Нарушение этапности развития является одной из наиболее распространенных причин психоневрологической заболеваемости у детей. Это расстройство затрагивает примерно 1 из 12, или от 5 % до 8 % детей дошкольного возраста. Использование медицинскими работниками подхода «жди и смотри» подчеркивает сложность дифференциальной диагностики между задержкой темпов развития и истинными нарушениями психического онтогенеза. Выступая за более агрессивные диагностические меры, специалисты в области детского развития настаивают на обязательном проведении тщательного анализа всех психических функций, определяющего последующую диагностическую и терапевтическую тактику.
Начало начал
Зачастую родители первыми замечают отклонения в развитии у ребенка, сравнивая его с другими детьми с более продвинутыми навыками. Но только половина родителей своевременно обращается со своими подозрениями к медицинским работникам.
В свою очередь доктора, которые не используют качественные инструменты скрининг-диагностики, склонны с некоторым скептицизмом относиться к родительской обеспокоенности. При этом используются такие выражения, как «Он мальчик. Мальчики начинают говорить позже» или «Давайте подождем некоторое время и посмотрим, будет ли сохраняться отставание в развитии».
Однако кажущаяся чрезмерной забота родителей о своевременном развитии ребенка зачастую имеет под собой определенные основания. В этой связи необходимым является тщательный скрининг с использованием доступных диагностических инструментов.
В соответствии с представлениями об онтогенезе ЦНС, с момента рождения у человека начинают работать элементарные психические функции: внимание, гнозис, мышление и даже речь в виде врожденных голосовых реакций.
На этом этапе лидирующие позиции в реализации психической деятельности занимает лимбическая система, основной функцией которой является эмоционально-волевая сфера. Гармоничное своевременное развитие речи опосредовано адекватным становлением приобретенных высших психических функций на основе врожденных.
По мере созревания коры головного мозга и формирования второй сигнальной системы ведущую, опосредующую интегративную роль в психическом функционировании (гнозисе, праксисе и интеллектуально-мнестической сфере) постепенно берет на себя именно речь. Соответственно, неполноценная речевая деятельность накладывает отпечаток на формирование у детей сенсорной, интеллектуальной и аффективно-волевой сферы.
Главными направлениями развития в детстве являются:
- совершенствование наглядно-действенного мышления на базе развивающегося гнозиса и праксиса;
- улучшение наглядно-образного мышления на основе воображения, произвольной и опосредствованной памяти;
- начало активного формирования словесно-логического мышления путем использования речи как средства постановки и решения интеллектуальных задач.
Развивающиеся функциональные взаимоотношения между речевыми и другими регулирующими структурами мозга являются той мишенью, на которую можно и даже необходимо оказывать воздействие в ходе терапии и абилитации.
Мультидисциплинарный подход решает все
Диагностикой и лечением нарушений речевого развития занимаются различные специалисты. Наиболее часто с вопросами по психоречевому развитию детей, темпам формирования речи и когнитивно-мнестических функций родители обращаются к детским неврологам и специалистам смежного медицинского, психологического и педагогического профилей.
Задачей специалиста является не только оценка клинического статуса ребенка на момент осмотра, но и различных аспектов его общего развития, особенно применительно к детям с нарушениями моторики, праксиса и речевых функций. Именно эти нарушения служат определенными маркерами уже имеющихся отклонений и в значительной степени определяют в дальнейшем расстройства формирования других высших психических функций (мышления, внимания, воображения, памяти и т. п.). Вот почему методология оценки развития детей обязательно должна включать исследование телесно-когнитивной сферы. Используемые для этого тесты недостаточно известны педиатрической службе, но представляются исключительно важными, поскольку позволяют определить конкретные нарушения отдельных психических функций, в то время как современные параклинические методы (ЭЭГ, КТ, МРТ), как правило, не выявляют диагностически значимых отклонений.
При возникновении психоречевого дизонтогенеза клиницисту бывает затруднительно определить точную топическую локализацию повреждения и лежащие в его основе патогенетические механизмы, а также спрогнозировать дальнейшее развитие психоречевых функций. В связи с этим возникает потребность в поиске оптимальных путей решения проблемы по принципу «здесь и сейчас».
Своевременная диагностика и оказание помощи детям с различными вариантами нарушения психоречевого развития возможны только при комплексном мультидисциплинарном подходе с включением различных методов коррекции. Всестороннее исследование высших психических функций у детей в рутинной практике и сопоставление индивидуальных показателей пациента с их возрастным формированием будет способствовать своевременному выявлению нарушений. В последующем направленная медико-психологическая и коррекционно-педагогическая помощь приведет к значительному улучшению развития ориентировочно-познавательной деятельности и обучаемости детей.
Предлагаемый набор методик часто применяется в отечественной и зарубежной нейропсихо-логической и патопсихологичес-кой диагностике, прост и доступен в применении и направлен на исследование разных аспектов мнестической и интеллектуальной деятельности.
