Симптом кома, или чувство наполнения, не проходящего при глотании, описывается как постоянное или периодически возникающее неболезненное ощущение инородного тела в горле, как правило, трудно поддающееся лечению и имеющее тенденцию к рецидивированию. Зачастую состояние улучшается во время еды и обычно не сопровождается дисфагией или одинофагией. На практике и больные, и врачи ограничиваются констатацией наличия симптома «ком в горле» без детализации особенностей.
Распространенность
Жалобы на ощущение комка в горле встречаются часто и значительно ухудшают качество жизни пациентов. Симптом наблюдается у 46 % практически здоровых людей и составляет примерно 4 % новых направлений к лору. Пик заболеваемости приходится на средний возраст.
В одном из исследований с участием 74 пациентов в течение 7 лет и 7 месяцев наблюдения стойкие симптомы сохранялись у 45 %. В другом долгосрочном исследовании у 60 % пациентов в 5-летнем периоде улучшились или разрешились симптомы, а пациенты мужского пола (с историей заболевания менее 3-х месяцев) продемонстрировали наибольший шанс избавиться от симптома или получить симптоматическое улучшение.
Потенциальные причины
Этиология комка в горле, по-видимому, многофакторная. Недавние исследования были сосредоточены на ГЭРБ, нарушениях верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), психологических и психических расстройствах, а также стрессе как основном факторе, влияющем на ощущение комка. Разнообразие потенциальных этиологических причин затрудняет разработку стандартов обследования и лечения.
ГЭРБ. Предположительно считается главной причиной в этиологии этого симптома (23–68 %). В 1968 году ГЭРБ впервые связали с ощущением кома в горле, проведя исследование с барием и обнаружив наличие рефлюкса более чем у 60 % пациентов. В 1970-м было показано, что 10 из 12 человек жаловались на комок в горле, когда кислота инфузировалась в дистальную часть пищевода. А в 1991-м в ходе исследования выяснилось, что у 58 % пациентов с комком в горле — патологические результаты рН. При 24-часовом мониторинге рН у 25 пациентов с комком в горле и охриплостью голоса у 72 % отмечался патологический рефлюкс. Балльная шкала симптомов комка была существенно выше у пациентов с ГЭРБ, чем у тех, кто ей не страдал. При этом состояние улучшалось после 8 недель лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Для объяснения ассоциации между ГЭРБ и ощущением комка в горле были предложены два основных механизма:
1) прямое раздражение и воспаление гортаноглотки ретроградным потоком желудочного содержимого — гортаноглоточный рефлюкс;
2) когда ваговагальный рефлекс вызывает гипертонус ВПС закислением или растяжением дистального пищевода.
Аномальная функция ВПС.
В исследованиях повышенное давление ВПС обнаруживалось чаще у пациентов с ощущением комка в горле, чем в контрольной группе (28 % против 3 %). Кроме того, инъекции ботулинического токсина в крикофарингеальную мышцу у пациента с ощущением комка в горле и чрезвычайно высоким давлением ВПС привело к разрешению симптома и уменьшению давления ВПС.
Двигательные расстройства пищевода. У пациентов с ощущением комка в горле распространенность двигательных нарушений пищевода составляет 6–90 %. Манометрия пищевода выявила нарушения у 67 % пациентов с комком в горле; неспецифические расстройства моторики пищевода являются наиболее частым явлением. Двигательные расстройства пищевода, прежде чем дать начало дисфагии, могут ощущаться неявно и вызывать ощущение комка в горле. Чтобы сделать вывод об этиологическом значении этого расстройства, нужно показать, что ощущение комка проходит после лечения моторного расстройства.
Воспалительные процессы в глотке. Многие состояния, которые вызывают раздражение и воспаление глотки, такие как фарингит, тонзиллит и хронический синусит с синдромом постназального затека, могут стать причиной ощущения комка в горле, повышая местную чувствительность.
У пациентов с ощущением комка в глотке, особенно в случае таких симптомов, как потеря веса, дисфагия, боль в горле, должно быть исключено наличие злокачественных процессов в ротоглотке или верхней части пищевода.
Гипертрофия основания языка. Гипертрофированные фолликулы языка были частыми у пациентов с признаками и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Симптомы гипертрофии основания языка могут быть спутаны с ним.
Аномалия развития надгортанника. Чрезмерно загнутый надгортанник может являться причиной возникновения жалоб на комок в горл» вследствие его контакта с основанием языка или задней стенкой глотки. Эпиглототомия значительно уменьшала проявления симптоматики комка.
