Конгресс с международным участием «Инновационная кардиология» собрал в Минске многих ведущих ученых, специалистов-практиков. Заведующая отделением рентгенодиагностики, КТ и МРТ медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М. В. Ломоносова (Россия), кандидат мед. наук, доцент Елена Мершина сделала доклад о роли МРТ сердца в дифференциальной диагностике гипертрофической кардиомиопатии.
Почему МРТ?
МРТ — методика неинвазивная, нет проблемы «окна», трехмерная, воспроизводимая, нет лучевой нагрузки и пр. а главное, в дополнение к эхокардиографии есть возможность охарактеризовать миокард, визуализировать участки фиброза, может быть, накопления железа, воспаления или жировой перегрузки.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) определяется наличием выраженной гипертрофии миокарда, которая не может быть объяснена существующим аортальным пороком или аортальной гипертензией. До 60 % подростков и взрослых с ГКМП имеют наследственную саркомерную форму с аутосомно-доминантным типом наследования. Оставшаяся часть проблемы — это то, над чем сейчас активно идет работа.
Что же может МРТ в диагностике, стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС) и определении тактики ведения пациентов с ГКМП? При неясном диагнозе, когда есть гипертрофия, но непонятна причина, проводится дифференциальный диагноз с «сердцем атлета» или «гипертоническим сердцем», с исключением фенокопий ГКМП (болезни накопления и др.), а также дифференциальный диагноз: некомпактный миокард/апикальная ГКМП.
Если диагноз ГКМП подтвержден, роль метода все равно очень высока. Основное в этом случае — стратификация рисков ВСС. Важны также выраженность отсроченного контрастирования, гипертрофии миокарда левого желудочка, визуализация наличия верхушечной аневризмы. И это, конечно, определение тактики лечения, важны морфология межжелудочковой перегородки, анатомия митрального клапана и подклапанных структур, определение уровня обструкции.
Причины и фенокопии ГКМП
В основе гипертрофии могут лежать следующие причины: физиологическая гипертрофия (увеличение массы миоцитов), ответ на увеличение постнагрузки (интерстициальный фиброз), гипертрофическая кардиомиопатия (дезорганизация мышечных волокон), болезнь Андерсона — Фабри (болезнь накопления), неопластическая псевдогипертрофия (фиброма), амилоидоз (интерстициальное заболевание).
Среди фенокопий ГКМП, кроме уже названных амилоидоза и болезни Андерсона — Фабри, можно отметить атаксию Фридрейха, RAS-патии (синдром Нунан и синдром LEOPARD), болезнь Помпе, болезнь Данона. Конечно, это редкие патологии, но и они могут встретиться в практике любого кардиолога. Эти заболевания по морфофункциональному генотипу схожи с гипертрофической кардиомиопатией, но имеют отличный от нее этиопатогенез и иные подходы к терапии.
Ключ к дифференциальному диагнозу различных причин, приводящих к гипертрофии миокарда, — это отсроченное контрастирование препаратами гадолиния. Здесь надо помнить, что кроме основного деления на ишемические и неишемические типы контрастирования, когда отмечается накопление контраста от эндокарда к эпикарду в случае ишемического типа и наоборот — от эпикарда (т. е. субэпикардиальной зоны — в случае неишемического типа, чаще мы с этим сталкиваемся при миокардите), свои подтипы имеют типичный амилоидоз и гипертрофическая кардиомиопатия.
Но нужно учитывать, что есть неспецифические участки контрастирования, т. е. не все то, что мы видим на контрасте, обязательно имеет патологическую природу, иногда мы говорим о неспецифическом контрастировании в местах соединения волокон миокарда и левого желудочка и в области подклапанных отделов миокарда.
Таким образом, при одинаково выглядящих сердцах (срез по короткой оси через желудочки) причины проблем разные, это могут быть амилоидоз, болезнь Андерсона — Фабри, декомпенсированное гипертоническое сердце и др. Самое сложное при дифференциальном диагнозе — симметричная гипертрофия, и если она ассиметрична, можно с той или иной долей уверенности говорить о том, что это именно гипертрофическая кардиомиопатия.
