Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

О менингококковой инфекции, ее клинических масках, возможностях диагностики и неотложной терапии на раннем этапе в ходе Республиканского семинара «Актуальные вопросы инфекционной патологии в амбулаторной практике» рассказал заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси, народный врач Беларуси, доктор мед. наук, профессор Игорь Карпов.

 

28.07.2020. минск. инфекционная больница профессор для анны. фото виталия гиляИгорь Карпов, заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси, народный врач Беларуси, доктор мед. наук, профессорМенингококковая инфекция имеет огромную социальную значимость, так как отличается чрезвычайной тяжестью, скоротечностью, а также высокой летальностью, обращает внимание эксперт. Причем летальность при менингококковой инфекции выше, чем при дифтерии и пневмококковой пневмонии.

 

Следует отметить, что появление вакцин примерно в 10–50 раз снизило заболеваемость в странах менингитного пояса Африки. Сейчас вспышкой считаются 2–3 случая менингококковой инфекции в коллективах в течение 3-месячного периода.

 

В европейских странах и регионах с самым высоким уровнем заболеваемости (Ирландия, Исландия, Великобритания, Северная Ирландия и Мальта) ежегодно фиксируется примерно 1 случай на 100 тысяч населения. В Беларуси в 1995-м было 4,5 случая на 100 тысяч населения, сейчас — 0,38–0,68 случая из года в год.

 

Распространение Neisseria meningitidis

 

Единственным носителем инфекции является человек. У 8–25 % выявляется бессимптомное носительство в носоглотке. Менее чем у 1 % развивается заболевание, причем риск выше при недавно приобретенном носительстве.

 

Инфекция распространяется воздушно-капельным путем, при близком контакте. Инкубационный период длится обычно 3–4 дня, но может варьировать от 2 до 10 дней.

 

Группы риска:

 

  • дети в возрасте 4–24 месяца (около 40 % от общего числа заболевших);
  • дети 2–5 лет (50–60 %);
  • подростки — молодые взрослые;
  • люди с иммунодефицитом — врожденным (компоненты системы комплемента) и приобретенным (спленэктомия);
  • социальные группы (солдаты-призывники);
  • молодежь и студенты, проживающие в общежитиях.

Согласно метаанализу, проведенному в 28 странах, наиболее частый источник передачи возбудителя в популяции — молодые взрослые. Это социально активная категория, много передвигающаяся, создающая новые контакты, знакомства. 12–23-летние заслуживают большого внимания: самый высокий процент носительства, как и летальности, регистрируется именно в этом возрасте.

 

Уникальность клинической картины:

 

  • генерализация (в т. ч. менингита) происходит гематогенно;
  • количество менингококка в крови резко возрастает, т. к. бактериемия всегда очень высокая — до 105–107 микроорганизмов в 1 мл;
  • олигопептиды клеточной стенки N. meningitidis составляют не менее 50 % — заболевание сопровождается выраженной эндотоксемией.

Важно учитывать, что бактериальная нагрузка обычно ассоциирована с тяжестью заболевания.

 

Четко выделяются две формы, иногда сочетающиеся между собой: менингококцемия и менингит.

 

Менингококцемия: бактериальная нагрузка ассоциирована с вероятностью смерти, инвалидизирующими последствиями заболевания и более длительной госпитализацией. Увеличение на каждые log10 копий/мл резко повышает вероятность летального исхода.

 

Обращает на себя внимание фазовость. Все начинается с неспецифической граммотрицательной интоксикации: лихорадка, раздражительность, тошнота или рвота, головокружение, снижение аппетита, боль в горле, ринит, миалгия. Через 5–15 часов цикла появляются типичные симптомы (геморрагическая сыпь, ригидность шейных мышц, фотофобия). А спустя 15–24 часа — спутанность сознания или делирий, судороги, потеря сознания, возможен летальный исход. 

 

Менингит: менингеальная триада, затем развитие внутричерепной гипертензии. Наличие у пациента судорог, спутанного сознания — это еще одна фаза. осматривая пациентов на каждой из них, врач должен быть готов понять, что развивается менингит.

 

На 5–15-м часу с начала лихорадки появляется еще один ключевой признак — геморрагическая сыпь.

 

Среднее время между возникновением первых симптомов и госпитализацией у детей до года — 13 часов, 1–4 года — 14 часов. Чем младше ребенок, тем быстрее прогрессирует инфекция.

 

Группа с самой высокой летальностью — подростки: 5–14 лет — 20 часов, 15–16 лет — 22 часа. Критично важна постановка диагноза в возможно кратчайшие сроки.

 

Менингит. Ошибка № 1

 

В менингеальной триаде маленький ребенок в силу возраста не может сказать, что у него болит голова. Не заподозрив отек мозга, врач по двум очевидным симптомам — высокой температуре и рвоте — ставит диагноз «острое кишечное заболевание», очевидна необходимость регидратации.

 

Игорь Карпов:

 

К сожалению, это стандартная ошибка. Вспомним золотое правило: менингококк чувствителен ко всем антибиотикам. При менингите (не путать с менингококцемией!) вовремя назначенное лечение дает прекрасный эффект. Ни в коем случае нельзя затягивать время диагностики.

 

Еще один «красный флаг»: ребенок сопротивляется попыткам взять его на руки, плачет при касании даже материнских рук. Такая реакция характерна чаще всего для отита и менингита и вызвана гиперестезией кожных покровов, когда идут процессы воспалительной экссудации.

 

Также важно обратить внимание на развитие заболевания. При ригидности шейных мышц и менингеальных симптомах нужно задавать вопрос: отчего это возникает? Дело в том, что при любом отеке головного мозга снижается порог чувствительности нервной ткани к различным раздражителям.

 

То есть эти рефлекторные симптомы — проявление реактивности организма.

 

Менингит. Ошибка № 2

 

Ригидность шейных мышц необходимо ощущать. У пациента могут быть головная боль, рвота, высокая температура и без выраженной ригидности мышц затылка (возможно, это спортсмен или танцор, и его мышцы хорошо растянуты и тренированы).

 

Если врач, не касаясь шеи пациента, просит его достать подбородком до груди, то человек может просто открыть рот и достать, не сгибая голову... 

 

Менингит. Ошибка № 3

 

Еще одна распространенная ошибка в диагностике: при первичном осмотре больных часто ошибочно выставлялся диагноз, состоящий из двух частей. В первой указывался привычный для врачебной практики диагноз (например, ОРВИ), во второй — ее нетипично тяжелое течение. Например, «гипертоксическая форма», «гипертермическая форма», «тяжелое течение», «с менингеальным синдромом» и т. п.

 

Игорь Карпов:

 

Эта особенность замечена заслуженным врачом Беларуси Анатолием Архиповичем Астаповым, не побоюсь сказать, великим знатоком этой болезни. В таких случаях работает формула 1+1=0, а точнее, 1+1=менингит. Возможно, вы имеете дело с генерализованной формой менингококковой инфекции. В любом непонятном случае стоит прибегнуть к диагностической процедуре — люмбальной пункции, и чем раньше, тем быстрее получится сориентироваться в происходящем.

 

Как поставить диагноз «менингит»?

 

Бактериальный гнойный менингит является наиболее часто регистрируемой в мире генерализованной формой заболевания.

 

При постановке диагноза необходимо учитывать возраст пациента, от которого напрямую зависят клинические симптомы.

 

Классическая менингеальная триада — жалобы на головную боль, рвоту и повышение температуры — встречается у взрослых и детей старшего возраста. У маленьких детей, которые по возрасту не могут пожаловаться на головную боль, основными симптомами являются интоксикация, рвота без выраженной диареи, судороги, а также вялость ребенка и быстро развивающийся сопор.

 

Диагностической ошибкой на амбулаторном этапе и в приемном покое станет в этом случае постановка диагноза «острая кишечная инфекция» (рвота, гипертермия).

 

Таким образом, главная проблема при менингококковом менингите — своевременная клиническая диагностика.

 

Менингеальная триада подразумевает разную степень выраженности симптоматики. Заболевший осматривается врачом амбулаторно на разных стадиях развития заболевания (начиная от менингеальной триады и по мере усугубления — судороги, расстройство сознания, выраженность интоксикации).

 

Принципы терапии отека головного мозга

 

1. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей и газообмен — поддержать нормальную оксигенацию и избежать гипоксемии, гиперкапнии.

 

2. Обеспечить стабильную гемодинамику (важно не только предупредить гипотензию, но и избежать артериальной гипертензии из-за угрозы повреждения гематоэнцефалического барьера), это будет способствовать восстановлению и поддержанию церебральной перфузии.

 

3. Устранить внутричерепную гипертензию.

 

4. Обеспечить изоволемию (не допустить гипо- или гиперволемии) и изоосмолярность, а также изоонкотический режим. Не допустить гипергликемии.

 

5. Обеспечить нормализацию метаболических процессов и температуры тела.

 

Вводить ли антибиотик на догоспитальном этапе? Да, и чем раньше, тем лучше. Резистентность к бензилпенициллину очень невысокая.

 

Клинические варианты инвазивной (генерализованной) менингококковой инфекции:

 

  • транзиторная бактериемия,
  • менингококцемия (без шока),
  • фульминантная форма менингококцемии (с шоком или синдромом полиорганной недостаточности),
  • менингококцемия + менингит,
  • менингит.

Менингококцемия и ее фульминантная форма в отечественных классификациях не выделены четко, но эту разницу важно уметь определять.

 

Менингококцемия (без шока, не фульминантная форма) у пациента развивается поступательно: адинамия, гипертермия, миалгии, артралгии, слабость, бледность, головная боль, сыпь (появляется в 5–15-й час с момента возникновения температуры).

 

Если такому пациенту не оказать помощь, то начнут проявляться энцефалопатия, анурия, ДВС, геморрагическая сыпь, одышка, шок.

 

Заболевание развивается поступательно!

