В рамках совместного проекта по инициативе Белорусского общества изучения боли состоялось очередное интервью, посвященное проблеме хронической боли. В этот раз в студии «Медвестника» специалисты обсудили тему мигрени и головной боли напряжения. На вопросы ответила главный научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор мед. наук, доцент Ирина Марьенко.
Какова распространенность головной боли и какие состояния лидируют? Есть ли статистика по Беларуси?
Ирина МарьенкоПо данным оценки глобального бремени болезней ВОЗ 2021 года, от головных болей страдает около 1,5 млрд человек по всему миру. Первое место по распространенности занимает головная боль напряжения — 70 %, около 20 % — мигрень. Статистики по названным заболеваниям в Беларуси, к сожалению, нет, но, учитывая мировые данные, можно предположить, что 15–17 % населения страдают мигренью. Как и во всем мире, в нашей стране в данной когорте пациентов преобладают женщины. Обращает на себя внимание возраст: основной пик заболеваемости приходится на 15–19 и 45–49 лет.
Остановимся подробнее на мигрени — более тяжелой головной боли. Что сегодня считается главной причиной развития данного состояния и какие представления вводят в заблуждения при диагностике?
Существуют разные теории, которые в определенные периоды времени были ведущими. На сегодняшний день большинство исследователей, практиков придерживаются тригемино-васкулярной теории мигрени. Именно нейробиологические аспекты мигрени, связанные с кальцитонин-ген-родственным пептидом (Calcitonin gene-related peptide — CGRP), и позволили начать разрабатывать новые методы лечения, направленные как на фактор вазоконстрикции, вазодилатации, так и непосредственно на нейрогенное воспаление, развивающееся при мигрени.
Ошибки при диагностике в первую очередь связаны с тем, что многие коллеги слишком большое внимание уделяют вспомогательным методам исследования, таким как УЗИ БЦА, рентгенография шейного отдела позвоночника, электроэнцефалография. и трактовка данных, которые они получают, как раз таки и ведет за собой неправильную постановку диагноза.
Чаще всего выставляют такие диагнозы, как вертеброгенная цервикокраниалгия, вегетососудистая дистония, головная боль при артериальной гипертензии, тревожном расстройстве. При диагностике головной боли напряжения и мигрени необходимо использовать клинические критерии, представленные в Международной классификации головной боли 2018 года.
Иногда мигрень может маскировать другие опасные состояния. Какие здесь могут быть красные флаги?
Для начала давайте разберем диагностические критерии самой мигрени. Мигрень относится к первичным головным болям, то есть не подразумевает наличия какого-то другого заболевания нервной системы, головного мозга, которое может проявляться головными болями.
Для установки диагноза уточняем у пациента частоту приступов — их должно быть не менее 5 по типу гемикрании (односторонняя боль). Это пульсирующая боль средней или значительной интенсивности, которая может длиться до 72 часов. И еще один важный критерий — это усиление боли от обычной физической нагрузки. Мигрень может сопровождаться тошнотой, рвотой, свето-, звукобоязнью.
Какие симптомы должны насторожить?
Если у пациента изначально наблюдалась клиническая картина мигрени, но затем боль поменяла свой характер. Появление очаговых неврологических симптомов — онемений, слабости, координаторных и психических нарушений. Должна насторожить и та головная боль, которая возникает по утрам, при перемене положения тела и сопровождается тошнотой, рвотой. Именно в таких случаях необходимо дополнительное инструментальное обследование, оно должно быть четко обосновано. МРТ применяется в случаях, подозрительных в отношении вторичной головной боли.
Важно помнить, что мигрень с аурой может маскировать инсульт либо транзиторную ишемическую атаку — грозное заболевание, которое требует абсолютно другой тактики лечения.
Какие классы препаратов используются для купирования острого приступа мигрени? На что важно обратить внимание пациента?
