По статистике, геморроем страдают примерно 150 человек на 1 000 взрослого населения. Среди проктологических заболеваний на долю геморроя приходится около 40 %. Патология одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Среди беременных геморрой имеет каждая четвертая, а среди родивших — каждая вторая.
Вадим ГинюкОб особенностях диагностики и терапии заболевания рассказал врач-хирург-проктолог, доцент кафедры общей хирургии БГМУ, кандидат мед. наук Вадим Гинюк.
Факторы развития
Появлению геморроя способствуют:
- малоподвижный образ жизни,
- длительное пребывание в туалете,
- хронические запоры.
Пациентам важно разъяснять, почему рекомендуется избегать длительного (более 3-х минут) сидения на унитазе: привычка брать в туалет гаджеты приводит к увеличению времени дефекации и, как следствие, повышает риск развития геморроя.
К слову, для нормального акта дефекации необходимо правильное положение тела на унитазе. Оптимальной считается поза, при которой угол между осью позвоночника и осью бедра составляет примерно 35°. Такое положение способствует более легкому и физиологичному отхождению каловых масс.
Справочно: геморрой — это заболевание, возникающее вследствие патологического разрастания кавернозной ткани конечного отдела прямой кишки и перианальной зоны, что приводит к застою крови и нарушению ее оттока. Термин происходит от греческого слова hеmorrhoids, что означает «кровотечение».
Классификация
Хронический геморрой подразделяется на 4 стадии:
- 1-я стадия характеризуется отсутствием выпадения геморроидальных узлов. При этом у пациента могут отмечаться такие симптомы, как чувство дискомфорта, зуд, повышенная влажность в перианальной области и кровянистые выделения;
- 2-я стадия сопровождается теми же клиническими проявлениями, однако уже появляются геморроидальные узлы, которые самостоятельно вправляются в просвет прямой кишки;
- 3-я стадия: выпавшие узлы требуют ручного вправления;
- 4-я стадия характеризуется постоянным выпадением геморроидальных узлов, которые не поддаются вправлению.
Острый геморрой — это тромбоз и/или воспаление наружных и/или внутренних геморроидальных узлов. На практике чаще всего тромбируются и воспаляются наружные геморроидальные узлы.
Острый геморрой классифицируют по степеням:
- 1-я степень — локальный тромбоз без выраженного воспаления узла, болевой синдром минимальный;
- 2-я степень — присоединяется воспаление геморроидального узла, узел становится отечным и болезненным;
- 3-я степень — воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани.
По локализации геморрой подразделяют:
- на наружный,
- внутренний,
- комбинированный.
По механизму развития выделяют:
- наследственный и приобретенный,
- первичный — как самостоятельное заболевание,
- вторичный — когда расширение вен прямой кишки является сопутствующим проявлением других заболеваний.
Основные жалобы
Независимо от формы геморроя большое значение имеют своевременность и правильность лечения. Обращение к проктологу нередко вызывает у пациента психологический дискомфорт, поскольку осмотр проводится в интимной области. Однако важно понимать, что консультация специалиста необходима и, как правило, не представляет значительной болезненности, хотя может быть несколько неприятной.
На приеме проктолог, как и любой другой врач, проводит сбор анамнеза, осмотр, пальцевое ректальное исследование. При необходимости выполняются аноскопия и ректоскопия, а также назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования, включая колоноскопию.
Чаще всего пациенты обращаются к проктологу с жалобами на кровотечение из прямой кишки, связывая его с онкологическим заболеванием. Этот симптом вызывает наибольшее беспокойство, основанное на информации из интернета. При этом пациенты нередко не знают, что кровотечение может наблюдаться и при других заболеваниях прямой кишки и анального канала.
Наряду с кровотечением одной из наиболее частых жалоб является выпадение геморроидальных узлов. У пациентов с острым геморроем отмечаются боль, чувство дискомфорта, анальный зуд, отек, различные патологические выделения из заднего прохода, а также ощущение или наличие образования в перианальной области.
Методы диагностики
Первичным и обязательным методом обследования является пальцевое ректальное исследование. Эта методика хорошо знакома каждому врачу-проктологу. С ее помощью можно выявить наличие новообразований, оценить тонус анального сфинктера, а у мужчин — заподозрить патологию предстательной железы. Кроме того, при необходимости можно определить наличие ректоцеле.