 

Важно: в протекании обычных форм менингококцемии наблюдается период мнимого благополучия (на 6–8-м часу заболевания). Этот период назван самым драматическим, потому что и родителями, и, к сожалению, врачом он может быть преждевременно рассмотрен как переломный, а интенсивные лечебные мероприятия прекращены или даже не начаты. 

 

Экзантемы при менингококковой инфекции

 

Геморрагический характер сыпи обычно проявляется на нижней поверхности туловища, плечах, конечностях (шея и подмышки, хотя ее элементы могут присутствовать практически везде):

 

  • пятнисто-папулезные элементы с небольшим геморрагическим компонентом (точками) в некоторых из них,
  • первично-геморрагическая звездчатая сыпь,
  • распространенная облаковидная сыпь,
  • быстрое формирование некрозов.

По мере усугубления заболевания сыпь распространяется, и ее геморрагическая составляющая нарастает. К сожалению, дети поступают в стационар нередко лишь на 10–11-й час, когда родители спохватились и вызвали скорую помощь.

 

У взрослого пациента происходит мощная централизация кровообращения, усиливается приток крови к сердцу, голове. Есть геморрагии по всему телу, полиорганная недостаточность, но такой пациент способен разговаривать с врачом и будет задавать стандартные вопросы вроде «Останутся ли у меня пятна на лице?». То есть понятия или предчувствия того, что ситуация смертельно опасна, нет. Ясность сознания часто вводит в заблуждение и врача, и пациента.

 

Таким образом, на уровень летальности влияют 4 фактора:

 

  • осведомленность (прежде всего до осмотра врача, если вовремя не вызвать скорую помощь),
  • осмотр врачом первой линии и его способность заподозрить этот диагноз,
  • в стационаре осмотр должен проводиться в динамике, если диагноз неясен,
  • ОИТР: не думать, как изолировать пациента, а прежде всего поместить в реанимацию и спасать.

 

Фульминантная менингококцемия: как поставить диагноз?

 

Фульминантная менингококцемия (как и другие фульминантные формы инфекционных заболеваний) имеет клинические особенности, затрудняющие раннюю и своевременную диагностику:

 

  • на начальных этапах заболевания — ярко выраженная интоксикация с температурой 39,7–40 °С и выше,
  • появляется и быстро распространяется первично-геморрагическая сыпь,
  • характерен диссонанс между выраженной интоксикацией, распространенной геморрагической сыпью и относительно (мнимо!) стабильным состоянием пациента (особенно выражено у детей),
  • чем тяжелее заболевание, тем выше степень интоксикации, тем раньше по поводу клинических проявлений интоксикации вызывается врач, тем выше шанс у врача осмотреть такого пациента до появления сыпи.

Нужно понимать, что один или два симптома (чаще всплеск интоксикации, миалгии и наличие распространяющейся геморрагической сыпи) могут «временно лидировать».

 

Важно не ошибиться с оценкой тяжести состояния:

 

  • из-за адекватности пациента (расстройства сознания присоединяются на заключительных этапах болезни),
  • наличия диуреза (мочевой пузырь был заполнен еще до нарастания острой почечной недостаточности),
  • отсутствия выраженного тахипноэ и гипотонии (разовьется при усугублении заболевания через несколько часов).

Врач скорой помощи, приехавший к человеку с высокой температурой, необязательно увидит сыпь, потому что она появляется на 5–15-й час. Может ввести в заблуждение и некая функциональная стабилизация заболевшего: например, ребенок на 6-м часу адаптируется к температуре, начнет играть, и это очень опасный период.   

 

Если врач способен правильно оценить выраженность геморрагического и интоксикационного синдрома и вовремя начнет адекватную терапию — у больного появится шанс выжить.

 

Что нужно знать родителям?

 

1. Если температура растет, особенно выше 39 °С, необходимо повышенное внимание к ребенку.

 

2. Отсутствие явных причин гипертермии (катарального синдрома, диареи, выраженного кашля и т. д.) требует осмотра кожных покровов (повторно через несколько часов).

 

3. Появление сильных головных болей у ребенка (особенно не снимающихся простыми аналгетиками), появление рвоты, не приносящей облегчения.

 

4. Необычная сонливость, вялость.

 

5. При появлении сыпи — немедленно обратиться за медпомощью.

 

Что должен знать врач?

 

При внезапном повышении температуры по непонятной причине выше 39,5 °С всегда, в 100 % случаев, пациенту нужно предложить провизорную госпитализацию в стационар, где за ним должно быть организовано тщательное динамическое наблюдение. И обязателен ОАК.

 

По словам Игоря Карпова, ежегодно от менингококковой инфекции в Беларуси умирает примерно 6–10 человек. Это немало, но нужна ли в данном случае вакцинация? Каждый отвечает на этот вопрос индивидуально, но медперсонал и родители должны знать, что в нашей стране зарегистрированы квадровакцина и вакцина против менингококка В.

 

В странах, где стали проводить вакцинацию, заболеваемость упала в 4 раза.

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».