Фибромиалгия в практике врача: от механизма развития болезни к современным стандартам лечения

Сегодня фибромиалгия остается одной из сложных и недодиагностированных патологий. Поражает миллионы людей наиболее активного и трудоспособного возраста. О современных критериях верификации диагноза, скрытых барьерах в диагностике и актуальных междисциплинарных протоколах лечения рассказал врач-ревматолог РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Василий Жлоба.

 

Портрет пациента

 

Василий ЖлобаФибромиалгия — это хроническое заболевание, характеризующееся распространенной скелетно-мышечной болью, повышенной чувствительностью к стимулам, непреходящей утомляемостью, выраженным нарушением сна и когнитивной дисфункцией (fibro fog).

 

Однако за сухой терминологией скрываются годы тяжелых и порой безрезультатных скитаний пациентов по кабинетам специалистов. Василий Жлоба описывает типичный портрет такого больного.

 

 

Долгое время медицина не могла предложить этим пациентам четкого патогенетического объяснения их страданий. Переломный момент наступил в 2017 году, когда Международная ассоциация по изучению боли (IASP) официально признала существование ноципластической боли, утвердив ее как третий механизм формирования болевого синдрома в организме человека наряду с ноцицептивной (активация периферических ноцицепторов вследствие травмы или локального воспаления тканей) и невропатической болью (повреждение или дисфункция нервной системы).

 

Эксперт подчеркивает, что ноципластическая боль возникает не из-за тканевого повреждения или структурного поражения нервов, а именно из-за измененной обработки болевых сигналов центральной нервной системой. При этом фибромиалгия сегодня рассматривается в мире как эталонная модель этого вида боли.

 

— На сегодняшний день фибромиалгия больше не является диагнозом исключения и не рассматривается как психосоматический феномен. Это нейробиологическое состояние, имеющее воспроизводимые изменения, которые фиксируются при проведении функциональной МРТ или специализированных нейрофизиологических тестов, — обращает внимание Василий Жлоба.

 

Длительное время считалось, что этот недуг намного чаще поражает женщин. Современные пересмотренные критерии Американской коллегии ревматологов (ACR, 2016) заставили медиков изменить взгляды. Выяснилось, что мужская фибромиалгия исторически недооценивалась: если раньше соотношение женщин и мужчин среди пациентов оценивалось как 3:1, то сегодня оно стремительно снижается до 2:1.

 

Особую тревогу врачей вызывает возраст манифестации болезни. Пик проявления симптомов приходится на 30–50 лет. В зону риска попадают люди в самый активный, продуктивный и трудоспособный период жизни.

 

— Хотел бы обратить внимание, что средняя задержка постановки диагноза составляет 2,3 года. Это серьезная проблема, — подчеркивает врач.

 

Фибромиалгией сегодня страдают от 2 % до 4 % взрослого населения планеты — около 130 миллионов человек. Показатели стабильны для большинства регионов мира, однако реальное число заболевших гораздо выше официальной статистики, так как болезнь часто остается недодиагностированной.

 

Клинический случай

 

В качестве иллюстрации проблемы поздней верификации Василий Жлоба приводит клинический случай.

 

Пациентка (42 года) длительно страдает от болевого синдрома с преимущественной локализацией в области грудной клетки. За последние полгода дважды вызывала скорую медицинскую помощь и госпитализировалась в один из минских стационаров.

 

Каждую госпитализацию ей выполняли коронароангиографию (КАГ) ввиду подозрения на острый коронарный синдром. При этом патологии исследование не выявляло. Показатели ЭхоКГ, ЭКГ и специфических кардиомаркеров оставались в пределах нормы. Основным триггером болевого синдрома выступал стресс, а связь с физической нагрузкой полностью отсутствовала. Тем не менее пациентке выставлялся диагноз «нестабильная стенокардия», и она получала массивную терапию, положенную по протоколу пациентам после перенесенного инфаркта миокарда.

 

После поступления пациентки в РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь ей провели расширенное диагностическое обследование. Стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфия миокарда подтвердили норму. Лабораторно-иммунологическое исследование (антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), маркер HLA-B27, а также воспалительные маркеры) не выявило отклонений.

 

При физикальном осмотре у пациентки были обнаружены болезненные точки в области шеи (задняя поверхность), локтевых суставов (медиальная поверхность), ягодиц и внутренней поверхности коленных суставов.

 

— Мы инициировали терапию дулоксетином, на которую пациентка продемонстрировала прекрасный ответ, — комментирует врач-ревматолог. — Она принимает препарат уже 9 месяцев, а значимое улучшение состояния ощутила через 1,5 месяца от начала лечения. Эта история — наглядный пример того, какие колоссальные и необоснованные затраты несет система здравоохранения из-за неверной диагностики. Пациентке дважды провели дорогостоящую и инвазивную КАГ, к которой, как выяснилось, не было объективных показаний.

 

Бремя болезни

 

Социально-экономическое бремя фибромиалгии сравнимо с ревматоидным артритом. До 25 % пациентов получают пособия по инвалидности, у работающих — выраженное снижение производительности труда. Расходы на лекарственные средства составляют основную долю прямых затрат.

