Пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на течение некоторых кожных заболеваний. Сегодня прослеживается тенденция к утяжелению и появлению атипичных форм некоторых хронических дерматозов, которые не отвечают на стандартные схемы лечения. Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии с сопутствующими заболеваниями кожи представляют особую категорию лиц, нуждающихся в комплексном лечении и нередко специализированном уходе за пораженной кожей.
Терапия кожных заболеваний
По данным за 2020 год, распространенность болезней кожи и подкожной клетчатки в Беларуси составила 3 540 случаев на 100 тысяч населения.
Среди всей кожной патологии выделяется группа так называемых хронических, тяжелых дерматозов. К ним относятся псориаз, атопический дерматит, экзема и ряд других. В большинстве случаев местное лечение сопутствующих кожных заболеваний у тяжелобольных пациентов остается основным, а порой и единственным методом терапии.
Чаще наружная терапия является симптоматической и направлена на устранение и разрешение возникающих в коже патологических изменений и сопутствующих им субъективных ощущений (зуда, жжения, парестезий и т. д.). Ее результативность зависит от правильного учета характера поражения (острый, подострый, хронический), стадии (прогрессирующая, стационарная, регрессирующая), глубины и локализации поражений, фармакологических свойств назначаемых топических лекарственных препаратов, а также концентрации и лекарственной формы.
Выбор лекарственных форм определяется не этиологией дерматоза, а степенью остроты воспаления, локализацией поражения и его распространенностью.
Общее правило применения топических средств: чем острее воспалительный процесс, тем поверхностнее должно быть действие лекарственной формы и входящих в нее противовоспалительных веществ.
Имеет значение и концентрация медикамента, включенного в лекарственную форму. При остром воспалительном процессе с мокнутием необходимо применять примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки, растворы, взбалтываемые водные эмульсии (так называемые болтушки). При остром и подостром воспалительном процессе без мокнутия — липокремы, кремы, пасты. В случае хронических процессов, сопровождающихся шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, следует предпочесть лекарственные формы, позволяющие веществам проникать более глубоко (мази, компрессы и др.).
Глюкокортикостероиды (ГКС) составляют основу наружного лечения большинства неинфекционных воспалительных дерматозов. При поражении кожи лица, гениталий, областей, склонных к мацерации (например, складки), рекомендовано применение ГКС в форме лосьонов, гелей, кремов.
Гели, растворы, лосьоны эффективны при нанесении на кожу волосистой части головы, мази — при сухих шелушащихся высыпаниях и при необходимости повышения эффективности лечения.
Наружные ГКС имеют разную степень активности: от низкой (например, гидрокортизон) до очень высокой (например, клобетазол). Принципиальные различия в эффективности обусловлены галогенизацией действующего вещества. Однако вместе с терапевтической эффективностью возрастает и риск побочных эффектов. В лечении большинства воспалительных дерматозов применяют средне- и высокоактивные ГКС (метилпреднизолон, триамцинолон, бетаметазон).
Низкоактивные ГКС назначаются при невыраженном воспалении и для лечения так называемых областей с тонкой кожей — лица, гениталий, складок, отличающихся наиболее высокой перкутанной проницаемостью и, как следствие, высокой вероятностью развития побочных эффектов. Длительность применения топических ГКС не должна превышать 6–8 недель, для высокоактивных — не более 2–4 недель, при использовании на коже лица, гениталий — не более 2 недель с уменьшением кратности нанесения.
Воспалительные дерматозы в интертригинозных областях (межпальцевые складки, ягодичная складка, подмышечные области, паховые складки) могут осложняться местным дисбиозом и микробной колонизацией. В связи с этим в данных зонах на начальном этапе рекомендуется использовать комбинированные препараты ГКС с местными противомикробными компонентами:
- гидрокортизон + окситетрациклин,
- флуметазон + клиохинол,
- дексаметазон + неомицин,
- триамцинолон + тетрациклин.
Форма — аэрозоли или кремы в зависимости от степени остроты патологического процесса.
Необходимо учитывать, что высокоактивные ГКС могут индуцировать системные побочные реакции, особенно при большой площади поражения кожи (субэритродермия, эритродермия), при применении под окклюзионную повязку. Избыточное содержание влаги в кожных складках может способствовать раздражению и мацерации.
Присыпки (пудры, порошки) благодаря поглощению экссудата подсушивают мацерированную кожу и уменьшают трение. Тем не менее, некоторые пудры при комковании способны вызывать раздражение и тем самым усугублять ситуацию. Кукурузный крахмал в составе присыпок может провоцировать рост грибов.
Кератолитики (3–5 % салициловая кислота, мочевина) в составе наружных средств способствуют смягчению и отшелушиванию ороговевших эпидермальных клеток и широко используются для лечения псориаза, нейродермита, себорейного дерматита. При применении на большой площади кожи могут приводить к системной токсичности.
Использование спиртовых растворов салициловой кислоты на очаги поражения противопоказано, так как способствует обезвоживанию кожи и усилению воспалительной реакции.
Особую группу наружных средств составляют эмоленты — косметические продукты, сочетающие в себе эффективные смягчающие, увлажняющие, регенерирующие и антиоксидантные компоненты, в которых отсутствуют активные ингредиенты. Их главная роль — восстановление естественного водно-липидного барьера кожи за счет снижения трансэпидермальной потери воды, защита кожи от негативных внешних воздействий, стимуляция процессов репарации.
Основой эмолентов являются полиненасыщенные жирные кислоты и растительные масла. Дополнительно могут содержать активные немедикаментозные компоненты (сапонины, флавоноиды и рибофлавины) в низких концентрациях, способные восстанавливать микробиом. Ежедневное применение эмолентов, содержащих 5–10 % мочевины, 1–3 % салициловую кислоту, церамиды, ниацинамид или термальную воду, обладает высокой эффективностью в лечении легких форм псориаза.
Выводы
Таким образом, необходимы строгая индивидуализация наружного лечения и постоянное наблюдение за пациентом, так как часто приходится заменять лекарственные препараты в случаях изменения характера и стадии воспалительного процесса, а также при развитии их непереносимости или тахифилаксии. Дерматологические проявления необходимо своевременно диагностировать и учитывать при комплексном лечении пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии.