Лекарственная терапия деменции
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

К 2040 году в мире прогнозируется 81 миллион пациентов с деменцией и 45 миллионов — с болезнью Альцгеймера. Для человека, достигшего 65-летнего возраста, риск пострадать от болезни Альцгеймера такой же, как получить инфаркт миокарда.

 

Накопленными знаниями поделился заведующий кафедрой психиатрии и наркологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор Роман Евсегнеев в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Возрастные аспекты психических и неврологических заболеваний».

 

Эпидемия 21-го века

 

Роман Евсегнеев рассказал, что изменилось в лечении деменции при болезни Альцгеймера за последнее десятилетие.

 

Роман Евсегнеев 10 12 51Роман Евсегнеев, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор

— Деменция сегодня является такой же эпидемией, как в средние века оспа или чума. Заболеванием страдают 5–6 % лиц в возрасте 65 лет и старше. Из них минимум 60 % составляют люди с деменцией при болезни Альцгеймера, распространенность которой колеблется от 500 до 1 600 случаев на 100 тысяч населения — в зависимости от возрастной структуры и уровня выявляемости. Это огромная социально-экономическая проблема, — вводит в курс дела докладчик. — Яркий пример — США, где болезнь Альцгеймера диагностируется каждую 71-ю секунду, часто в общей медицинской практике. Содержание больного обходится в 150 тысяч долларов в год.

 

В Беларуси проживает около 9,5 миллиона человек, из них в возрасте 65 лет и старше — около 1,5 миллиона (15,2 %). Минимум 79,3 тысячи человек страдают деменцией, а лиц с болезнью Альцгеймера примерно 47 тысяч. Не стоит забывать о тех, кто ухаживает за пациентом, его родственниках. Проблема затрагивает жизни как минимум ста пятидесяти тысяч человек. 

 

— Если же считать по аналогии с США, где люди в возрасте 65+ составляют 13 % населения, с болезнью Альцгеймера — 5 миллионов (1,52 % населения), в Беларуси должно быть не 47 тысяч, а 144 тысячи таких пациентов, т. е. 140 случаев на 100 тысяч населения. Вероятно, истина посередине, — предполагает докладчик.

 

Возможности выявления и лечения болезни Альцгеймера за последнее десятилетие существенно возросли. Даже при использовании рутинных методов точность прижизненной диагностики составляет 70–80 %. В случае применения критериев NINCDS+ADRDA — 86 %, биологических маркеров (повышение в ликворе содержания тау-протеина, снижение уровня b-амилоидного белка, МРТ мозга с измерением объема гиппокампа) — 95 %.

 

О чем говорит статистика?

 

В Беларуси два года назад число пациентов с деменцией составило 18 793. Из них с болезнью Альцгеймера — 2 892, из которых на учете состояло лишь 6,4 %, т. е. каждый пятнадцатый. При этом, уверен эксперт, удельный вес болезни Альцгеймера среди деменций занижен примерно в 4 раза.

 

Вместе с тем в столице, где наиболее развита психиатрическая помощь, наблюдается прогресс. Так, в 2010 году на учете городского клинического психиатрического диспансера Минска состоял лишь один из тридцати пациентов с болезнью Альцгеймера, а в 2019-м — один из десяти.

 

Показательна статистика по продажам препаратов для лечения болезни Альцгеймера в Беларуси (всех производителей). Спрос растет. Так, продажа донепезила за последние несколько лет увеличилась примерно в 8 раз, мемантина — в 13 раз. Такого количества препаратов в 2014 году было достаточно для лечения 700 пациентов с болезнью Альцгеймера, в 2019-м — 2 822.

 

— Таким образом, за последние 10 лет выявляемость болезни Альцгеймера в стране выросла, но остается низкой — 5,9–6,4 %. Если раньше выявляли одного из семнадцати, то сегодня одного из пятнадцати больных. К сожалению, лечение получают вероятно 6 % пациентов с болезнью Альцгеймера, — отметил Роман Евсегнеев.

 

Сила традиций не на пользу

 

Докладчик остановился на такой значимой проблеме, как ошибочная диагностика с перекосом в сторону сосудистой деменции (~50 % случаев).

 

— Это принципиально важный момент, потому что пациенты с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией требуют совершенно разного обследования, лечения и реабилитации. Если диагноз поставлен неверно, шансов на выздоровление почти нет, — акцентирует внимание Роман Евсегнеев. — А если диагноз поставлен правильно и вовремя, то можем отыграть у болезни несколько лет, а значит улучшить жизнь пациента и его близких, получив выраженный социально-экономический эффект.

 

По мнению эксперта, причины ситуации кроются, во-первых, в силе традиций: в СССР считалось, что сосудистая деменция составляла примерно 80 % от всех деменций. Во-вторых, психиатры, неврологи и особенно врачи общей практики недостаточно осведомлены в этой области. Некоторые специалисты боятся поставить диагноз, потому что система помощи для пациентов с болезнью Альцгеймера развита гораздо меньше.

 

— Беда в том, что болезнь Альцгеймера распознается чаще на поздних стадиях, когда возможности для лечения упущены и возникают многочисленные социальные вопросы, — обращает внимание Роман Александрович.

 

Лекарства болезнь не остановят, но их раннее применение отодвинет тяжелую деменцию с возраста 60–65 лет на 80–85 лет.

 

Что дальше?

 

— Прогресс наблюдается. Но наша задача — ускорить этот прогресс. Болезнь Альцгеймера еще плохо распознается психиатрами и почти не выявляется в общей медицинской практике. Необходимо обучать врачей и изменять стереотипы. Полноценное лечение должны получать хотя бы 20 % больных и как можно на более ранних стадиях. Важная цель — создание специализированных форм помощи на разных этапах заболевания, системы поддержки семей.

 

От проблемы, считает эксперт, не уйдем, т. к. удельный вес пожилого населения будет расти независимо от обстоятельств, соответственно, ситуация с деменцией будет обостряться. Поэтому необходимо понимать ее значение и решать вопрос как можно раньше.

 

Среди позитивных моментов докладчик отметил привлечение врачей общей практики к выявлению и лечению болезни Альцгеймера на ранней стадии. Также начата работа по созданию системы оказания помощи в РНПЦ психического здоровья.

 

Современный подход

 

Татьяна Докукина 11 12 51 Татьяна Докукина, заместитель директора по научной работе РНПЦ психического здоровья, доктор мед. наук, доцент На важность ранней диагностики заболевания обратила внимание заместитель директора по научной работе РНПЦ психического здоровья, доктор мед. наук, доцент Татьяна Докукина:

 

— По данным исследований, существует от 30 до 100 возможных причин, которые могут вызвать у пожилого человека синдром когнитивного дефицита. Пациентам с подозрением на болезнь Альцгеймера проводится стандартный неврологический осмотр, психиатрическое интервью с применением шкал и опросников. Во время осмотра выявляются соматические хронические заболевания, назначается общий анализ крови, исходный базисный уровень биохимических и гормональных показателей крови для оценки функционального состояния организма на момент исследований. Выполнение исследований по набору маркеров дифференциальной диагностики, диагностики старения и риска умереть позволяет дифференцировать физиологическое и патологическое старение, выделить группу риска по развитию болезни Альцгеймера, уточнить диагноз.

 

Исследование включает в том числе определение маркеров нейродегенерации, генетическую диагностику, КТ и МРТ головного мозга, а в особых случаях ПЭТ/КТ, что позволяет установить диагноз с высокой точностью. Признаки, предсказывающие развитие нейродегенеративного заболевания, могут появляться за 20 лет до него. Поэтому целесообразно было бы включить в план диспансеризации лиц старшей возрастной группы лабораторные исследования, оценивающие состояние нервной ткани. В группу риска по развитию нейродегенеративного заболевания входят пациенты с повышением или снижением уровня b-амилоида или изменением уровня фосфорилированного тау-белка. Лабораторные тесты крови помогут прогнозировать развитие болезни Альцгеймера, своевременно принять меры по стабилизации психического здоровья и помочь в разработке новых методов терапии.  

 

Екатерина Якубовская 11 12 51Екатерина Якубовская , врач-клинический фармаколог РНПЦ психического здоровья С презентацией о психофармакотерапии болезни Альцгеймера выступила врач — клинический фармаколог РНПЦ психического здоровья Екатерина Якубовская. Специалист в том числе рассказала о преимуществах препарата базисной терапии деменции:

 

— Эффективность и безопасность мемантина при болезни Альцгеймера доказана в ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований продолжительностью около 6 месяцев, в том числе 3 исследования проводились у пациентов с умеренной и тяжелой формами заболевания и 3 исследования — у пациентов с легкой и умеренной формами. Мемантин является одним из первых лекарственных средств, эффективность и безопасность которого была доказана у больных с тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера.

 

Мемантин обладает более высоким профилем безопасности и переносимости по сравнению с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Доказана эффективность и безопасность комбинированной терапии мемантином и донепезилом у пациентов с болезнью Альцгеймера с умеренной и тяжелой деменцией. Наблюдаются дополнительные преимущества в виде снижения частоты нежелательных побочных эффектов по сравнению с монотерапией донепезилом. Мемантин способен защищать холинергические нейроны и их окончания от повреждения, связанного не только с эксайтотоксическим эффектом, но и с токсическим действием b-амилоида. Кроме того, препарат уменьшает аномальное гиперфосфорилирование тау-протеина и образование нейрофибриллярных клубочков, являющихся основным патоморфологическим маркером дегенеративного процесса при болезни Альцгеймера.

 

Мемантин уменьшает выраженность поведенческих нарушений, раздражительности, эмоциональной лабильности и бреда, снижая таким образом потребность в антипсихотиках. Ряд исследований показал, что лечение поведенческих расстройств у пациентов с деменцией как типичными, так и атипичными антипсихотиками сопряжено с повышением риска цереброваскулярных нежелательных событий (инсульта) и смертности.

Людмила Жилевич 12 50Людмила Жилевич , заместитель главврача — руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия) Республиканского клинического госпиталя инвалидов ВОВ им. П. М. Машерова

 

Заместитель главврача — руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия) Республиканского клинического госпиталя инвалидов ВОВ им. П. М. Машерова, главный внештатный геронтолог Минздрава Людмила Жилевич считает:

 

— Развитию деменции способствуют одиночество, социальная изоляция, отсутствие реализации в общественной жизни. Наиболее важная задача организации помощи пациентам с деменцией — это раннее выявление первых признаков заболевания и начало профилактических мероприятий. Чем дольше больной сохраняет самостоятельность, тем меньше требует привлечения к уходу членов семьи и специалистов в этой области.

 

Опросы показывают, что около 46 % родственников, живущих в семье с пациентом с деменцией, не знали о первых признаках болезни. Более половины из них обратились в поликлинику, когда заболевание было в выраженной стадии. Основную долю составляли лица, диагноз которым установлен от года до двух лет и более назад. Семьи нуждаются в консультативной помощи по вопросам мониторинга состояния пациента, обеспечения ухода, психологической коммуникации, обустройству безопасного быта. Специалисты амбулаторного звена пока не готовы не только выявлять деменцию на ранних стадиях, но и консультировать, налаживать межведомственное взаимодействие по смежным вопросам социальной, юридической помощи и правовой защиты. Причем знания необходимы не только врачам, но и среднему медперсоналу. Люди не знают, куда, кроме медучреждения, можно обратиться.

 

Недостаточно внедрены методики когнитивных тренировок по профилактике деменции среди пожилых пациентов. Поэтому мы делаем акцент на индивидуальные и групповые тренинги по когнитивной стимуляции для людей пожилого возраста. 

 

Республиканский геронтологический центр совместно со специалистами первичной медпомощи и психиатрической службы включился в работу по внедрению комплексного гериатрического осмотра, скрининга пожилых пациентов на выявление деменции, создание школ по уходу. Совместно с социальными службами разрабатывается проект по интегрированным услугам, созданию персонифицированных методик оценки функциональных возможностей пожилых (рассчитан на Минск и Минский район). Разработан алгоритм кейс-менеджмента, направленный на оказание комплексной помощи пациенту и его семье. К проекту будут привлекаться территориальные центры соцзащиты, имеющие опыт работы в кризисных комнатах, социальные психологи, волонтеры, приемные семьи для пожилых, дома совместного проживания и другие учреждения.

 

О системе помощи в идеале

 

Подробнее о проблеме деменции и ее решении Роман Евсегнеев рассказал в интервью «МВ».

 

Как выглядит идеальная система оказания помощи пациентам с болезнью Альцгеймера?

 

Ранний этап — проверка когнитивных функций, своевременная постановка диагноза, подбор оптимального лечения, постоянные домашние тренировки (примерно 3 года). Средний этап — центры дневного пребывания, где с пациентами занимаются специалисты, благодаря чему больные сохраняют свои навыки еще примерно 2–3 года. Последний этап — дома по уходу, где пациент может достойно уйти из жизни (2–3 года).

 

Благодаря чему в выявляемости заболевания сегодня наблюдаются подвижки?

 

Значимой мерой стало внесение поправок в закон «Об оказании психиатрической помощи» о том, что предварительный диагноз психического расстройства может ставить врач общей практики. Утвержден клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики». Это важно и в том плане, что пациенты часто боятся идти к психиатру. Последние два года на нашей кафедре проводим обучающие циклы для врачей общей практики. До недавнего времени у них не было возможности получать знания о психических расстройствах, с которыми они сталкиваются ежедневно. Определить диагноз нетрудно. Необходимо лишь поставить себе такую задачу и преодолеть силу инерции.

 

Как врачу общей практики проверить когнитивные функции пациента? Когда это следует сделать?

 

Все очень просто. Достаточно нескольких минут: спросить, какой сегодня день недели, где мы находимся, попросить выполнить простейшие действия и так далее. Стандартным инструментом является тест MMSE. По каждому из пунктов —  ориентировка во времени, месте, восприятие, концентрация внимания и счет, память, речь — выставляются баллы, определяющие степень тяжести деменции. Тест выполняется раз в 3 месяца. Показательная методика, применимая в общей медицинской практике, — рисование часов. При первичной постановке диагноза, чтобы подробно описать когнитивные функции, пациента можно направить к психологу. Это поможет точно установить болезнь Альцгеймера либо сосудистую деменцию, при которых нарушаются разные когнитивные функции.

 

При болезни Альцгеймера имеется наследственная предрасположенность. Причем если у родственников имело место раннее начало заболевания, опасность болезни Альцгеймера у будущих поколений повышается во много раз. Не застрахован никто, страдают и высокоинтеллектуальные люди.

 

В какой помощи нуждаются родственники?

 

В тренингах, как вести себя с больным деменцией. Близкие совершают типичные ошибки — начинают выполнять за пациента простейшие действия, и он теряет способность делать это самостоятельно. Принцип такой: или используй, или потеряешь. Если больному не давать самому умываться, одеваться, держать ложку, он быстро разучится это делать и не восстановится. Пациенту нельзя сидеть без дела, он должен постоянно тренировать любые сохраненные навыки. Родственники, ухаживающие за больным, эмоционально выгорают, поэтому соцслужбам стоит заняться их психообразованием. 

 

Роман Евсегнеев:

 

Болезнь Альцгеймера в естественных условиях длится 8–10 лет. Если терапию начать с появлением первых признаков деменции, подобрать оптимальную дозу препарата мемантин, работать над когнитивной стимуляцией, отыграть у болезни можно 2–4 года. Обслуживать себя пациент будет самостоятельно, а значит семья продолжит жить обычной жизнью».


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».