Насколько актуальна проблема желудочно-кишечных кровотечений? Кто из пациентов входит в группу риска развития осложнений? Какие лекарственные препараты могут спровоцировать желудочно-кишечные кровотечения? И когда следует назначать ингибиторы протонной помпы?
На эти и другие вопросы ответили в рамках круглого стола врач-эндоскопист высшей квалификационной категории, заведующая эндоскопическим отделением Минской областной клинической больницы, кандидат мед. наук, доцент Наталья Лагодич и врач-хирург высшей квалификационной категории, доцент кафедры хирургии и эндоскопии ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат мед. наук Олег Дыбов.
Значимость проблемы
Олег ДыбовО. Д.: Для хирурга это по-прежнему одна из наиболее серьезных причин экстренной госпитализации. Желудочно-кишечное кровотечение может развиваться внезапно, а пациент поступает с уже выраженной кровопотерей, анемией или гемодинамической нестабильностью. При этом даже современные методы эндоскопического гемостаза не отменяют риска повторного кровотечения и необходимости интенсивной терапии.
Масштаб проблемы подтверждает систематический обзор популяционных исследований, включивший около 4,1 млн пациентов: частота кровотечений из верхних отделов ЖКТ в разных странах составляла примерно 15–172 случая на 100 тысяч человек в год. Летальность существенно различалась — примерно 0,7–4,8 %, что связано в том числе с различиями в составе пациентов и организации помощи. Эти цифры относятся к исследованиям разных лет и стран, поэтому их следует воспринимать как диапазон, а не как единую современную мировую оценку.
В Беларуси острые гастродуоденальные кровотечения остаются отдельной клинической проблемой, требующей экстренной оценки хирургом и срочной эндоскопической диагностики. Это отражено и в клиническом протоколе Минздрава, утвержденном постановлением № 182 от 30 ноября 2023 года.
Наталья ЛагодичН. Л.: У части пациентов, которые к нам попадают в стационар с ЖК-кровотечениями, действительно есть эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом они могут носить множественный характер. В этом случае для нас как эндоскопистов ситуация усложняется, потому что стоит задача визуализировать источник и провести эндоскопический гемостаз, а это порой бывает достаточно сложно при множественном поражении. Кроме того, при сборе анамнеза нередко выясняется, что эти кровотечения — первое клиническое проявление эрозивно-язвенных поражений желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Ранее у человека не было болей, характерных для язвенного анамнеза. Более того, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для снятия болевого синдрома, обусловленного рядом других заболеваний, естественно, клиника смазывается. В результате такие пациенты длительно остаются дома и потом сразу поступают в хирургический стационар. Развивается осложненная форма НПВП-гастропатии, которая в зависимости от выраженности имеет несколько степеней (эндоскопическая эрозивно-язвенная количественная шкала Lanza):
- Lanza 0 — отсутствие эрозий и геморрагий;
- Lanza 1 — единичные эрозии и геморрагии;
- Lanza 2 — от 2 до 9 эрозий или подслизистых геморрагий;
- Lanza 3 — 10 и более эрозий или подслизистых геморрагий;
- Lanza 4 — язва(ы).
Согласно мировой статистике, 60–70 % случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ связаны с приемом НПВП, до 50 % — это бессимптомные язвы и эрозии верхних отделов ЖКТ, до 1–5 % случаев — в процесс вовлекается тонкая кишка, менее 1 % — возникает поражение пищевода.
Более того, существует доказанный факт, что риск развития эрозивных гастропатий и кровотечений не зависит ни от длительности приема НПВП, ни от их формы. Это могут быть ректальные свечи, таблетированные лекарственные средства, инъекционные препараты, мази. В качестве примера приведу такой клинический случай. У пациентки заболел зуб, и пока она собиралась сходить к стоматологу, решала в первую очередь свои бытовые вопросы, а болевые ощущения в зубе «лечила» приемом НПВП, и к нам она уже поступила с кровоточащей язвой.
Совокупность рисков
О. Д.: Наибольшую настороженность вызывают пациенты, у которых сочетаются несколько факторов риска. Именно их комбинация часто превращает относительно обычную ситуацию в потенциально опасную.
В хирургической практике это часто люди старшего возраста с сердечно-сосудистыми и другими хроническими заболеваниями, которые принимают антикоагулянты или антиагреганты и дополнительно используют нестероидные противовоспалительные препараты от боли.
Особенно значимы язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. Риск также повышается при одновременном приеме нескольких препаратов, влияющих на гемостаз, при использовании глюкокортикостероидов и некоторых антидепрессантов, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
Важно помнить: НПВП-ассоциированное повреждение слизистой может долго протекать без выраженных симптомов. Отсутствие боли или диспепсии не означает, что язва или кровотечение невозможны.