Патология щитовидной железы. Полагают, что наличие патологии верхнего рога щитовидного хряща (медиальное расположение) может вызывать жалобы на ком в горле. Непальпируемое, ультразвуковое обнаружение аномалии в ЩЖ чаще встречается у пациентов с ощущением комка в горле, чем в контрольной группе. Отмечено, что около 1/3 пациентов с опухолями ЩЖ жаловались на ощущение комка в горле. После тиреоидэктомии жалобы часто уменьшаются. Хотя точный механизм связи плохо изучен, в некоторых докладах пришли к выводу, что тиреоидэктомия может уменьшить симптомы.
Гетеротопированная слизистая желудка в проксимальном пищеводе. Секреция кислоты гетеротопированной слизистой желудка вызывает симптомы, аналогичные ГЭРБ, в том числе и ощущение комка в горле. Пациенты, которые жаловались на ощущение инородного тела и/или боли в горле, испытали значительное снижение симптомов после аргоноплазменной абляции гетеротопированной слизистой желудка. Высказывались также предположения, что симптомы комка в горле могут быть связаны с хеликобактерной инфекцией в гетеротопированной слизистой желудка.
Редкие опухоли. Гладкомышечные опухоли глотки, лимфангиомы, а также ротоглоточные метастазы, карцинома Меркеля были зарегистрированы у пациентов с жалобами на ощущение комка в горле. Эти случаи показывают, что пациенты с постоянным ощущением комка в горле требуют дальнейшего изучения для исключения редких поражений.
Психогенные факторы и стресс. Исследования обнаружили более высокие уровни алекситимии, нейротизма и психологического стресса (включая тревогу, плохое настроение, соматические проблемы) и более низкие уровни экстраверсии у пациентов с ощущением комка в горле. До 96 % пациентов с ощущением комка в горле в периоды высокой эмоциональной интенсивности испытывают симптомы обострения. Психиатрические диагнозы действительно широко распространены у лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу комка в горле, однако этиологическая значимость психологических характеристик остается неопределенной.
Другие состояния. Имеются случаи из практики, предполагающие ассоциацию комка в горле с шейными остеофитами, миозитом, остеохондрозом, дегенеративными заболеваниями, миастенией, нарушением глотательного центра ствола головного мозга, постинсультными состояниями, травмами блуждающего нерва, атипичными проявлениями аллергической реакции. Длительное применение некоторых групп медикаментозных препаратов, таких как мочегонные, ингибиторы АПФ, препараты антимускаринового ряда, антигистаминные средства, вызывает сухость слизистых оболочек и может привести к ощущению комка в горле.
Диагностика
Согласия относительно того, как лучше диагностировать и лечить ощущение комка в горле, нет.
Поскольку ощущение комка в горле, по существу, доброкачественное расстройство, исследование рассчитано в первую очередь на выявление немногих случаев злокачественности.
Первый шаг — подробный анамнез пациента, внимание к наличию симптомов высокого риска, рефлюкса, психологических проблем. Врачи должны выполнить медицинский осмотр шеи, затем назоларингоскопию гортаноглотки. Пациенты с типичными симптомами комка в горле обычно не требуют дальнейшего изучения за пределами амбулаторной назоларингоскопии. Однако пациенты с признаками тревоги, такими как дисфагия, одинофагия, боль в горле, потеря веса, охриплость и латерализация патологии, должны пройти более широкую оценку.
Симптомы и физикальные данные гортаноглоточного рефлюкса являются неспецифическими и могут быть приняты за другие состояния гортани, вызванные курением, аллергией, инфекцией или нейрогенными механизмами.
Рентген. Исследования с барием у трети пациентов с ощущением комка в горле идентифицировали доброкачественную патологию, а наиболее распространенные данные включали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и/или рефлюкс (8–18 %), шейные остеофиты (0,4–23 %), крикофарингеальный спазм (2,2 %). Учитывая распространенность этих данных в общей популяции, трудно связать эти расстройства с ощущением комка в горле. Две работы, показавшие, что исследование с барием не выявило злокачественности у пациентов с типичным ощущением комка в горле, привели к выводу, что его не следует применять систематически, т. к. тест имеет ограниченную диагностическую ценность.
Видеофлюороскопия. Из 23 пациентов, подвергнутых видеофлюороскопии, 8 показали патологические результаты, 5 — аспирацию в гортань, у 2 отмечался стаз бария в валлекулах и грушевидных синусах, 4 имели плохой профиль глотки. Маловероятно, что это указывает на причинно-следственную связь, однако видеофлюороскопия может помочь определить дисфункцию глотки у значительной части пациентов с ощущением комка в глотке.