Клинический пример № 1
Пациент, 51 год, без анамнеза каких-либо предшествующих кардиозаболеваний, появились одышка при ходьбе и отеки ног. На ЭКГ — полная блокада левой ножки пучка Гиса со снижением вольтажа; АВ-блокада 1–2-й степени и неустойчивая желудочковая тахикардия при ХМ ЭКГ. По эхокардиографии — концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) с толщиной стенок до 26 мм, диффузный гипокинез ЛЖ, снижение фракции выброса до 29 %, гидроперикард (500 мл), двусторонний гидроторакс; при КАГ — чистые коронарные артерии.
МРТ в кинорежиме также подтверждает диффузный гипокинез за счет снижения сократимости всех стенок, выражено увеличение количества жидкости в сердечной сумке. И самое главное — тип контрастирования, диффузное контрастирование миокарда (не только левого, но и правого желудочка), также контрастированы стенки предсердия. Диагноз, который впоследствии был подтвержден: наследственный транстиретиновый амилоидоз, так называемый АTTR-амилоидоз.
У пациентов с амилоидозом накопление контрастного препарата обусловлено отложением амилоида. Поскольку также страдает микроциркуляторное русло, тип контрастирования ближе к ишемическому. Но если заметно диффузное контрастирование во всех бассейнах коронарных артерий, то это не ишемическая кардиомиопатия, в первую очередь предполагается, что это может быть амилоидоз. Еще нюанс: при амилоидозе быстрее обычного вымывается контрастный препарат, и здесь важно не упустить это контрастирование, сделать исследование вовремя. Возникают технические сложности у лаборантов, но они все решаемы.
Участки отсроченного контрастирования при амилоидозе по различным данным возникают у 80–90 % пациентов; бывает выраженное субэндокардиальное и субэпикардиальное накопления контраста, локализующееся в ПЖ и ЛЖ; реже — трансмуральное накопление контрастного препарата; следующий тип — контрастирование стенок желудочков и предсердий в результате отложения амилоидов; особенность амилоидоза сердца — быстрое выведение гадолиниевого препарата из циркулирующей крови.
Клинический пример № 2
Пациент, 47 лет. Блокада правой ножки пучка Гиса, затяжные эпизоды загрудинной боли. Симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ (14 мм). Отсроченное контрастное усиление: в базальном и среднем заднебоковых сегментах имеется неярко выраженное контрастирование, которое можно и пропустить. Но это очень характерно для пациентов с болезнью Андерсона — Фабри.
Задача кардиолога при гипертрофии больше 13–14 мм — не исключать этот диагноз и помнить о ряде диагностических критериев. То есть болезнь Андерсона — Фабри (Х-сцепленное нарушение лизосомального метаболизма) — относительно частая причина гипертрофии миокарда ЛЖ, в первую очередь у мужчин. Синдром гипертрофии возникает за счет отложения сфинголипидов, т. е. не за счет утолщения самих мышечных волокон, а именно как болезнь накопления. И терапия направлена на выведение этих сфинголипидов.
Клинический пример № 3
Пациент, 23 года. Внезапная смерть матери в молодом возрасте. Ухудшение памяти, не может перечислить месяцы года в обратном порядке, нарушен счет. Снижение мышечной силы до 4 баллов в проксимальных группах мышц. Плавающее помутнение стекловидного тела и сетчатки.
ЭхоКГ: выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, преимущественно за счет межжелудочковой перегородки (2,4 см) и заднебоковой стенки ЛЖ; гипокинезия задне-верхушечного и верхушечно-бокового сегментов ЛЖ; выпот в полости перикарда (до 100 мл); СДЛА 50 мм рт. ст.; гипертрофия ПЖ, расширение нижней полой вены.