 

Качество жизни пациентов оценивается зачастую хуже, чем при многих других ревматологических заболеваниях:

 

• снижение всех восьми доменов SF-36 относительно общей популяции и пациентов с другими хроническими заболеваниями;

• высокая частота депрессии, тревоги, нарушений сна, синдрома раздраженного кишечника, мигрени;

• хроническая нетрудоспособность сопоставима с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.

Согласно опубликованным систематическим обзорам, всего лишь 56 % врачей готовы вести пациента с фибромиалгией. Как отмечает Василий Жлоба, значительная часть медиков испытывает дефицит знаний и эмоциональные трудности при работе с такими людьми.

 

 

По мнению эксперта, именно эта статистика объясняет, почему больные часто чувствуют себя отвергнутыми системой здравоохранения. Ситуация осложняется и неодинаковым уровнем владения диагностической базой: если критерии ACR знают 69 % ревматологов, то среди врачей общей практики этот показатель составляет всего 38 %. Таким образом, дефицит знаний напрямую снижает качество диагностики и приверженность лечению.

 

Коморбидность с ревматологическими заболеваниями

 

Почему для клиницистов так важна проблема коморбидности фибромиалгии с ревматологической патологией? Согласно данным масштабного метаанализа, при ревматоидном артрите сопутствующая фибромиалгия выявляется у 17–21 % пациентов, при аксиальном спондилоартрите — в 17 % случаев (см. таблицу 1). Иными словами, каждый пятый пациент на приеме у ревматолога имеет признаки ноципластической боли, которая требует отдельного учета в стратегии терапии.

 

 

 

Сопутствующая фибромиалгия напрямую влияет на терапевтические решения в ревматологии.

 

В клинической картине и процессе лечения происходят следующие изменения:

 

• Искажение индекса активности. У пациентов с ревматоидным артритом индекс активности болезни DAS28 искусственно завышается. Это происходит за счет субъективного восприятия боли, а не из-за истинного иммунного воспаления.

• Частая смена терапии. Из-за мнимой неэффективности лечения врачи достоверно чаще меняют пациентам с ревматоидным артритом и сопутствующей фибромиалгией дорогостоящие генно-инженерные биологические препараты и базовые противовоспалительные препараты. Таким больным чаще усиливают иммуносупрессию и необоснованно назначают глюкокортикостероиды.

 

При псориатическом артрите 44,3 % пациентов с фибромиалгией меняют хотя бы один биологический препарат, и часто это происходит без объективных оснований.

 

• Снижение ответа на лечение. При аксиальном спондилоартрите активность по индексу BASDAI существенно выше у пациентов с фибромиалгией, чем без нее. Даже через год непрерывного лечения показатели боли и скованности (индекс BASDAI) у пациентов с аксиальным спондилоартритом и сопутствующей фибромиалгией остаются в среднем на 1,1 единицы выше, хотя объективная активность снижается.

— Часть «неответа» на базисные противовоспалительные препараты и генно-инженерные биологические препараты объясняется не воспалением, а ноципластическим компонентом. Поэтому скрининг на сопутствующую фибромиалгию при эскалации терапии позволяет избежать необоснованной смены дорогостоящих препаратов, — объясняет Василий Жлоба.

 

По словам специалиста, несмотря на очевидный прогресс в изучении фибромиалгии, остается ряд открытых вопросов:

 

• нет валидированных биомаркеров для скрининга и стратификации фибромиалгии — диагноз по-прежнему выставляется на основе клинической картины;

• дифференциальная диагностика с другими ревматологическими заболеваниями часто является достаточно трудной, особенно на ранней стадии;

• лечение гетерогенно по эффективности. Ни один из существующих препаратов не демонстрирует клинического ответа выше 50 %;

• организация помощи в большинстве стран до сих пор четко не выстроена: нет маршрутов преемственности между ВОП, неврологами, ревматологами, психотерапевтами и физиотерапевтами.

 

— Все эти нерешенные вопросы определяют направления исследований ближайших лет, — резюмирует Василий Жлоба.

 

Патогенез

 

Понимание патогенетических механизмов фибромиалгии имеет фундаментальное значение для подбора адекватной терапии. Основным механизмом, способствующим формированию фибромиалгии, является центральная сенситизация — резкое усиление чувствительности в ответ на обычные ноцицептивные стимулы. Врач предлагает наглядную метафору для объяснения природы заболевания:

 

— Патогенез фибромиалгии легко понять, если представить центральную нервную систему в виде звукового усилителя. В норме регулятор громкости позволяет адаптировать входящий сигнал. При фибромиалгии этот «усилитель» сломан: он постоянно работает на максимальной мощности, из-за чего тихий шепот (слабый шум) звучит как крик (сильная боль). В головном и спинном мозге происходит избыточное накопление нейромедиаторов — химических усилителей боли (глутамата и субстанции Р). Их становится слишком много, нейроны возбуждаются легче и сильнее обычного. Параллельно активируются NMDA-рецепторы, заставляющие нейроны избыточно реагировать даже на слабые сигналы. Вместе с тем система, которая должна гасить боль — серотонин, норадреналин, дофамин, — ослаблена. Это напоминает езду на машине без тормозов: разогнаться легко, остановиться — нет, — разъясняет врач. — Для таких пациентов крайне характерен феномен временной суммации. Если у здорового человека при повторном механическом воздействии на одну и ту же зону интенсивность ощущения не меняется, то у пациента с фибромиалгией каждый последующий стимул добавляется к предыдущему: боль нарастает как снежный ком.