Н. Л.: Безусловно, вероятность развития НПВП-гастропатии возрастает, когда факторов риска несколько. К ним относятся:
- наличие в анамнезе осложненной или неосложненной язвы;
- возраст старше 60 лет;
- использование высоких доз НПВП;
- употребление одновременно двух и более НПВП; совместный прием НПВП/ацетилсалициловой кислоты (АСК), включая дозу 70–100 мг, с любым из следующих препаратов: антикоагулянты (прямые и непрямые, в том числе новые — дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан), антитромбоцитарные (клопидогрель, тиклопидин), глюкокортикостероиды (ГКС), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Так, риск желудочно-кишечных кровотечений увеличивается до 7,4 раза при двойной антитромботической терапии, АСК совместно с НПВП увеличивает риск язвенного кровотечения в 3,1 раза.
- курение;
- употребление алкогольных напитков;
- тяжелое сопутствующее заболевание (активное злокачественное новообразование, почечная недостаточность, печеночная недостаточность);
- нахождение в отделении анестезиологии и реанимации из-за длительной механической вентиляции и следующих патологий: болезнь печени, сахарный диабет);
- Нр-инфекция.
К группе с высоким риском относятся пациенты с наличием осложненной (неосложненной) язвы в анамнезе или 2-х и более факторов риска. К группе с умеренным риском кровотечений относятся пациенты в возрасте старше 60 лет и (или) наличии любого из вышеперечисленных провоцирующих факторов. Такой поход позволяет персонализировать гастропротекцю.
Провоцирующие факторы
О. Д.: В первую очередь это НПВП: например, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и кеторолак. Они ослабляют защиту слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Например, пациент постоянно принимает антикоагулянт по поводу фибрилляции предсердий, самостоятельно добавляет НПВП из-за боли в спине, а иногда еще и аспирин. Каждый препарат может иметь свои показания, но их комбинация требует пересмотра риска и обоснованности каждого назначения.
Поэтому врачу важно уточнять не только рецептурные препараты, но и то, что именно пациент принимает самостоятельно, включая безрецептурные обезболивающие.
Подчеркну, риск формируется не одним признаком, а их сочетанием. Возраст сам по себе не означает, что кровотечение обязательно возникнет.
Но если пациент старше 60 лет, ранее перенес язву, принимает НПВП и одновременно получает антикоагулянт, клиническая ситуация становится существенно более опасной.
Именно поэтому перед назначением НПВП необходимо оценить язвенный анамнез, возраст, сопутствующие заболевания и весь список принимаемых лекарств. В нашем клиническом протоколе 2025 года по НПВП-индуцированной гастропатии предусмотрен подход, основанный на оценке гастроинтестинального риска и выборе профилактики с учетом факторов риска.
Практически это означает простое правило: чем выше риск, тем важнее избегать необязательного назначения НПВП, выбирать минимальную эффективную дозу на минимальный срок и при наличии показаний добавлять гастропротекцию.
Н. Л.: К развитию гастроинтестинальных кровотечений может привести и отсутствие медицинской профилактики НПВП-гастропатий, которая основана на нескольких факторах.
Первый — при назначении НПВП следует провести оценку риска развития гастроинтестинальных осложнений.
Второй — информирование пациента о риске приема НПВП/АСК и иных ульцерогенных препаратов независимо от наличия факторов желудочно-кишечного риска (включая низкий риск); использование парацетамола в случаях, когда имеет значение преимущественно анальгезирующий, а не противовоспалительный эффект; назначение НПВП с лучшим профилем безопасности для верхних отделов ЖКТ.
И третий — назначение лекарственных препаратов, которые будут защищать слизистую оболочку желудка от действия НПВП, в первую очередь ингибиторов протонной помпы (ИПП).
Когда нужна гастропротекция
О. Д.: До назначения НПВП, а не после появления осложнений. Если пациент уже получил обезболивающее, затем у него возникли мелена, слабость или признаки кровопотери и он оказался в хирургическом стационаре, профилактическое окно уже упущено.
Сначала нужно ответить на вопрос, действительно ли необходим НПВП и можно ли выбрать более безопасную альтернативу, например эторикоксиб. Если препарат необходим, следует оценить индивидуальный риск язвенных осложнений и решить вопрос о профилактическом назначении ингибитора протонной помпы (ИПП), согласно новым гастропротоколам, защита необходима на протяжении всего периода применения НПВП, если такой препарат нельзя отменить или заменить.
Гастропротекция — не универсальная «таблетка на всякий случай» для каждого пациента. Это часть обоснованной стратегии безопасного лечения.
Для хирурга цель здесь вполне практическая: не увеличить количество назначений, а снизить вероятность того, что предотвратимое лекарственное осложнение приведет пациента к экстренной эндоскопии, переливанию компонентов крови или операции.
Н. Л.: У пациентов группы низкого риска развития гастроинтестинальных осложнений в случае клинических или эндоскопических признаков НПВП-гастропатии в анамнезе на период приема НПВП или другого ульцерогенного ЛП рекомендуются ИПП в половинной дозе от стандартной.
Роль ингибиторов протонной помпы
О. Д.: Эти препараты снижают кислотность желудочного содержимого и помогают предотвратить образование НПВП-ассоциированных язв. НПВП нарушают защиту слизистой, в частности за счет подавления синтеза простагландинов, поэтому уменьшение кислотной агрессии снижает вероятность язвенного повреждения. В систематическом обзоре Cochrane 2025 года, включившем 12 исследований и 8 760 взрослых, ИПП по сравнению с плацебо, вероятно, снижали частоту новых язв: примерно 36 случаев на тысячу пациентов против 119 на тысячу. При этом доказательства влияния на редкие тяжелые осложнения менее определенные, чем доказательства профилактики язв.
В качестве одного из наиболее рациональных вариантов можно использовать пантопразол. В клиническом протоколе по НПВП-индуцированной гастропатии стандартная доза пантопразола для взрослых указана как 40 мг у пациентов с умеренным и высоким рисками, для пациентов без факторов риска необходимо использовать 20 мг на протяжении всего курса приема ульцерогенного препарата. Конкретную схему врач выбирает с учетом показаний, риска, сопутствующей терапии и действующего протокола.
Принципиально важно: назначение ИПП не делает бесконтрольный прием НПВП безопасным. Сначала нужно обосновать необходимость противовоспалительного препарата, затем подобрать минимальную эффективную дозу, продолжительность лечения и обеспечить гастропротекцию в зависимости от факторов риска, а также инструментальные и лабораторные методы обследования такого пациента.
Возможные ошибки терапии
Н. Л.: Иногда просто не назначают ИПП с целью гастропротекции, не доводят до пациентов информацию, насколько опасны могут быть НПВП, особенно при приеме с другими ульцерогенными препаратами, что они могут вызывать эрозивные процессы с последующим развитием кровотечения. Кроме того, может не соблюдаться дозировка и длительность приема.
О. Д.: Первая ошибка — назначать НПВП без оценки факторов риска и язвенного анамнеза. Вторая — не уточнять полный список лекарств: пациенты нередко не считают аспирин или антикоагулянт «лекарством от боли» и не сообщают о нем. Третья — одновременно назначать два НПВП или допускать их самостоятельное сочетание пациентом.
Еще одна проблема — несогласованность лечения: пациент продолжает принимать НПВП, но прекращает назначенную гастропротекцию без консультации врача.
Пантопразол или другой ИПП не должен становиться формальным дополнением к любой схеме обезболивания. Согласно новым гастропротоколам, важно, чтобы гастропротекция назначалась по показаниям и соответствовала периоду риска, а сама терапия НПВП регулярно пересматривалась.
В помощь врачу
Н. Л.: Однозначно необходим сбор полного анамнеза, который подразумевает выявление факторов риска, дополнительное обследование при необходимости (проведение эзофагогастродуоденоскопии с биопсией), диагностику инфекции H. pylori и решение вопроса о проведении эрадикационной терапии, подбор НПВП, профилактику ингибиторами протонной помпы, соблюдение дозировки и курса приема.
На основании проведенных рандомизированных клинических исследований и метаанализов в подавляющем числе случаев для долгосрочного предупреждения рецидивов язвенных и желудочно-кишечных кровотечений у больных, принимающих НПВП, антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты, а также двойную антитромбоцитарную, поддерживающую терапию, не нужно повышать рН более 3–4. Именно такой вариант поддержания адекватного уровня рН в желудке является залогом безопасного приема ИПП.
С точки зрения безопасности среди всех ИПП наиболее известен пантопразол — препарат, многократно доказавший высокий профиль безопасности даже при длительном приеме.
По данным одного исследования, за 15 лет терапии пантопразолом в дозе 40–160 мг не было выявлено ни одного серьезного нежелательного явления, отчетливо или потенциально связанного с приемом данного ИПП.
Безопасность пантопразола связана, с одной стороны, с высокой рН‑селективностью препарата, что обеспечивает специфичность действия только в париетальных клетках желудка, с другой — с низкой аффинностью к цитохрому Р450, что минимизирует риск межлекарственных взаимодействий, особенно это важно у коморбидных пациентов, в отличие от омепразола.
О. Д.: Я бы предложил короткий алгоритм, который полезно применять перед каждым назначением НПВП.
- Первое: действительно ли препарат необходим и есть ли более безопасная альтернатива?
- Второе: были ли у пациента язва или кровотечение?
- Третье: каковы возраст и сопутствующие заболевания?
- Четвертое: какие лекарства он уже принимает (особенно антикоагулянты, антиагреганты, аспирин, глюкокортикостероиды, СИОЗС и другие НПВП)?
- Пятое: каков суммарный гастроинтестинальный риск и нужна ли профилактика ИПП?
Если гастропротекция показана, врач может выбрать, например, пантопразол в стандартной дозе 40 мг, предусмотренной действующим протоколом, и объяснить пациенту, как долго его принимать. Одновременно нужно назначать НПВП в минимальной эффективной дозе и на минимально необходимый срок, не допускать самостоятельного добавления других обезболивающих и периодически пересматривать лечение.
С позиции хирурга главный результат — не только успешный гемостаз у уже поступившего пациента, но и предотвращение тех кровотечений, которых можно было избежать благодаря своевременной оценке риска.