Двухзондовый мониторинг рН для диагностики гортаноглоточного рефлюкса. Несмотря на то что технология широко используется в клинической оценке внепищеводных проявлений ГЭРБ, она еще не стандартизирована, и ее полезность в определении соответствующей клинической ассоциации с ГЭРБ находится на стадии обсуждения. Этот метод был использован, чтобы показать патологическое воздействие кислоты на пищевод у некоторых пациентов с ощущением комка в горле, однако в исследовании пациентов без рефлюксных симптомов все 24 участника имели нормальные результаты рН при применении двойного зонда. Таким образом, мониторирование рН будет менее полезным для оценки комка в горле без рефлюксных симптомов.
Мониторинг экспозиции кислоты в дистальном и проксимальном пищеводе считается лучшим способом определения гастроэзофагеального рефлюкса в качестве причины нетипичных и/или внепищеводных симптомов ГЭРБ.
Импедансометрия пищевода. Диагностическая процедура, основанная на измерении на переменном токе импедансов между несколькими электродами, расположенными на специальном импедансометрическом зонде, вводимом в пищевод пациента. Обычно выполняется в комплексе с рН-метрией пищевода (и в этом случае называется импеданс-рН-метрия), для чего используются рН-электроды, расположенные на этом же зонде.
Результаты нескольких исследований показывают, что лучшим способом обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ является проведение импеданс-рН-мониторинга.
У пациентов, испытывающих стойкие ощущения комка в горле во время терапии ИПП, импеданс-рН-метрия увеличила диагностическую ценность стандартного рН-тестирования в определении положительных показателей симптома путем выявления некислотных рефлюксов.
Кроме того, проксимальный рефлюкс был достоверным предиктором симптома комка в горле. В исследованиях, посвященных полезности импеданс-рН-метрии, показано увеличение объективного выявления атипичных проявлений ГЭРБ. Эта техника показывает себя более перспективным методом получения достоверных данных для гортаноглоточного рефлюкса, чем 24-часовой мониторинг рН, так как может контролировать кислотный и некислотный рефлюксы и различать жидкие и газообразные рефлюксы (см. рис. 1). Таким образом, импеданс-рН-метрия является полезным инструментом для исключения ГЭРБ и для пересмотра лечения пациентов с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ.
Эндоскопия превосходит рентгеноскопию в качестве основного средства диагностики злокачественности верхнего отдела ЖКТ и верхних дыхательных путей.
Отличная видимость грушевидных ямок может быть достигнута через гибкую эзофагогастроскопию. Процедура позволяет полностью обследовать пищевод и диагностировать рефлюкс-эзофагит и/или новообразования верхней части пищевода как причину комка в горле.
! Но: эндоскопия имеет низкую чувствительность и ограниченную ценность для диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ.
Исследование 58 пациентов с pH-документированным гортаноглоточным рефлюксом показало, что только 19 % из них имеют эзофагит или метаплазию Барретта. В другом исследовании пациентов с подозрением на симптомы гортаноглоточного рефлюкса эзофагит был распространен у пациентов с симптомами комка в горле.
Манометрия. При подозрении на нарушение функции ВПС и расстройства моторики пищевода как потенциальной причины ощущения комка в горле манометрия является полезным инструментом для оценки давления ВПС и НПС, амплитуды сокращения тела пищевода и перистальтической последовательности. Тем не менее этиологическую значимость такого расстройства определить трудно.
Лечение
Алгоритм лечения пациентов с ощущением комка в горле, основанный на имеющихся данных, представлен на рис. 2. Поскольку существует недостаток контролируемых исследований по данной теме, концепции лечения на основе доказательной медицины в настоящее время отсутствуют, а обзор литературы показывает, что нет одного эффективного лечения. Учитывая доброкачественную природу этого состояния, устойчивость симптомов в отдаленном периоде и отсутствие высокоэффективной фармакотерапии, основой лечения являются объяснение и заверение. Другие авторы установили варианты лечения, включающие антирефлюксную терапию, логопедию, лечение антидепрессантами и когнитивно-поведенческую психотерапию.
Антирефлюксная терапия. Несмотря на то что нет контролируемых исследований о роли ИПП специально в лечении ощущения комка в горле, есть множество литературы, посвященной ИПП в лечении гортаноглоточного рефлюкса. Данные показывают, что клинический ответ на ИПП при гортаноглоточном рефлюксе является вариабельным и что симптомы снижаются медленнее, чем пищеводные симптомы после кислотосупрессивной терапии. Общепризнано, что внепищеводная ГЭРБ требует более агрессивной и более длительной терапии, чем типичная ГЭРБ.
