Что должен знать врач-акушер-гинеколог, который ведет пациентку после прервавшейся в первом триместре беременности? Какой тактики следует придерживаться? На этот и другие вопросы в ходе вебинара, организованного Белорусским медицинским общественным объединением «Репродуктивное здоровье», ответила Ирина Шестакова, врач-акушер-гинеколог, врач УЗД, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО МИ РУДН (Россия), член Международного общества гинекологической эндокринологии, кандидат мед. наук.
Стихийное бедствие для организма
Если речь идет о прерывании беременности в 1-м триместре, следует иметь в виду не только аборты по желанию женщины. Но и спонтанное, привычное невынашивание, в т. ч. прервавшиеся беременности, наступившие у пациенток с бесплодием в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Обсуждение контрацепции — важная часть визита к гинекологу женщины репродуктивного возраста по любому поводу. Завершая консультацию молодой женщины, врач так или иначе назначает ей надежные методы контрацепции (определяющее слово — «надежные»), потому что важно предотвратить любое прерывание беременности.
Интересно, что случаи нежелательной беременности возникают часто даже в странах, где расходы на контрацепцию покрывает страховая медицина. Из 213 млн беременностей, ежегодно возникающих в мире, 40 % — незапланированные, и половина из них заканчивается разного рода абортами. Проблемой активно занимается ВОЗ, озадаченная вопросами сохранения жизни и здоровья молодых женщин.
Самое частое осложнение первого триместра беременности — самопроизвольный выкидыш. Так заканчивается каждая пятая беременность, диагностированная клинически (с помощью УЗИ).
Ирина Шестакова:
По результатам программ ВРТ удалось найти исследование 30-летней давности, не потерявшее актуальности. Авторы сделали вывод, что прерываются от 12 % до 48 % беременностей, наступивших в результате ЭКО. До 80 % прерываний приходится на 1-й триместр (поэтому говорим об аборте), и около 50 % из них обусловлены хромосомными дефектами у эмбриона. Еще 50 % вызваны другими причинами, многие из которых относятся к управляемым, в связи с чем так важна прегравидарная подготовка после потери беременности.
Большинство женщин в мире сегодня предпочитают нехирургический аборт. В феврале 2021 года ВОЗ опубликовала программу «Предупреждение небезопасного аборта». В исследовании участвовали более 3 тысяч женщин: 2/3 предпочли фармакологический метод прерывания, и свыше 90 % из них сообщили, что их устроила эта процедура. Еще 1/3 женщин выбрала вакуум-аспирацию, 74 % сообщили, что их все устроило.
Аргументы за: медикаментозный аборт (так исходно его окрестили разработчики) назывался менструальным абортом — подразумевалось, что на маленьком сроке прием таблеток вызывал задержавшуюся менструацию. Женщины считают его более естественным, но это никоим образом не говорит о том, что этот метод абсолютно безопасен. К плюсам можно отнести и отсутствие необходимости госпитализации, наркоза, инвазивного вмешательства, а также меньшее количество анализов.
Аргументы против: растянутость во времени, большее, по сравнению с хирургическим методом, количество визитов к врачу и опасения, что когда это произойдет (дома, иногда в ночные часы), рядом не будет медицинского работника. Кровотечение обычно обильное, это пугает женщин.
Те же, кто выбирал хирургический аборт, из плюсов отмечали быстроту процедуры, заранее известный результат и меньшее число визитов к гинекологу.
Важно: любая контрацепция лучше, чем аборт. Аборт — это ураган, стихийное бедствие для женского организма.
Постабортная контрацепция
Согласно исследованию 2020 года, 25 % женщин никак не будут предохраняться после аборта. 32 % выберут спермициды, презервативы, прерванный половой акт. 40–50 % (каждая вторая) имеют незащищенный половой акт между прерыванием и очередной менструацией. 25–68 % не вернутся к врачу для рекомендованной долговременной контрацепции, даже если определенно нуждаются в этом. И 6 % могут забеременеть в следующем цикле сразу после аборта.
Ирина Шестакова:
Если женщина после аборта (самопроизвольного или по желанию) сразу не задумается о контрацепции, то высока вероятность, что ситуация повторится: все клиницисты встречали пациенток, у которых аборты происходят один за другим. И это недостатки врачебной работы, консультирования.
Постабортное консультирование хорошо расписано в документах ВОЗ: уже в первый визит входит консультация по контрацепции.
Любое прерывание беременности практически у каждой пятой пациентки приводит к нарушению менструального цикла:
- ановуляции,
- формированию фолликулярных кист,
- удлиненному циклу либо циклу, который чередуется с аномальными маточными кровотечениями,
- недостаточности лютеиновой фазы цикла (76 % пациенток).
10 % перенесших аборт в 1-м триместре имеют ановуляцию стойкого характера. У 12–44 % нарушения менструального цикла носят функциональный характер. Даже у самых здоровых молодых женщин после аборта полное восстановление менструаций происходит только к пятому циклу. Но есть и те, у кого овуляция происходит уже в первом цикле.
Согласно руководству ВОЗ, всем женщинам, у которых был спонтанный или индуцированный выкидыш (по медицинским показаниям или по желанию пациентки), следует рассмотреть использование гормональной контрацепции.
Всем женщинам, прежде чем они покинут медицинское учреждение, должна быть предоставлена информация о контрацепции после аборта и предложен конкретный контрацептивный метод.
Контрацепция должна назначаться немедленно в день хирургического аборта, хотя на практике это далеко не всегда происходит. Или в день приема первой таблетки в случае медикаментозного аборта.
Ирина Шестакова:
Ошибочно думать, что препараты для фармакологического прерывания беременности и контрацепции нельзя принимать вместе во избежание перекрестного действия. Это не так. Назначение КОК (комбинированных оральных контрацептивов) сразу после аборта возможно всем без каких-либо ограничений, это первая категория приемлемости.
Разумеется, если у пациентки выявлены абсолютные противопоказания для применения КОК (мутация Лейдена, артериальная гипертензия, мигрень с аурой и пр.), то назначаются другие методы контрацепции. Но сам факт аборта в первом триместре беременности, даже септического, не является противопоказанием для применения КОК.
Использование оральных контрацептивов после аборта способствует адекватной реабилитации репродуктивной системы женщины, что проявляется в снижении частоты нарушений менструального цикла. Для достижения наилучшего терапевтического эффекта доза эстрогенного компонента в препарате КОК должна быть не менее 30 мкг.
Важно: консультация по контрацепции проводится не по завершении аборта, а на первом визите. Каждая женщина должна быть информирована, что в течение двух недель после приема таблеток уже может восстановиться детородная функция. Комбинированные оральные контрацептивы целесообразно назначать в день проведения аборта, следуя критериям приемлемости и рекомендациям по безопасному аборту ВОЗ. Это особенно важно для женщин, которые игнорируют консультацию гинеколога после аборта.
Согласно данным метаанализа 2016 года, после медикаментозного аборта КОК были назначены 817 пациенткам, после хирургического — 4 552.
По сравнению с контрольной группой, где ничего не назначалось, в обеих группах отмечено:
- снижение длительности постабортного кровотечения — на 3 дня после медикаментозного и на 2,5 дня после хирургического аборта,
- снижение объема кровопотери — в среднем меньше на 18 мл при медикаментозном и на 11,5 мл при хирургическом аборте,
- более быстрое восстановление менструальной функции — на 8 и 8,5 дня соответственно,
- более быстрое восстановление толщины эндометрия после хирургического аборта — спустя 2 недели больше на 0,76 мм, спустя 3 недели — на 2 мм.
Есть исследование о риске развития восходящих воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), который снижался почти вдвое, если КОК назначали сразу после аборта (по сравнению с женщинами, которые не использовали контрацепцию). Это очень важный момент.
Один из плюсов любого комбинированного орального контрацептива — сгущение цервикальной слизи за счет гестагенного компонента и низкий риск ВЗОМТ.
Назначение КОК с целью контрацепции сразу после аборта способствовало значимому снижению всех постабортных осложнений в сравнении с контрольной группой:
- незапланированная беременность — на 91 % ниже,
- тазовые инфекции — на 82 % ниже,
- внутриматочные синехии — на 80 % ниже,
- незавершенный аборт — на 75 % ниже.
Сколько времени должна занимать реабилитация?
Наступление следующей беременности после самопроизвольного аборта в 1-м триместре рекомендовано не ранее чем через 3 месяца, поэтому необходима контрацепция. Рекомендация избегать беременности 6 месяцев после выкидыша устарела и была опровергнута актуальными доказательными данными.
При этом гормональная контрацепция может быть начата сразу же после завершения выкидыша, подчеркивает эксперт.
Если речь идет о потерянной желанной беременности, то обязательно нужно учитывать не только физическое, но и психологическое состояние женщины. Да, она не чувствовала шевелений плода, но она знала, что она была беременна, и с потерей этой беременности она фактически теряет ощущение самой себя. Часто после этого у супругов возникает чувство вины и даже распадается брак. Женщина нередко замыкается в себе, впадает в депрессию, переживая потерю надежды и мечты о будущем.
Ирина Шестакова:
Нужно понимать, что преждевременные роды и гибель ребенка — это совсем другое переживание, чем потеря беременности на ранних сроках. Ни в коем случае нельзя отмахиваться: «Ничего страшного, будет еще беременность». Да, будет. Но прямо сейчас женщина страдает, оплакивая не только неродившегося ребенка, но и свою судьбу и себя. В результате — нарушения менструального цикла, депрессия, переедание, тяжелый ПМС, дисменорея.
Следует выбирать безопасный и приемлемый для женщины метод контрацепции с хорошей переносимостью и дополнительными неконтрацептивными полезными свойствами (отсутствие ациклических кровотечений, влияние на вес, кожу, настроение и т. д.). Женщина должна иметь возможность продолжать прием КОК в течение всего периода потребности в контрацепции.
Очень важно учитывать рекомендацию ВОЗ относительно дозы 30 мкг эстрогенного компонента в составе КОК. После аборта нужна выраженная антигонадотропная активность КОК.
КОК с дозой этинилэстрадиола (ЭЭ) 30 мкг способны эффективнее подавлять выработку гонадотропинов, чем КОК с 20 мкг ЭЭ.
Важный момент: для женщин, у которых данная беременность наступила на фоне пропуска таблеток КОК, не стоит назначать режим приема КОК 21/7.
Вызывают ли КОК аменорею?
Если пациентка принимала комбинированные оральные контрацептивы, то причины возникновения аменореи после их отмены такие же, как и при любой другой вторичной аменорее.
При приеме КОК не менее 1 года в течение первых трех месяцев после их отмены у 98,9 % женщин либо начиналась спонтанная менструация, либо наступала беременность.
Подчеркнем: синдром гиперторможения яичников существует на словах, его нет в научной литературе как термина, состояния, которое было серьезно изучено. Если в течение трех месяцев (не шести!) после отмены КОК у женщины нет менструации, то ее следует обследовать по алгоритму вторичной аменореи: тест на беременность, уровни ТТГ и пролактина, проба с гестагенами, а затем оценка уровней гонадотропинов.
Роль фолатов в постабортной контрацепции
Прерывание беременности — это практически всегда колоссальный стресс. Фолаты же играют ключевую роль в обмене, синтезе нейромедиаторов (дофамин, адреналин, серотонин) и в данном случае выступают не только в качестве профилактики пороков развития плода, но и как средство реабилитации психоэмоциональной сферы женщины.
Важность оптимального уровня фолатов подчеркнута в рекомендациях по ведению женщин после невынашивания. У пациенток с низким уровнем фолатов в крови выявлен повышенный риск ранних выкидышей и аномалий кариотипа плода.
Ирина Шестакова:
Дефицит фолатов наряду с возрастом женщины и такими эндокринопатиями, как синдром поликистозных яичников и ожирение, является фактором риска невынашивания беременности. Поэтому назначение КОК с фолатами после самопроизвольного выкидыша — это еще и профилактика следующего невынашивания.
Прием фолиевой кислоты правильно начинать еще до зачатия. В состав КОК входит метафолин — активная форма фолата, не требующая ферментного превращения в организме. Длительный (минимум 3 месяца до зачатия) прием фолатов снижает риск сверхранних преждевременных родов на 50–70 % (исследование 2009 года), гестационного диабета, преэклампсии.
Итак, фолиевая кислота — это не только профилактика дефектов нервной трубки плода. Даже минимальная дозировка в 400 мкг, но до зачатия, а не с положительного теста на беременность, значительно снижает риск рождения маловесных детей в результате преждевременных родов.
В 2020 году опубликована еще одна научная работа, где доказано, что прием адекватного количества фолиевой кислоты 400 мкг в виде фолатных добавок значительно снижает риск гестационного диабета в отличие от фолатов, которые женщины получали с пищей. В том числе в теплых странах, где фрукты-овощи в изобилии и доступны круглый год. Невозможно съесть столько продуктов, чтобы получить эти 400 мкг из-за низкой биодоступности фолатов, учитывая термическую обработку некоторых овощей. Где бы женщины ни жили, какой бы ни был их достаток, нельзя извлечь из продуктов питания необходимое количество фолатов.
Контрацептивы с фолатами принимаются не курсами, в отличие от витаминно-минеральных добавок. Их можно принимать длительно. Побочные эффекты возможны при дозировке от 1 000 мкг в день, а такие дозировки, как правило, не назначаются.
Основной подход к выбору контрацепции, в т. ч. после аборта, по-прежнему консультирование. Задача врача — вовремя предоставлять информацию обо всех надежных методах контрацепции с учетом конкретной клинической ситуации, а женщина должна выбрать то, что будет отвечать ее потребностям и ожиданиям.