После извлечения пальца специалист оценивает характер содержимого, остающегося на перчатке. Это может быть кровь, кал, слизь, гной и другие патологические примеси, имеющие важное диагностическое значение.
Ректосигмоскопия. Методика позволяет определить проблему на глубине до 30 сантиметров с помощью специального эндоскопического медицинского прибора, оснащенного камерой и источником света. Врач глазом видит, что находится в прямой кишке и в дистальной части сигмовидной кишки.
Аноскопия — похожий метод диагностики, только применяется более короткий аппарат (от 5 до 10 см в длину).
Заболевания со схожей симптоматикой
Нередко пациенты приходят на прием с уверенностью, что у них геморрой, тогда как истинная причина жалоб может быть иной.
Существует около 50 различных болезней с симптоматикой, схожей с геморроем:
- анальная трещина (острая, хроническая),
- гипертрофированный анальный сосочек,
- остроконечные перианальные кондиломы,
- вторичный сифилис кожи (широкие кондиломы),
- рак прямой кишки и перианальной области,
- папиллома анального канала,
- папиллома кожи перианальной области,
- острый парапроктит,
- свищи прямой кишки,
- пилонидальная киста с абсцессом,
- пресакральные кисты,
- ворсинчатая опухоль,
- солитарная язва прямой кишки,
- эндометриоз прямой кишки,
- гемангиома прямой кишки,
- выпадение прямой кишки,
- липома, фиброма области ануса,
- анальная бахромка,
- контагиозный моллюск,
- дерматит перианальной области,
- генитальные (венерические) бородавки,
- бовеноидный папулез,
- черный акантоз,
- чесотка,
- глубокие микозы перианальной области,
- гамартома,
- хондрома,
- ректоцеле,
- воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит и др.),
- дивертикулярная болезнь толстой кишки,
- меланома кожи перианальной области,
- герпетическая инфекция,
- механические повреждения (натертости),
- закупорка перианальной сальной железы,
- сосудистые мальформации,
- глистная инвазия,
- нагноение атеромы перианальной области и др.
Важно обратить внимание, что ряд заболеваний может имитировать клинические проявления геморроя — ректальное кровотечение, дискомфорт, выделение слизи или ощущение инородного тела.
К таким состояниям относятся:
- эндометриоз,
- дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки,
- полипы прямой и сигмовидной кишки,
- солитарная язва прямой кишки,
- воспалительные заболевания кишечника, включая язвенный колит и болезнь Крона,
- злокачественные новообразования аноректальной зоны и толстой кишки.
Примеры из практики
У пациента с хронической анальной трещиной сформировался сторожевой бугорок. Каловые массы, проходя через анальный канал, оказывали давление на образование, в результате чего оно прикрывало трещину, что временно нивелировало болевой синдром. Основываясь на ощущениях, пациент ошибочно принимал заболевание за геморроидальную болезнь.
В другом клиническом наблюдении пациент жаловался на геморрой, который он вынужден вправлять руками. Однако при обследовании были выявлены фиброзные полипы и папилломы анального канала, а не геморроидальные узлы.
Отдельного внимания заслуживают гипертрофированные анальные сосочки. Например, у одной пациентки была выявлена крупная папиллома анального канала. Такие образования могут выпадать, вызывать зуд, периодически воспаляться и кровоточить. Пациентка безуспешно пыталась лечиться ректальными свечами от геморроя.
Анальный сосочек имеется у каждого человека. Он может иметь треугольную или вытянутую форму. В норме его размер не должен превышать 1 см; все, что больше, является гипертрофией анального сосочка.
Еще один клинический случай: пациентка обратилась с жалобами на боли в области ранее существовавших узлов, которые увеличились и стали болезненнее. Однако истинным диагнозом оказался острый парапроктит — неотложное состояние, требующее немедленного хирургического лечения.
У женщин нередко встречаются анальные бахромки, особенно после родов и на фоне провоцирующих факторов, например запоров. Это, по сути, кожные складки, которые могут рассматриваться как вариант анатомической нормы.
Еще один пациент обратился с жалобами на образование, уплотнение и периодическое кровотечение. Первоначально клиническая картина также могла быть расценена как проявление геморроя, однако в дальнейшем при УЗИ и МРТ была диагностирована венозная мальформация. После подтверждения диагноза пациент был направлен к сосудистым хирургам.
В клинической практике нередко встречаются и курьезные ситуации. Так, пациент после посещения леса обратился к врачу с жалобами на «образование в перианальной области», которое он расценил как геморроидальный узел. Однако при осмотре был обнаружен клещ.
Таким образом, при жалобах на кровотечение, уплотнение или дискомфорт в аноректальной области необходима тщательная дифференциальная диагностика для исключения заболеваний, которые могут маскироваться под геморрой.
Геморрой при беременности
Отдельного внимания патология заслуживает во время беременности и в послеродовом периоде, поскольку именно в эти сроки выявляется особенно часто.
По статистике, геморрой встречается у 8 % небеременных, но у каждой 4-й во время беременности (и чем выше срок беременности, тем выше вероятность геморроя) и у половины женщин после родов. Эта проблема считается одной из самых распространенных в категории послеродовых осложнений.
Вероятность возникновения такой патологии зависит от следующих факторов:
- возраст беременной: чем старше женщина, тем выше вероятность заболевания,
- число беременностей и родов: чем больше, тем выше риск,
- наследственная предрасположенность: некоторые гены влияют на слабость сосудистой стенки,
- неправильная диета,
- осложненная беременность.
Самые частые причины геморроя при беременности:
- затруднение оттока крови,
- запоры,
- снижение двигательной активности,
- родовые потуги.
Консервативная терапия
Не все препараты для лечения геморроя можно использовать во время беременности и лактации. Наиболее эффективны для местного применения многокомпонентные кремы, свечи и гель, оказывающие венотонизирующее, противовоспалительное и смягчающее действие, не содержащие гормонов и кортизона.
Таблетки на основе действующего вещества диосмина для перорального применения назначаются врачом, если польза превышает риск. Действующее вещество препарата — растительное средство из цедры цитрусовых. Безопасен, не оказывает тератогенного действия.
Прием препарата прекращают за 2–3 недели до родов. При грудном вскармливании не применяется, т. к. отсутствуют данные о проникновении его в грудное молоко.
Фармакология производства диосмина: из цедры выделяют гесперидин, убирают примеси и путем полусинтеза (обогащения активного вещества) выделяют чистый диосмин. Затем происходит коагрегация, формируются гранулы, добавляются вспомогательные вещества, на выходе получается достаточно удобная небольшая таблетка в оболочке, которая содержит 600 мг диосмина.
Препарат применяется с 1985 года, имеет доказанную эффективность уровня 1b.
Оказывает следующие эффекты:
- обезболивающий,
- противовоспалительный,
- венотонизирующий,
- противоотечный,
- капилляропротективный,
- лимфодренажный.
Курсовой прием является профилактикой рецидивов заболевания. То есть пациентам с частыми обострениями геморроя, кровотечениями или иной выраженной негативной симптоматикой с целью профилактики можно применять в течение 1–2 месяцев раз в год.
Препарат удобен и безопасен, может использоваться в качестве монотерапии.
Исследования показали, что при курсовом лечении острого геморроя в первые 3 дня отек, боль, полнокровие уменьшались в 5 раз (это отметили более 70 % опрошенных), а через 6 дней болевой синдром купировался у 89 % пациентов.
Схема Семидневного курса:
- первые 4 дня по 1 таблетке 3 раза в день,
- следующие 3 дня по 1 таблетке 2 раза в день,
- после купирования острых явлений продолжить прием препарата в течение месяца по 1 таблетке 1 раз в день.
В период острого геморроя или при наличии трещины туалетную бумагу лучше заменить на уходовый гель с натуральными растительными экстрактами, который обеспечит противовоспалительное, освежающее и противомикробное действие за счет подавления роста бактерий и грибов, предотвращения локальных нарушений микроциркуляции и тромбозов в наружных геморроидальных узлах.
Применять такие уходовые гели можно на ежедневной основе и в сочетании с лекарственной терапией.
В отличие от геля кремы от геморроя — это уже лечебное средство.
У пациентов часто возникает вопрос: на какую глубину вставлять эндоректальный аппликатор? Правильно — на всю длину. Нужно надеть аппликатор на тубу, вставить в прямую кишку на всю длину и выдавить небольшое количество препарата (примерно 1 мм).
Кремы обладают пленкообразующим, смазывающим действием, успокаивают и освежают раздраженную слизистую оболочку и анодерму. Устраняют зуд, жжение, боль и воздействуют на микроциркуляцию крови.
Свечи похожи по составу на крем, используются как при геморрое, так и при анальных трещинах.
Оперативное лечение
- инфракрасная фотокоагуляция узлов,
- лазерная коагуляция,
- склерозирование,
- лигирование,
- деартеризация геморроидальных узлов: методика совмещает комбинацию перевязки геморроидальной артерии — hal (hemorrhoidal artery ligation) и трансанальную мукоплексию геморроидальных узлов (лифтинг) — rar (recto anal repair),
- операция Лонго,
- традиционная геморроидэктомия.
Определение тактики ведения
Выделяют 3 группы пациенток. К первой группе относятся женщины с бессимптомным геморроем. Например, если у пациентки имеются наружные геморроидальные узлы, но во время беременности они ее не беспокоят, достаточно ограничиться динамическим наблюдением и профилактическими мероприятиями:
- диета,
- лечебная физкультура,
- прогулки,
- слабительные препараты,
- водный туалет перианальной области после дефекации.
После каждого акта дефекации рекомендуется в течение 15–30 секунд орошать анальную область прохладной водой восходящими движениями.
Нередко женщины, планирующие беременность, проходят чекап (комплексное обследование организма) и спрашивают, нужно ли заранее удалять наружные узлы или анальные бахромки. В большинстве случаев этого делать не требуется, поскольку даже после их удаления нет гарантии, что изменения не возникнут снова на каком-либо сроке беременности. Кроме того, любое хирургическое вмешательство связано с риском осложнений, в т. ч. развития хронических анальных трещин.
Вторая группа — это беременные пациентки с жалобами на запоры, кровотечения, боль, особенно во время дефекации, анальный зуд (1–2-я стадия геморроя).
Тактика ведения таких пациенток заключается только в консервативной терапии. Применяются разрешенные во время беременности средства: мази, кремы, таблетки и другие препараты, допустимые на соответствующем сроке гестации. Хирургическое вмешательство в плановом порядке не показано.
Однако при развитии осложнений, таких как выраженное кровотечение, тромбоз геморроидальных узлов или сильный болевой синдром, пациентке требуется экстренная госпитализация. В таких ситуациях помощь может быть оказана уже оперативным путем.
В третью группу входят беременные с выпадением внутренних узлов и частыми обострениями болезни. Экстренная госпитализация показана при обильном кровотечении, при «ущемлении» и некрозе выпавших геморроидальных узлов.
Профилактика
Необходимо избавиться от запоров и наладить работу кишечника без длительного натуживания. Напоминаем пациентам, что туалет не библиотека: как уже говорилось, не задерживаться дольше трех минут.
Запрещены алкогольные напитки, соленые, острые, пряные, маринованные, перченые, жирные, высококалорийные блюда и сдоба.
Следует ограничить употребление лука, горчицы, черного хлеба, бобовых, недозревших фруктов и ягод.
Рекомендуются брокколи, кукуруза, морковь, спелые яблоки, свекла, цветная капуста, картофель, изюм, чернослив, курага, киви и мед, каши перловая и овсяная.
Продукты, помогающие от запоров:
- чернослив,
- кефир,
- сливы и сливовый сок,
- свекла,
- печеные яблоки,
- семена льна,
- оливковое масло,
- лимонный сок,
- инжир,
- киви (до 5 штук в день, можно употреблять с кожурой),
- вода в достаточном количестве.
Лечебная физкультура и утренняя гимнастика при беременности и после родов способствуют улучшению функции толстой кишки, повышению тонуса мышц анальной области и брюшной стенки, уменьшению застойных явлений в венах малого таза.
Прогестерон замедляет моторику толстой кишки, и это одна из причин запоров. Кроме того, растущая матка механически мешает прохождению каловых масс.
Рекомендуется 2–3 раза в день по 15 минут лежать на спине с приподнятым положением таза.
Профилактические упражнения при запорах, как правило, разрешены у беременных и в послеродовом периоде. Однако при наличии острого геморроя такие упражнения противопоказаны.
А еще важно избегать переохлаждения нижней части тела, не сидеть на холодной поверхности, отказаться от длительных (более часа) пеших прогулок и длительной работы в положении стоя и сидя.