего или серого цвета с неравномерным распределением;
- сосуды: 1) полиморфизм; 2) сливающиеся и разветвленные; 3) клубочковая (спиральная) форма;
- акральные опухоли: 1) параллельная складчатость; 2) диффузная неоднородная коричневая/черная пигментация.
При ответе «да» на любой из этих показателей начисляется 1 балл.
Если в итоге набран 0 или 1 балл — данное кожное изменение не требует биопсии, 2 и более баллов (максимально 4) — показана биопсия.
Владимир Хвостовой:
После акций во Всемирный день борьбы с меланомой, когда осматривались, например, посетители ТЦ, следующие несколько дней онкологические учреждения были заполнены пациентами с патологией, которая заведомо являлась доброкачественной, и в большинстве случаев прием сводился к успокаиванию.
Мы предложили обученным врачам первичного звена районов, области (ведь не все укомплектованы онкологами, дерматологами) алгоритм дистанционного дерматоскопического скрининга, чтобы направление пациентов к онкологу было обоснованным (см. рис. 1).
Алгоритм Chaos and Clues (хаос и подсказки)
Основывается на так называемом описательном, геометрическом языке дерматоскопии, подразумевающем использование 5 терминов — линия, псевдоподий, круг, комок и точка (см. рис. 2). Когда на дерматоскопической картине нет каких-либо доминирующих основных элементов, эту зону в описательном языке называют бесструктурной.
Линия — не прерывающийся на определенном расстоянии двумерный объект, длина которого намного больше ширины.
Псевдоподия — линия с грушевидным окончанием на одном из своих концов.
Круг — изогнутая линия, равноудаленная от мнимой центральной точки.
Комок — любой плотный объект с четкими границами больше точки.
Точка — слишком маленький объект, чтобы принять различимую форму. Величина не позволяет судить (с помощью стандартного ручного дерматоскопа) о какой-либо другой форме, кроме как круглой.
Под хаосом подразумевается асимметрия структуры либо цветов. Форма очертаний новообразования, определяемая клинически, при данном алгоритме неважна, важна лишь оценка дерматоскопического изображения.
Определяется асимметрия по принципам, изложенным в модифицированном анализе узора. Опухоль кожи, содержащая 1 дерматоскопический узор или 1 цвет, симметрична по определению и выбывает из дальнейшего анализа как доброкачественная.
При наличии 2 узоров или 2 преобладающих цветов возможны 3 варианта симметрии: либо 1 узор (цвет) расположен в центре, а другой по периферии, либо наоборот, либо 1 узор (цвет) равномерно распределен по площади другого. Остальные варианты расположения 2 узоров (цветов) асимметричны. При наличии 3 и более узоров (цветов) возможен 1 вариант, при котором изображение можно назвать симметричным, — если все (3 или более узоров) расположены в виде мишени. Таким образом, чем больше в новообразовании узоров (признаков) и цветов, тем выше вероятность того, что оно асимметрично (демонстрирует хаос).
Другие подсказки
Этап 1. Если образование значительно возвышается над кожей, вне зависимости от полученного при использовании алгоритма результата, демонстрирует определенную степень плотности при пальпации и постоянный рост (как экзофитный, так и периферический), его лучше подвергнуть эксцизионной биопсии.
Принцип Аораки: нет уверенности → биопсия.
Этап 2. На следующем этапе нужно обратить внимание на 4 исключения, которые не демонстрируют хаоса, но могут быть злокачественными:
1.Изменчивые новообразования кожи у взрослых либо очень маленькие очаги с признаками злокачественности.
2. Новообразования на голове и шее, в которых при дерматоскопии видны серые структуры.
3. Нодулярные новообразования (в т. ч. со шпицоидными изменениями, нодулярная меланома и метастазы меланомы).
4. Новообразования на коже ладоней и подошв с параллельными линиями на гребешках.
Этап 3. Поиск 9 признаков злокачественности:
1. Бесструктурная область, расположенная эксцентрично, любого цвета, кроме цвета кожи.
2. Толстые ретикулярные или разветвленные линии.
3. Серые или синие структуры.
4. Черные точки или комки, расположенные периферически.
5. Радиальные линии/псевдоподии, расположенные сегментарно по периферии.
6. Полиморфные сосуды.
7. Белые линии.
8. Параллельные линии на гребешках. Параллельные хаотичные линии на ногтях.
9. Изогнутые линии, многоугольники.
Если имеется хаос или подсказки, обследование заканчивается гистологическим исследованием.
TADA (объединенный алгоритм сортировки родинок)
Метод дает возможность врачу общей практики решить вопрос о необходимости либо эксцизионной биопсии в конкретной клинической ситуации, либо консультации дерматолога в отношении опухоли кожи. Следует оценить:
1. Имеет ли поражение явные дерматоскопические признаки гемангиомы (узор комков различной интенсивности от розово-красного до фиолетового цвета), дерматофибромы (наличие периферических коричневых ретикулярных линий, обрамляющих одну белую бесструктурную зону в центре) или себорейного кератоза (многочисленные оранжевые комки, белые комки, толстые изогнутые линии, четкая граница новообразования по всему периметру). Если «да» — дополнительная оценка не требуется, рекомендуется динамическое наблюдение. Если «нет», задается следующий вопрос:
2. У поражения есть архитектурная беспорядочность (асимметричное расположение дерматоскопических структур и цвета в изображении (общее впечатление, без паттернов))? Наблюдается «взрыв звезды» (наличие паттерна радиально расположенных линий/псевдоподий, исходящих, как правило, из гомогенной бесструктурной зоны)? Любое нарушение архитектуры должно быть подвергнуто биопсии. Если нет, звучит третий вопрос:
3. Содержит ли поражение звездчатый рисунок, сине-черный или серый цвет, блестящие белые структуры, негативную (перевернутую) пигментную сетку (пространства между линиями интенсивнее, чем сами линии), язвы/эрозии — от минимальных (оранжевые комки, симптом прилипших волокон) или сосуды (более 2 видов) (см. рис 3)? Да — биопсия. Нет — меланома.
В рамках исследования чувствительность и специфичность перечисленных алгоритмов составила: Chaos and Clues — 88,9 % и 69 %, TADA — 100 % и 72,4 %, BLINCK — 94,5 % и 66,3 %, что подтвердило возможность их применения в диагностике злокачественных новообразований кожи в учреждениях онкологической, дерматологической служб, а также в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля.
Эксперты пришли к выводу, что специалисты даже без предыдущего опыта дерматоскопии, но прошедшие обучение в течение нескольких дней, могут ответить на вопросы, опасно ли новообразование, отправлять ли пациента к онкологу и т. д.
Таким образом, в специализированном учреждении дерматоскопическое исследование дополняет клинический осмотр, и анализ дерматоскопической картины обязателен в большинстве случаев. Объединение результатов дерматоскопии и клинического обследования в диагностические алгоритмы может помочь клиницисту в диагностике опухолей кожи, включая трудные случаи.
P. S. Данные клинико-дерматоскопические алгоритмы, считают белорусские коллеги, должны применяться врачами первичного звена после небольшой подготовки в ежедневной практике. Деятельность дерматологов и онкологов должна быть направлена на более углубленное исследование с целью выявления более ранних форм меланомы и иных злокачественных образований кожи.