Экспресс-диагностика в пробах
Важным аспектом развития высших психических функций является развитие интеграции и взаимосвязи различных отделов ЦНС.
Оценку сформированности механизмов межполушарного взаимодействия и серийной организации движений у ребенка возможно осуществить при помощи проведения проб на реципрокную координацию и динамический праксис. Эти показатели являются главными в оценке гармоничности развития высших психических функций, т. к. любое целенаправленное действие представляет собой серию плавно сменяющих друг друга движений.
Правильная серийная организация действий возможна только при нормальном межполушарном взаимодействии и соподчинении доминантного и субдоминантного полушарий головного мозга, что можно оценить при помощи следующих проб, доступных для проведения у детей старше 3-х лет.
Проба на реципрокную координацию осуществляется посредством оценки возможности ребенка поочередно плавно сжимать в кулак и разжимать кисти правой и левой рук по следующим критериям:
- 0 баллов — плавное реципрокное выполнение,
- 1 балл — выполнение со сбоями и самоисправлениями,
- 2 балла — поочередное выполнение (сначала одной рукой, затем другой),
- 3 балла — выполнение с уподоблением,
- 4 балла — неспособность к выполнению.
Во время процедуры исследователь кладет две руки ладонями вниз на стол и говорит ребенку: «Сейчас мы поработаем руками. Положи руки на стол. Одну сожми в кулак и делай так, как я». Исследователь сжимает одну кисть в кулак, не поднимая ее от стола, и фиксирует эту позицию на 1–2 секунды, чтобы ребенок мог увидеть исходное положение. Затем он плавно разжимает эту кисть и одновременно сжимает другую, выполняя движение сначала в медленном, а потом в среднем темпе, чередуя положение рук. После 3–5 совместных движений исследователь прекращает предъявлять образец, но при этом просит ребенка продолжать. Если ребенок испытывает трудности, исследователь возобновляет показ образца и просит ребенка повторять действия совместно с ним. Если ребенок делает движение медленно, но правильно, его просят ускорить темп (см. рис. 1). 
Проба на динамический праксис заключается в просьбе сначала правой, а затем левой кистью последовательно осуществлять серию движений «ладонь — кулак — ребро» и «кулак — ладонь — ребро».
При оценке выполнения учитываются: скорость усвоения задания, плавность его исполнения и характер необходимого опосредования. В начале выполнения теста исследователь трижды воспроизводит серию движений «ладонь — кулак — ребро»: кладет левую ладонь на стол, затем сжимает кисть в кулак (расположен горизонтально), далее ставит распрямляемую кисть на ребро.
Движения производятся плавно в медленном темпе. Далее исследователь наблюдает за выполнением движений ребенком. Если попытки неуспешны, показ повторяется. При вновь неуспешных попытках ребенок выполняет движения совместно с исследователем; после двух-, трехкратного совместного выполнения он должен воспроизвести движения самостоятельно. Наконец, если и совместное выполнение не приводит к успеху, исследователь сопровождает сопряженное выполнение речевыми командами: «ладонь»... «кулак»... «ребро».
Проводится наблюдение за выполнением 7–10 серий (иногда более — в зависимости от успешности), после чего ребенку по той же процедуре предъявляется другая серия: «кулак — ладонь — ребро». Затем ему предлагается выполнить обе серии левой рукой. Такая схема исследования динамического праксиса направлена прежде всего на выявление возможности к переключению — она провоцирует инертное воспроизведение предшествующей двигательной структуры.
В предлагаемой пробе скорость усвоения оценивается в баллах по следующим параметрам:
- 0 баллов — усвоение программы с первого показа,
- 1 балл — усвоение программы со второго показа,
- 2 балла — усвоение программы после совместного выполнения,
- 3 балла — усвоение программы после совместного выполнения с речевой инструкцией,
- 4 балла — неусвоение программы.
Программа считается усвоенной, если ребенок выполняет задание правильно или со сбоями (допустив ошибку, возвращается к правильной структуре).
Характер необходимого опосредования выражается в следующем:
- 0 баллов — отсутствие необходимости во внешнем опосредовании,
- 1 балл — нуждаемость в неречевом опосредовании,
- 2 балла — эффективное выполнение пробы только при речевом опосредовании,
- 3 балла — невозможность правильного выполнения динамического праксиса даже при постоянном речевом опосредовании.
Следует обратить внимание на то, сохраняет ли ребенок опосредование постоянно или по мере усвоения отказывается от него (либо прибегает к нему при утомлении).
Плавность исполнения пробы оценивается по аналогии с реципрокной координацией:
- 0 баллов — плавное автоматическое выполнение,
- 1 балл — выполнение с переходом от поэлементного к плавному,
- 2 балла — выполнение «пачками» с паузой после каждой серии,
- 3 балла — поэлементное выполнение (см. рис. 2).
Функция праксиса (целенаправленных произвольных движений) определяется посредством выполнения проб на оральный и символический праксис. Для оценки орального праксиса пациентам предлагается осуществить следующие действия:
1) высунуть язык,
2) осуществить движения языка в горизонтальной плоскости,
3) надуть обе щеки,
4) надуть одну щеку,
5) положить язык за верхнюю губу,
6) положить язык за нижнюю губу,
7) пощелкать языком,
8) подуть,
9) посвистеть,
10) поцокать.
Способность осуществлять символический праксис исследуется при помощи четырех смысловых жестов:
1) поцелуй,
2) чистка зубов,
3) питье из кружки/бутылки,
4) разрезание ножом.
Способность к выполнению предлагаемых заданий определяется двумя вариантами: более простым — посредством подражания и усложненным — при помощи устной инструкции исследователя. Для речевой функции и правильного развития артикуляции наиболее значимой является способность к оральному праксису, а для функций внимания и памяти — к символическому.
Функция зрительного гнозиса исследуется при помощи специальных изображений, различающихся по степени сложности их восприятия. Используемые в рутинной практике тестовые задания изображены на рис. 3 (для детей старше 3-х лет), рис. 4 (для детей старше 4-х лет) и рис. 5 (старше 5 лет).
Значимость развития функции зрительного гнозиса состоит в том, что данный канал сенсорного восприятия является основой ориентировочно-познавательной деятельности индивида. Познание окружающего мира и способность к анализу и синтезу поступающей в ЦНС информации служит базисом для интеграции всех высших психических функций и оказывает благоприятное влияние на своевременное становление речи.
Оценка функции памяти осуществляется посредством проведения теста Лурии. Данная методика предполагает последовательное 5-кратное зачитывание испытуемому 10 слов, после чего ему предлагается воспроизвести те слова, которые удалось запомнить, в любом порядке. По полученному протоколу составляется график — «кривая запоминания». По форме кривой можно делать выводы относительно особенностей запоминания. Методика доступна для тестирования детей с 4-х лет.
Считается, что у гармонично развивающихся детей с каждым воспроизведением количество правильно названных слов увеличивается. При нарушенном психическом развитии дети воспроизводят меньшее количество, могут демонстрировать застревание на лишних словах. Большое количество «лишних» слов свидетельствует о расторможенности или расстройствах сознания. Кривая запоминания может указывать на ослабление внимания, на выраженную утомленность.
Повышенная утомляемость регистрируется в том случае, если испытуемый сразу воспроизвел 8–9 слов, а затем с каждым разом все меньше и меньше (кривая на графике не возрастает, а снижается). Кроме того, если ребенок воспроизводит все меньше и меньше слов, это может свидетельствовать о забывчивости и рассеянности. Зигзагообразный характер кривой свидетельствует о неустойчивости внимания.
Кривая, имеющая форму плато, говорит об эмоциональной вялости ребенка, отсутствии у него заинтересованности. Память как активный процесс усвоения, запоминания и воспроизведения вербальной информации может считаться ключевым аспектом для способности ребенка к полноценному развитию интегральных свойств психики и получению общего образования.
Субтесты методики Векслера
Способности пациентов детского возраста к различным видам мышления можно изучать при помощи отдельных субтестов методики Векслера. Так, для оценки предметно-действенного мышления детям может быть предложен вариант субтеста, который состоит из нескольких нарисованных лабиринтов (см. рис. 6). Испытуемому предлагается провести непрерывную линию из центра лабиринта к выходу, не натыкаясь при этом на препятствия. Метод может использоваться у детей старше 3-х лет, при этом стоит начинать с наиболее простых лабиринтов с последующим усложнением заданий в зависимости от возраста ребенка.
Наглядно-образное мышление удобно исследовать посредством вариантов субтестов, представляющих собой задания на выявление недостающих деталей рисунка (см. рис. 7) и складывание картинки из 3–5 частей (см. рис. 8).
Изучение словесно-логического мышления возможно благодаря субтесту, позволяющему оценить общую осведомленность ребенка посредством несложных вопросов об окружающем мире («Какой сейчас день недели?», «Где покупают сахар?», «Где садится солнце?» и т. п.). Из всех изучаемых показателей наиболее важным для гармоничного речевого развития является словесно-логическое мышление, формирование которого находится и в прямой, и в обратной зависимости от функции речи. Способность к словесно-логическому мышлению и повышение эффективности его реализации приводит к своевременной нормализации речевого онтогенеза.
Предложенные методики позволяют доступно и эффективно проводить экспресс-диагностику состояния высших психических функций у пациентов детского возраста как при первичном осмотре, так и в динамике наблюдений за ребенком. Внедрение их в рутинную клиническую практику будет способствовать улучшению качества оказания помощи детскому населению и значимому повышению способности к обучению у данной группы пациентов.