Устанавливая диагноз мигрени, мы объясняем пациенту, что лечение складывается из двух частей: эффективное купирование приступа, который из-за своей тяжести и длительности значительно снижает качество жизни, и профилактика приступов мигрени.
При купировании приступа мигрени на первый план выходят нестероидные противовоспалительные препараты (клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями нервной системы (взрослое население)», утвержденный постановлением Минздрава № 8 от 18.01.2018). Это может быть напроксен, ибупрофен, мелоксикам, диклофенак, ацетилсалициловая кислота и другие (в том числе комбинации указанных лекарственных препаратов). Во многих случаях лекарственные препараты из этой группы эффективны, особенно при нетяжелом приступе. Если же приступ мигрени значительной интенсивности, сопровождается тошнотой, рвотой, необходимо принимать триптаны, желательно в начале приступа. Эффективность данных препаратов не доказана при использовании в период ауры, однако сразу по завершении ауры их прием целесообразен. Необходимо оценить эффект через 2 часа, и если головная боль уменьшилась на 50 % либо вовсе исчезла — дополнять терапию не следует. В ином случае можно принять еще одну таблетку из группы НПВП либо триптанов.
В купировании приступа на первый план выходят лекарственные средства, которые разворачивают свою эффективность в течение часа. Как человек, который сам страдает мигренью, очень жалею пациентов и говорю, что не нужно терпеть эту боль, стоит вовремя принять таблетку и через час-два вернуться к полноценной жизни.
А каков подход к терапии хронической мигрени? Как снизить частоту приступов?
Что значит хроническая мигрень? Это состояние, при котором пациент будет рассказывать, что у него головная боль, отвечающая всем вышеназванным критериям мигрени, беспокоит 15 и более дней в месяц. Коварность хронической мигрени заключается еще в том, что в своем симптомокомплексе она в большом числе случаев содержит проявления тревоги, депрессии, хронической головной боли. Пациент в большом количестве принимает препараты для купирования приступов, и к хронической мигрени присоединяется лекарственно-индуцированная головная боль. Мы должны воздействовать на каждый из этих факторов, в первую очередь обучить пациента правильному купированию приступа. Важное значение имеет модификация образа жизни с воздействием на триггеры. И опыт показывает, что, управляя факторами риска, можно снизить количество приступов и, соответственно, количество принимаемых лекарственных препаратов.
Эффективность данных препаратов не доказана при использовании в период ауры, однако сразу по завершении ауры их прием целесообразен. Необходимо оценить эффект через 2 часа, и если головная боль уменьшилась на 50 % либо вовсе исчезла — дополнять терапию не следует. В ином случае можно принять еще одну таблетку из группы НПВП либо триптанов.
В купировании приступа на первый план выходят лекарственные средства, которые разворачивают свою эффективность в течение часа. Как человек, который сам страдает мигренью, очень жалею пациентов и говорю, что не нужно терпеть эту боль, стоит вовремя принять таблетку и через час-два вернуться к полноценной жизни.
Мы знаем, что мигрень не любит больших промежутков в приемах пищи. Если пациент просыпается утром с типичным приступом, мы рекомендуем перекусить на ночь, чтобы уменьшить период голода. Также мигрень не любит стрессов, и здесь может быть полезна психотерапия, в частности когнитивно-поведенческая терапия. Пищевые триггеры — выдержанные сыры, кофе, красное вино, шампанское, цитрусовые, копчености, орехи, горький шоколад.
Профилактическая терапия мигрени направлена на снижение частоты и интенсивности приступов. Преимущество отдается препаратам, которые могут решить еще и проблемы коморбидных тревоги, депрессии. Несмотря на то что препаратами первой линии для профилактики мигрени являются бета-блокаторы, из своего опыта я предпочитаю начинать с антидепрессантов. Хорошо себя зарекомендовали венлафаксин, пароксетин, эсциталопрам. Не теряют своей актуальности и противоэпилептические препараты, и в моей практике есть пациенты, которые прекрасно регулируют частоту приступов приемом топирамата. Описано положительное влияние габапентина, вальпроевой кислоты, леветирацетама. У пациентов с артериальной гипертензией целесообразно использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: лизиноприл, антагонисты ангиотензина II — кандесартан.
В каждом конкретном случае необходимо оценивать переносимость, эффективность и безопасность препарата. И специалист, и пациент должны ставить перед собой реальные цели — снижение частоты и интенсивности приступов как минимум на 50 % и тем самым сокращение приема лекарственных препаратов и улучшение качества жизни, повышение трудоспособности.
Другое наиболее распространенное состояние — головная боль напряжения. Как провести дифференциальную диагностику с мигренью?
Головная боль напряжения также относится к первичным головным болям. При сборе анамнеза следует уточнить характер боли — она охватывает всю голову, пациент может рассказывать, что у него ощущение шапки, каски. Головная боль напряжения может длиться до 7 дней, имеет среднюю интенсивность.
Важный признак, как отличить от мигрени: спросите у пациента, как он переносит обычную физическую нагрузку? головная боль напряжения не усиливается. И некоторые действительно рассказывают, что после прогулки боль уменьшается.
Головная боль напряжения может сочетаться с мигренью, и наша задача — определить все виды головной боли, которые есть у пациента.
Чем отличается подход к терапии головной боли напряжения?
Выделяют эпизодическую и хроническую головную боль напряжения. Головная боль напряжения хоть и не такая интенсивная, как мигрень, но длительная и также требует применения лекарственных средств из группы НПВП. Если говорить о хронической форме заболевания, то еще используются антидепрессанты, антиконвульсанты. Кроме того, немаловажное место занимают немедикаментозные методы воздействия. В инструкции по применению «Алгоритм выбора лечения пациентов с хронической мигренью и хронической головной болью напряженного типа» № 117-1120, утвержденной Минздравом 07.12.2020, изложены алгоритмы диагностики и лечения пациентов с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения с учетом коморбидных состояний.
В части патофизиологии мигрени вы упоминали кальцитонин-ген-родственный пептид (CGRP) и новый класс препаратов, таргетно воздействующих на данный пептид как один из медиаторов боли. Что это за препараты? Каковы перспективы их применения?
Действительно, в мире таргетная терапия мигрени — это не будущее, а уже настоящее. Существует 2 типа лекарственных препаратов, блокирующих действие белка CGRP, — это моноклональные антитела и гепанты. Некоторые лекарственные препараты зарегистрированы в России, и у нас в стране есть пациенты, которые получают там это лечение.
Если говорить про моноклональные антитела к CGRP, то их применение направлено на профилактику приступов мигрени, лечение хронической мигрени. Уже при 4-х и более приступов мигрени в месяц и при неэффективности классических схем можно прибегнуть к данным препаратам. Их преимущество в отличие от триптанов и других препаратов заключается в профиле безопасности — как правило, они хорошо переносятся.
У триптанов среди противопоказаний имеется ишемическая болезнь сердца.
Как отметили выше, мигрень — это болезнь не только молодых. Пиковым возрастом является также период 45–49 лет, то есть тот возраст, когда присутствует коморбидная патология, которую мы должны учитывать при назначении профилактического лечения.
Что касается гепантов — низкомолекулярных антагонистов рецепторов CGRP, то в настоящее время они зарегистрированы в США и доказали свою эффективность и в купировании острого приступа мигрени, и в качестве профилактического средства. В отличие от моноклональных антител это таблетированная форма, что, конечно, повышает приверженность пациентов к лечению.
Опыт российских коллег демонстрирует возможность применения моноклональных антител к CGRP в сочетании с НПВП, триптанами для купирования приступа мигрени и ботулинотерапией в комбинированной профилактической терапии мигрени, все зависит от клинической картины заболевания у конкретного пациента. Думаю, это очень хороший инструмент управления мигренью.