Рекомендуется эмпирическая терапия ИПП 2 раза в день по меньшей мере 3 месяца, лечение может быть расширено до максимального срока 6 месяцев. ИПП должны приниматься за 30–60 минут до еды, чтобы они достигли самой высокой концентрации к тому моменту, когда прием пищи стимулирует протоновую помпу.
Спустя 3–6 месяцев препараты могут быть отменены у лиц с положительным ответом, а не реагирующие должны пройти более полное исследование, например, эндоскопию, мониторинг рН или импеданс-рН-метрию.
Ночной кислотный прорыв может привести к неполному ответу на лечение. Добавление антагонистов H2-рецепторов гистамина к приему ИПП было предложено для контроля ночного кислотного прорыва, но в настоящее время неясно, дает ли этот метод какие-либо дополнительные преимущества для долгосрочного контроля гортаноглоточного рефлюкса. Прокинетики используются, когда необходимо ускорить опорожнение пищевода и желудка, и могут быть полезны, когда клинический ответ на ИПП является неудовлетворительным. Диета и поведенческая модификация также могут уменьшить количество рефлюксов. Рекомендуемые диетические изменения включают в себя снижение потребления шоколада, жира, цитрусовых, газированных напитков, пряных продукты на основе томатов, красного вина, кофеина, а также совет не есть на ночь. Кроме того, пациенты должны включить в свой режим регулярные физические упражнения, избегать курения и алкоголя, ношения жесткой одежды в области талии. Сон на левом боку также помогает уменьшить рефлюкс. Альтернативной терапевтической стратегией является антирефлюксная операция; некоторые авторы сообщили про уменьшение симптомов гортаноглоточного рефлюкса после лапароскопической фундопликации по Ниссену. Однако, если симптомы не снижаются в течение 4-х месяцев агрессивного подавления кислоты, лапароскопическая фундопликация вряд ли принесет дополнительную пользу.
Методы релаксации и фонопедии. У больных с устойчивыми жалобами на ощущения кома в горле в лечении успешно применялись методы релаксации, включая упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, методы общего расслабления, фонопедические занятия (голосовые упражнения и голосовая гигиена) для облегчения вокального дискомфорта и напряжения.
Когнитивно-поведенческая терапия/антидепрессанты. Ощущение комка в горле является четвертым самым распространенным симптомом так называемых соматоформных расстройств после рвоты, потери голоса, боли в конечностях. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) появилась как лучшее лечение для различных соматоформных расстройств и необъяснимых с медицинской точки зрения симптомов. Хотя до сих пор не было проведено существенных исследований КПТ у больных с ощущением комка в горле, вполне вероятно, она может быть перспективным способом лечения пациентов, чьи симптомы остаются рефрактерными.
Отсутствие органической патологии является критерием для обследования пациента у психиатра с целью выявления у него психосоматических нарушений. Однако частота диагностических ошибок при постановке диагноза, по данным литературы, составляет до 25 %.
Назначение антипсихотических препаратов без предварительного обследования психиатра недопустимо. Ощущение комка в горле стойкое и склонное к рецидивированию, что требует дополнительных лечебных мероприятий. На небольшой группе пациентов, пролеченных антидепрессантами, была показана польза для лиц с сопутствующими психическими расстройствами, такими как панические атаки, соматизация, депрессия и агорафобия.
Заключение
Ощущение кома в горле практически не встречается как моносимптом, чаще всего присутствует одновременно с жалобами, характерными для заболеваний пищевода (90,4 %) или в комплексе жалоб предположительно невротического свойства (76,6 %). Более чем в трети случаев (38 %) симптом указывает на наличие дискинезии пищевода при отсутствии ее классических проявлений. Довольно трудно установить причинную связь между ощущением комка в горле и этими расстройствами, потому что большинство из опубликованных исследований были неконтролируемыми, с небольшим размером выборки или вовсе представлены клиническими случаями.
Тщательный анамнез и назоларингоскопия необходимы в качестве первого шага в диагностике «комка в горле». Учитывая доброкачественный характер состояния, пациенты с типичным ощущением комка не нуждаются в дальнейшем исследовании, а терапия в течение 3-х месяцев высокими дозами ИПП кажется надежным вариантом лечения. Если пациенты нечувствительны к ИПП, они должны пройти полную оценку, например, эндоскопию, импеданс-рН-метрию или мониторинг рН; в частности, импеданс-рН-метрия может увеличить диагностику гастроэзофагеального рефлюкса у больных с ощущением комка в горле. В случаях с постоянными симптомами такого ощущения должны быть рассмотрены другие стратегии лечения, в том числе антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия.