К 2040 году в мире прогнозируется 81 миллион пациентов с деменцией и 45 миллионов — с болезнью Альцгеймера. Для человека, достигшего 65-летнего возраста, риск пострадать от болезни Альцгеймера такой же, как получить инфаркт миокарда.
Накопленными знаниями поделился заведующий кафедрой психиатрии и наркологии БелМАПО, доктор мед. наук, профессор Роман Евсегнеев в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Возрастные аспекты психических и неврологических заболеваний».
Эпидемия 21-го века
Роман Евсегнеев рассказал, что изменилось в лечении деменции при болезни Альцгеймера за последнее десятилетие.
— Деменция сегодня является такой же эпидемией, как в средние века оспа или чума. Заболеванием страдают 5–6 % лиц в возрасте 65 лет и старше. Из них минимум 60 % составляют люди с деменцией при болезни Альцгеймера, распространенность которой колеблется от 500 до 1 600 случаев на 100 тысяч населения — в зависимости от возрастной структуры и уровня выявляемости. Это огромная социально-экономическая проблема, — вводит в курс дела докладчик. — Яркий пример — США, где болезнь Альцгеймера диагностируется каждую 71-ю секунду, часто в общей медицинской практике. Содержание больного обходится в 150 тысяч долларов в год.
В Беларуси проживает около 9,5 миллиона человек, из них в возрасте 65 лет и старше — около 1,5 миллиона (15,2 %). Минимум 79,3 тысячи человек страдают деменцией, а лиц с болезнью Альцгеймера примерно 47 тысяч. Не стоит забывать о тех, кто ухаживает за пациентом, его родственниках. Проблема затрагивает жизни как минимум ста пятидесяти тысяч человек.
— Если же считать по аналогии с США, где люди в возрасте 65+ составляют 13 % населения, с болезнью Альцгеймера — 5 миллионов (1,52 % населения), в Беларуси должно быть не 47 тысяч, а 144 тысячи таких пациентов, т. е. 140 случаев на 100 тысяч населения. Вероятно, истина посередине, — предполагает докладчик.
Возможности выявления и лечения болезни Альцгеймера за последнее десятилетие существенно возросли. Даже при использовании рутинных методов точность прижизненной диагностики составляет 70–80 %. В случае применения критериев NINCDS+ADRDA — 86 %, биологических маркеров (повышение в ликворе содержания тау-протеина, снижение уровня b-амилоидного белка, МРТ мозга с измерением объема гиппокампа) — 95 %.
О чем говорит статистика?
В Беларуси два года назад число пациентов с деменцией составило 18 793. Из них с болезнью Альцгеймера — 2 892, из которых на учете состояло лишь 6,4 %, т. е. каждый пятнадцатый. При этом, уверен эксперт, удельный вес болезни Альцгеймера среди деменций занижен примерно в 4 раза.
Вместе с тем в столице, где наиболее развита психиатрическая помощь, наблюдается прогресс. Так, в 2010 году на учете городского клинического психиатрического диспансера Минска состоял лишь один из тридцати пациентов с болезнью Альцгеймера, а в 2019-м — один из десяти.
Показательна статистика по продажам препаратов для лечения болезни Альцгеймера в Беларуси (всех производителей). Спрос растет. Так, продажа донепезила за последние несколько лет увеличилась примерно в 8 раз, мемантина — в 13 раз. Такого количества препаратов в 2014 году было достаточно для лечения 700 пациентов с болезнью Альцгеймера, в 2019-м — 2 822.
— Таким образом, за последние 10 лет выявляемость болезни Альцгеймера в стране выросла, но остается низкой — 5,9–6,4 %. Если раньше выявляли одного из семнадцати, то сегодня одного из пятнадцати больных. К сожалению, лечение получают вероятно 6 % пациентов с болезнью Альцгеймера, — отметил Роман Евсегнеев.
Сила традиций не на пользу
Докладчик остановился на такой значимой проблеме, как ошибочная диагностика с перекосом в сторону сосудистой деменции (~50 % случаев).
— Это принципиально важный момент, потому что пациенты с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией требуют совершенно разного обследования, лечения и реабилитации. Если диагноз поставлен неверно, шансов на выздоровление почти нет, — акцентирует внимание Роман Евсегнеев. — А если диагноз поставлен правильно и вовремя, то можем отыграть у болезни несколько лет, а значит улучшить жизнь пациента и его близких, получив выраженный социально-экономический эффект.
По мнению эксперта, причины ситуации кроются, во-первых, в силе традиций: в СССР считалось, что сосудистая деменция составляла примерно 80 % от всех деменций. Во-вторых, психиатры, неврологи и особенно врачи общей практики недостаточно осведомлены в этой области. Некоторые специалисты боятся поставить диагноз, потому что система помощи для пациентов с болезнью Альцгеймера развита гораздо меньше.
— Беда в том, что болезнь Альцгеймера распознается чаще на поздних стадиях, когда возможности для лечения упущены и возникают многочисленные социальные вопросы, — обращает внимание Роман Александрович.
Лекарства болезнь не остановят, но их раннее применение отодвинет тяжелую деменцию с возраста 60–65 лет на 80–85 лет.
Что дальше?
— Прогресс наблюдается. Но наша задача — ускорить этот прогресс. Болезнь Альцгеймера еще плохо распознается психиатрами и почти не выявляется в общей медицинской практике. Необходимо обучать врачей и изменять стереотипы. Полноценное лечение должны получать хотя бы 20 % больных и как можно на более ранних стадиях. Важная цель — создание специализированных форм помощи на разных этапах заболевания, системы поддержки семей.
От проблемы, считает эксперт, не уйдем, т. к. удельный вес пожилого населения будет расти независимо от обстоятельств, соответственно, ситуация с деменцией будет обостряться. Поэтому необходимо понимать ее значение и решать вопрос как можно раньше.
Среди позитивных моментов докладчик отметил привлечение врачей общей практики к выявлению и лечению болезни Альцгеймера на ранней стадии. Также начата работа по созданию системы оказания помощи в РНПЦ психического здоровья.
Современный подход
На важность ранней диагностики заболевания обратила внимание заместитель директора по научной работе РНПЦ психического здоровья, доктор мед. наук, доцент Татьяна Докукина:
— По данным исследований, существует от 30 до 100 возможных причин, которые могут вызвать у пожилого человека синдром когнитивного дефицита. Пациентам с подозрением на болезнь Альцгеймера проводится стандартный неврологический осмотр, психиатрическое интервью с применением шкал и опросников. Во время осмотра выявляются соматические хронические заболевания, назначается общий анализ крови, исходный базисный уровень биохимических и гормональных показателей крови для оценки функционального состояния организма на момент исследований. Выполнение исследований по набору маркеров дифференциальной диагностики, диагностики старения и риска умереть позволяет дифференцировать физиологическое и патологическое старение, выделить группу риска по развитию болезни Альцгеймера, уточнить диагноз.
Исследование включает в том числе определение маркеров нейродегенерации, генетическую диагностику, КТ и МРТ головного мозга, а в особых случаях ПЭТ/КТ, что позволяет установить диагноз с высокой точностью. Признаки, предсказывающие развитие нейродегенеративного заболевания, могут появляться за 20 лет до него. Поэтому целесообразно было бы включить в план диспансеризации лиц старшей возрастной группы лабораторные исследования, оценивающие состояние нервной ткани. В группу риска по развитию нейродегенеративного заболевания входят пациенты с повышением или снижением уровня b-амилоида или изменением уровня фосфорилированного тау-белка. Лабораторные тесты крови помогут прогнозировать развитие болезни Альцгеймера, своевременно принять меры по стабилизации психического здоровья и помочь в разработке новых методов терапии.
С презентацией о психофармакотерапии болезни Альцгеймера выступила врач — клинический фармаколог РНПЦ психического здоровья Екатерина Якубовская. Специалист в том числе рассказала о преимуществах препарата базисной терапии деменции:
— Эффективность и безопасность мемантина при болезни Альцгеймера доказана в ряде рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований продолжительностью около 6 месяцев, в том числе 3 исследования проводились у пациентов с умеренной и тяжелой формами заболевания и 3 исследования — у пациентов с легкой и умеренной формами. Мемантин является одним из первых лекарственных средств, эффективность и безопасность которого была доказана у больных с тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера.
Мемантин обладает более высоким профилем безопасности и переносимости по сравнению с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Доказана эффективность и безопасность комбинированной терапии мемантином и донепезилом у пациентов с болезнью Альцгеймера с умеренной и тяжелой деменцией. Наблюдаются дополнительные преимущества в виде снижения частоты нежелательных побочных эффектов по сравнению с монотерапией донепезилом. Мемантин способен защищать холинергические нейроны и их окончания от повреждения, связанного не только с эксайтотоксическим эффектом, но и с токсическим действием b-амилоида. Кроме того, препарат уменьшает аномальное гиперфосфорилирование тау-протеина и образование нейрофибриллярных клубочков, являющихся основным патоморфологическим маркером дегенеративного процесса при болезни Альцгеймера.
Мемантин уменьшает выраженность поведенческих нарушений, раздражительности, эмоциональной лабильности и бреда, снижая таким образом потребность в антипсихотиках. Ряд исследований показал, что лечение поведенческих расстройств у пациентов с деменцией как типичными, так и атипичными антипсихотиками сопряжено с повышением риска цереброваскулярных нежелательных событий (инсульта) и смертности.
Заместитель главврача — руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия) Республиканского клинического госпиталя инвалидов ВОВ им. П. М. Машерова, главный внештатный геронтолог Минздрава Людмила Жилевич считает:
— Развитию деменции способствуют одиночество, социальная изоляция, отсутствие реализации в общественной жизни. Наиболее важная задача организации помощи пациентам с деменцией — это раннее выявление первых признаков заболевания и начало профилактических мероприятий. Чем дольше больной сохраняет самостоятельность, тем меньше требует привлечения к уходу членов семьи и специалистов в этой области.
Опросы показывают, что около 46 % родственников, живущих в семье с пациентом с деменцией, не знали о первых признаках болезни. Более половины из них обратились в поликлинику, когда заболевание было в выраженной стадии. Основную долю составляли лица, диагноз которым установлен от года до двух лет и более назад. Семьи нуждаются в консультативной помощи по вопросам мониторинга состояния пациента, обеспечения ухода, психологической коммуникации, обустройству безопасного быта. Специалисты амбулаторного звена пока не готовы не только выявлять деменцию на ранних стадиях, но и консультировать, налаживать межведомственное взаимодействие по смежным вопросам социальной, юридической помощи и правовой защиты. Причем знания необходимы не только врачам, но и среднему медперсоналу. Люди не знают, куда, кроме медучреждения, можно обратиться.
Недостаточно внедрены методики когнитивных тренировок по профилактике деменции среди пожилых пациентов. Поэтому мы делаем акцент на индивидуальные и групповые тренинги по когнитивной стимуляции для людей пожилого возраста.
Республиканский геронтологический центр совместно со специалистами первичной медпомощи и психиатрической службы включился в работу по внедрению комплексного гериатрического осмотра, скрининга пожилых пациентов на выявление деменции, создание школ по уходу. Совместно с социальными службами разрабатывается проект по интегрированным услугам, созданию персонифицированных методик оценки функциональных возможностей пожилых (рассчитан на Минск и Минский район). Разработан алгоритм кейс-менеджмента, направленный на оказание комплексной помощи пациенту и его семье. К проекту будут привлекаться территориальные центры соцзащиты, имеющие опыт работы в кризисных комнатах, социальные психологи, волонтеры, приемные семьи для пожилых, дома совместного проживания и другие учреждения.
О системе помощи в идеале
Подробнее о проблеме деменции и ее решении Роман Евсегнеев рассказал в интервью «МВ».
Как выглядит идеальная система оказания помощи пациентам с болезнью Альцгеймера?
Ранний этап — проверка когнитивных функций, своевременная постановка диагноза, подбор оптимального лечения, постоянные домашние тренировки (примерно 3 года). Средний этап — центры дневного пребывания, где с пациентами занимаются специалисты, благодаря чему больные сохраняют свои навыки еще примерно 2–3 года. Последний этап — дома по уходу, где пациент может достойно уйти из жизни (2–3 года).
Благодаря чему в выявляемости заболевания сегодня наблюдаются подвижки?
Значимой мерой стало внесение поправок в закон «Об оказании психиатрической помощи» о том, что предварительный диагноз психического расстройства может ставить врач общей практики. Утвержден клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики». Это важно и в том плане, что пациенты часто боятся идти к психиатру. Последние два года на нашей кафедре проводим обучающие циклы для врачей общей практики. До недавнего времени у них не было возможности получать знания о психических расстройствах, с которыми они сталкиваются ежедневно. Определить диагноз нетрудно. Необходимо лишь поставить себе такую задачу и преодолеть силу инерции.
Как врачу общей практики проверить когнитивные функции пациента? Когда это следует сделать?
Все очень просто. Достаточно нескольких минут: спросить, какой сегодня день недели, где мы находимся, попросить выполнить простейшие действия и так далее. Стандартным инструментом является тест MMSE. По каждому из пунктов — ориентировка во времени, месте, восприятие, концентрация внимания и счет, память, речь — выставляются баллы, определяющие степень тяжести деменции. Тест выполняется раз в 3 месяца. Показательная методика, применимая в общей медицинской практике, — рисование часов. При первичной постановке диагноза, чтобы подробно описать когнитивные функции, пациента можно направить к психологу. Это поможет точно установить болезнь Альцгеймера либо сосудистую деменцию, при которых нарушаются разные когнитивные функции.
При болезни Альцгеймера имеется наследственная предрасположенность. Причем если у родственников имело место раннее начало заболевания, опасность болезни Альцгеймера у будущих поколений повышается во много раз. Не застрахован никто, страдают и высокоинтеллектуальные люди.
В какой помощи нуждаются родственники?
В тренингах, как вести себя с больным деменцией. Близкие совершают типичные ошибки — начинают выполнять за пациента простейшие действия, и он теряет способность делать это самостоятельно. Принцип такой: или используй, или потеряешь. Если больному не давать самому умываться, одеваться, держать ложку, он быстро разучится это делать и не восстановится. Пациенту нельзя сидеть без дела, он должен постоянно тренировать любые сохраненные навыки. Родственники, ухаживающие за больным, эмоционально выгорают, поэтому соцслужбам стоит заняться их психообразованием.
Роман Евсегнеев:
Болезнь Альцгеймера в естественных условиях длится 8–10 лет. Если терапию начать с появлением первых признаков деменции, подобрать оптимальную дозу препарата мемантин, работать над когнитивной стимуляцией, отыграть у болезни можно 2–4 года. Обслуживать себя пациент будет самостоятельно, а значит семья продолжит жить обычной жизнью».