О современных достижениях в диагностике и терапии раннего HR+ HER2-негативного рака молочной железы рассказала профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. академика А. И. Савицкого Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, врач-онколог-маммолог отделения патологии молочной железы НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, доктор мед. наук Ирина Колядина. Информация прозвучала на 2-м Евразийском онкологическом форуме «Достижения науки для современной онкологии».
Ирина КолядинаПо статистике ВОЗ, ближайшие 25 лет нас ожидает абсолютный прирост (+38 %) в структуре заболеваемости раком молочной железы и +64 % в структуре онкологической летальности. Поэтому выделение группы высокого риска рецидива и эскалации очень актуально. В России число выявленных случаев рака молочной железы составило почти 84 тысячи за 2024 год, в т. ч. 93 % на ранних стадиях.
Среди раннего рака (как и при других стадиях) доминирует HR+ HER2-негативный подтип, и пациенты, если имеют первичный операбельный рак молочной железы, идут на хирургическое лечение стартово. Самое оптимальное — назначить тестовый режим гормонотерапии, после которого есть возможность оценить факторы риска развития рака, в т. ч. ответ на эту тестовую гормонотерапию. При необходимости — эскалировать лечение, назначить химиотерапию.
Эндокринотерапия — следующий этап после химиотерапии. При необходимости — эскалация с 5 до 10 лет, добавление овариальной супрессии, применение ингибиторов ароматазы.
В группах высокого риска, согласно российским рекомендациям, используются ингибиторы CDK4/6. Лучевая терапия проводится после органосохраняющего лечения, а также после мастэктомии при наличии факторов риска локорегионарного рецидива.
Безусловные показания к проведению неоадъювантной химиотерапии имеют пациенты с местно распространенными люминальными HER2-негативными раками, а также с первично операбельными раками с высокой пролиферативной активностью, когда они являются однозначными кандидатами для химиотерапии.
Эндокринная терапия — это ключевой метод лечения раннего HR+ HER2-негативного РМЖ. Сегодня есть возможность заблокировать все ключевые точки и сигнальные пути, а также производство эстрогенов, используя ингибиторы ароматазы. Заблокировать сам рецептор, используя тамоксифен.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), с одной стороны, дают возможность назначения ингибиторов ароматазы при менопаузе, а с другой — они используются для усиления ответа и эффективности гормонотерапии при применении тамоксифена (при умеренном риске и возрасте моложе 40 лет).
Но, несмотря на такое многообразие опций, все равно остаются риски рецидива, особенно у пациентов с пораженными лимфоузлами (при дальнейшем наблюдении за ними свыше 5 лет) и имеющих крупные опухоли (в этой ситуации высокий риск может быть даже у пациентов с N0 статусом). Они также нуждаются в интенсификации лечения.
Среди пациенток с N2–3 статусом (≥4 пораженных лимфоузлов) в первые 5 лет каждая третья будет иметь отдаленный рецидив и каждая пятая погибнет от РМЖ, а к семилетнему периоду это число составит 40 % и 35 % соответственно.
Риск раннего рецидива снижает химиотерапия, риск раннего и позднего рецидива — гормонотерапия. Но риски все равно остаются.
Ингибиторы CDK4/6i могут снизить риск и раннего, и позднего рецидива у больных высокого риска. При остановке деления меняются морфология опухолевых клеток (они укрупняются и уплощаются) и показатели метаболизма клеток (снижается активность ферментов и интенсивность макромолекулярных синтезов). В итоге в клетках наступают глубокие изменения, приводящие к прекращению деления, а затем и к их гибели.
Стареющие клетки секретируют особые факторы роста, протеазы, цитокины и хемокины (секреторный фенотип, связанный со старением), которые привлекают иммунокомпетентные клетки для их элиминации.
Поэтому механизм действия CDK4/6i на самом деле гораздо глубже, чем считалось ранее. Снижение риска рецидива очень четко коррелирует с выживаемостью.
На ESMO-2025 представлены семилетние результаты РКИ monarchE. Отмечен значимый выигрыш абемациклиба в снижении риска инвазивного рецидива на 27 % во всех подгруппах пациентов, а также снижение риска отдаленного метастазирования на 25,4 %. Риск смерти снижается на 16 %.
Терапия после прогрессии: CDK4/6i повторно получали 30 % пациентов в группе с абемациклибом (15,2 % — при прогрессировании в течение <1 года, 43,1 % — при прогрессировании в срок >1 года).
Выживаемость без инвазивного заболевания увеличилась на 4,5 % (меридиана наблюдения — 55 месяцев). Исследователи отмечают значимое преимущество комбинированной ЭТ с рибоциклибом в снижении риска рецидива и смерти, причем как у пациентов с N+, так и с N0 статусом.
Мало того, снизилась частота костного и висцерального метастазирования: на 25 % меньше больных с поражением костей, на 27 % меньше — с поражением печени и на 36 % меньше — с поражением легких при данной эскалации терапии.
И несмотря на то, что анализ общей выживаемости пока еще заявлен как незрелый, уже зафиксировано снижение риска смерти на 20 %. В группе с селективным ингибитором циклинзависимых киназ (CDK) 4 и 6 на 23 % меньше смертей от РМЖ и на 33 % меньше пациентов, получающих лечение по поводу метастатической стадии. Поэтому в настоящий момент российские клинические рекомендации учитывают назначение CDK4/6i.
Пятилетние результаты NATALEE подтвердили преимущество комбинированной ЭТ с рибоциклибом у пациентов с HR+ HER2-негативным РМЖ 2–3-й стадий с умеренным и высоким риском рецидива в значимом снижении риска инвазивного рецидива на 28,4 % (висцерального прогрессирования на 30 %).
Таким образом, современное лечение РМЖ пациентоориентированное. Лечебный алгоритм планируется мультидисциплинарной командой (хирург, химиотерапевт, радиолог, морфолог) на основании клинической ситуации, биологических особенностей опухоли и существующих рекомендаций по лечению РМЖ.
Персонализированный подход с учетом оценки прогностических факторов: эскалация лечения, когда это нужно; деэскалация лечения, когда это возможно.
Патогенетическая терапия (эндокринотерапия с CDK4/6i) — безусловный фаворит в терапии высокого (и умеренного!) риска развития HR+ HER2-негативного рака молочной железы.
Необходимо тесное взаимодействие всех специалистов, вовлеченных в лечебный процесс у больных РМЖ.
Современный мультидисциплинарный подход в лечении раннего HR+ HER2-негативного РМЖ:
1. Тестовый режим адъювантной эндокринотерапии (ЭТ) (2–3недели): ингибиторы ароматазы (ИА) — менопауза (POETICtrial)/тамоксифен ± овариальная супрессия — пременопауза(ADAPT trials).
2. Операция с оценкой стадиии характеристик опухоли послетестового режима.
3. Химиотерапия: при наличиифакторов высокого риска рецидива (N2–3/G3, а также при N1с дополнительными факторамириска рецидива), у не отвечающих на тестовый режим ЭТ(KI-67 >30 % с дополнительнымифакторами риска рецидива).
4. Адъювантная эндокринотерапия — всем; при высокомриске рецидива: ИА (в пременопаузе с овариальной супрессией), продленные режимы(ИА 7–8 лет, тамоксифен 10 лет,тамоксифен → ИА 7–10 лет),CDK4/6i — при N2–3.