По визуальным характеристикам решено, что речь идет о гипертрофической кардиомиопатии; пациент отправлен на МРТ и, поскольку предположили, что патология наследственная, одновременно назначили кардиогенетику. Тип контрастирования был очень похож на контрастирование при амилоидозе — диффузное, субэндокардиальное, чуть менее выраженное, чем в первом примере, но на ранних стадиях такое может быть при амилоидозе. Однако результаты биопсии слизистой прямой кишки (тест на амилоидоз) отрицательные. В итоге совсем другой диагноз: болезнь Данона.
Болезнь Данона — Х-сцепленное доминантное заболевание с мультисистемными клиническими проявлениями. Классическая триада признаков: фенотип гипертрофической кардиомиопатии, скелетная миопатия, снижение интеллекта различной степени выраженности. Первое описание болезни сделал Морис Данон в 1981 году: гистологическое исследование мышечной ткани мальчиков, страдающих кардиомиопатией, скелетной миопатией и когнитивной дисфункцией, выявило накопление гликогена в мышечных клетках. В 2000-м идентифицирован дефект в гене, кодирующем лизосом-ассоциированный мембранный протеин 2 (LAMP2); мутации этого гена приводят к снижению экспрессии или полному отсутствию белка LAMP2 — важного компонента мембраны лизосом (его дефицит нарушает цитоплазматический обмен и приводит к накоплению аутофагического материала и гликогена в клетках сердечной и скелетной мышц, увеличению размеров клеток и их гибели, гипертрофическим и фиброзным изменениям в миокарде).
Клинический пример № 4
Пациент, 38 лет. Никогда не обращался к врачам. Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей, асцит. АГ (до 180/100 мм рт. ст.). ЭхоКГ и МРТ: симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ до 16–17 мм, КДР (конечный диастолический размер) ЛЖ 58 мм, снижение фракций выброса до 47 %. Участков интрамиокардиального фиброза, признаков амилоидоза не выявлено.
Диагноз: декомпенсированное «гипертоническое сердце».
Здесь уместна отсылка к европейским рекомендациям, в большинстве из которых на сегодняшний день подчеркивается роль МРТ при установлении дифференциального диагноза «гипертоническое сердце» и ГКМП. При правильно выставленном диагнозе и грамотной терапии в течение 12 месяцев толщина миокарда может уменьшиться. В нашей практике такие пациенты есть — толщина уменьшалась до нормальных значений.
При «гипертоническом сердце» не будет гипертрофии ПЖ, увеличение толщины редко бывает больше 15–20 мм, при гипертрофической кардиомиопатии контрастирование будет более ярким, по типу заместительного фиброза.
Клинический пример № 5
Пациентка, 55 лет. С подозрением на острый коронарный синдром попала в блок интенсивной терапии с жалобами на боль в грудной клетке, одышку. Выявлено значительное повышение тропонина; у пациентки были гипотиреоидизм, массивные отеки ног, асцит. Значительные изменения показала ЭКГ. МРТ подтвердила данные эхокардиограммы. Так, у пациентки наблюдалась концентрическая гипертрофия ЛЖ (16–20 мм), ФВ ЛЖ 69 %, признаки обструкции выносящего тракта ЛЖ в покое, гидроперикард, интрамиокардиальные очаги отсроченного контрастирования.
Диагноз: обструктивная ГКМП, течение которой ухудшал гипотиреоз. При расчете с помощью калькулятора Европейского общества кардиологов был определен пятилетний риск внезапной сердечной смерти: 5,2 %. Пациентке имплантирован кардиостимулятор.
После имплантации кардиостимуляторов МРТ сердца становится для пациентов недоступной, если только это не МР-совместимая модель. Но даже и при такой модели качество снижается за счет локальных артефактов и гомогенности магнитного поля. КТ берет на себя функцию оценки и морфологических изменений, при ретроспективной синхронизации можно оценивать и фракцию выброса, и локальные участки гипокинезов, кроме оценки, конечно же, коронарных артерий.
Риск внезапной сердечной смерти
Несколько слов о стратификации риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Что приводит к возникновению желудочковых аритмий? Выраженная гипертрофия ЛЖ, в участках гипертрофии развивается фиброз, могут быть признаки микрососудистой ишемии, дезорганизация кардиомиоцитов, неустойчивая желудочковая тахикардия. Возникновение жизнеугрожающих нарушений ритма сердца отмечено у пациентов с верхушечной аневризмой ЛЖ, могут быть необъяснимые синкопальные состояния. Еще дилатация левого предсердия, аномальная реакция АД на нагрузку, семейный анамнез ВСС, остановка сердца в анамнезе.
Замечена ассоциация более тяжелых нарушений ритма сердца с более выраженным фиброзом. То есть могут быть единичные очаги в местах соединения волокон ЛЖ и ПЖ (insertion points), множественные очаги сливного характера в наиболее гипертрофированных сегментах, синдром выжженной верхушки (burned-out apex), апикальная аневризма.
Доказано, что участки контрастирования при МРТ являются миокардиальным фиброзом, а это фактор риска ВСС. Применение МРТ с контрастированием есть во всех рекомендациях, но современные руководства пока не включают этот критерий: предполагают его использовать, но не вносят в окончательные расчетные формы при калькуляции риска ВСС. Прогноз для пациентов с гипертофической кардиомиопатией зависит от наличия участков отсроченного контрастирования, в т. ч. от выраженности, крупноочаговости контрастирования.
Мы проводили свое исследование о зависимости клинических проявлений от типа контрастирования миокарда при МРТ (Mershina E., Krylova N. et al. EKR 2019): 44 пациента с ГКМП (средний возраст 55,2 года, женщин и мужчин поровну). Была выявлена значимая корреляция, которая отмечалась между выраженностью интрамиокардиального фиброза и количеством желудочковых экстрасистол (r=0,45, p=0,04), наличием одышки (r=0,43, p=46) и индексом Tei. Значение глобального индекса Tei >0,5 может предсказать наличие интрамиокардиального фиброза у пациентов с ГКМП. Риск ВСС, рассчитанный с помощью калькулятора (ESC Risk-SCD score), ассоциируется с наличием (r=0,35, p=0,02) и выраженностью (r=0,48, p=0,017) заместительного интрамиокардиального фиброза по данным МРТ.
И несколько слов о рекомендациях ESC по применению метода МРТ в диагностике ГКМП. Расшифровку МРТ сердца должен проводить специалист, который имеет определенный опыт в диагностике заболеваний сердца. Речь также идет об использовании метода у пациентов с ГКМП при отсутствии противопоказаний с неудовлетворительным эхокардиографическим изображением для подтверждения диагноза, пациентам с диагностическими критериями ГКМП для оценки анатомии сердца, функции желудочков, наличия и распространенности миокардиального фиброза и др.
У методики отсроченного контрастирования миокарда есть свои ограничения, относящиеся к диагностике интерстициального фиброза. Преодолеть эти ограничения помогают новые методики: Т1-картирование миокарда позволяет выявлять диффузное контрастирование, Т2 — отек. У пациентов, например, с очень выраженным нарушением функции почек, используя только доконтрастное Т1, мы можем развести такие серьезные причины симметричной гипертрофии миокарда ЛЖ, как амилоидоз и болезнь Андерсона — Фабри. Параметр Т1 у них изменяется разнонаправленно: повышен при амилоидозе и понижен при болезни Андерсона — Фабри.
Выводы
МРТ сердца — золотой стандарт в диагностике гипертрофической кардиомиопатии:
■ дифференциальная диагностика синдрома ГКМП;
■ наличие интрамиокардиального фиброза обладает прогностической значимостью в отношении риска злокачественных нарушений ритма и ВСС;
■ доказанная роль в оценке прогноза, стратификации риска ВСС, качественная и количественная оценка интрамиокардиального фиброза;
■ вклад в определение тактики лечения (применяется для планирования и оценки результатов процедур аблации и миоэктамии).
Новые методики картирования миокарда перспективны для диагностики диффузных изменений структуры миокарда:
■ Т1-картирование для диагностики интерстициального фиброза миокарда, Т2 — для отека;
■ корреляция небольших изменений этих параметров с течением (прогрессированием/исходом) заболеваний;
■ важны для оценки ответа на терапию и определения прогноза.