 

На сегодняшний день единственным инструментальным методом, позволяющим объективизировать фибромиалгию, является функциональная магнитно-резонансная томография. При болевом раздражении триггерных зон программа регистрирует активацию проекционных зон головного мозга, что наглядно подтверждает наличие центральной сенситизации и патологического процесса.

 

В 2021 году было проведено интересное исследование: сыворотка крови пациентов с фибромиалгией вкалывалась мышам, что вызывало у них болевую гиперчувствительность. Результат указывает на возможную роль аутоантител и нейровоспаления (микроглия, цитокины) в патогенезе.

 

Помимо центральной сенситизации в патогенез вовлечены и три дополнительные системы:

 

• гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (нарушение реакции на стресс, дисрегуляция кортизола; активация тучных клеток через CRH-рецепторы; усиление высвобождения провоспалительных цитокинов);

• автономная дисфункция (снижение вариабельности сердечного ритма; повышенная активность; ассоциирована с утомляемостью и ортостатической активностью);

• малая нейропатия волокон (30–50 % пациентов имеют сниженную интраэпидермальную плотность нервных волокон).

 

Клиническая картина и диагностика

 

Основные симптомы:

 

• распространенная боль ≥3 месяца, обычно в нескольких анатомических регионах тела одновременно;

• выраженная утомляемость, не зависящая от физической нагрузки (наблюдается у 90 % пациентов);

• невосстанавливающий сон, утренняя скованность (у 95 %);

• когнитивные нарушения (fibro fog): снижение концентрации, кратковременной памяти, скорости обработки информации;

• гиперчувствительность к свету, звуку, запахам, температуре.

Сопутствующие симптомы:

 

• депрессия и тревожные расстройства (у 40–80 %);

• синдром раздраженного кишечника (у 30–60 %);

• хроническая мигрень/головная боль напряжения;

• интерстициальный цистит, дисменорея;

• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

• синдром беспокойных ног.

Текущим рабочим стандартом верификации диагноза в мировой практике остаются пересмотренные критерии ACR 2016 года. Диагностический поиск базируется на одновременном использовании двух шкал — индекса распространенности боли (WPI, Widespread Pain Index) и диагностической шкалы тяжести симптомов (SSS, Symptom Severity Scale).

 

WPI представляет собой клинический инструмент для точного подсчета количества анатомических зон, в которых пациент испытывал болевой синдром в течение последней недели. Врач оценивает 19 фиксированных областей тела, выставляя итоговый балл от 0 до 19. Данный индекс является ключевым компонентом диагностического алгоритма ACR.

 

SSS — это стандартизированный медицинский опросник, который используется для количественного измерения интенсивности, частоты и степени выраженности различных симптомов заболевания: тяжести утомляемости, неосвежающего сна, когнитивных нарушений, а также соматических симптомов (в баллах от 0 до 12).

 

Диагноз ставится при следующих критериях:

 

• WPI ≥7 и SSS ≥5 или WPI 4–6 и SSS ≥9;

• распространенность боли: боль ≥4 из 5 анатомических регионов (исключая челюсть, грудь, живот);

• длительность боли: симптомы сохраняются не менее 3-х месяцев;

• независимость диагноза: фибромиалгия может быть диагностирована независимо от других нозологий.

— Главное преимущество диагностических критериев фибромиалгии ACR 2016 года — отказ от принципа исключения. В отличие от ранних классических версий, которые требовали обязательного исключения любых других патологий, современные критерии признают, что фибромиалгия может сосуществовать с ревматоидным артритом, волчанкой или депрессией, требуя параллельной терапии, — подчеркивает врач.

 

Дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь с другими системными заболеваниями (см. таблицу 2).

 

 

Минимальный лабораторный скрининг — общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), тиреотропный гормон (ТТГ), креатинфосфокиназа (КФК), ферритин, базовый биохимический профиль, антинуклеарные антитела (АНА/ANA). Поскольку сама фибромиалгия не имеет специфических биомаркеров, результаты этого базового набора анализов у пациента должны оставаться в пределах нормы.

 

Фибромиалгия протекает гетерогенно, что в 2023 году позволило выделить определенные кластеры заболевания:

 

• преобладание боли, утомляемости, нарушение сна;

• доминирование тревоги и катастрофизации;

• mindfulness, принятие — лучшие исходы;

• капитуляция, низкая приверженность лечению.

— Это дает нам возможность прогнозировать ответ на лечение и индивидуализировать терапию, — отмечает врач.

 

Актуальные протоколы лечения

 

Текущим международным стандартом ведения пациентов остаются рекомендации Европейского альянса ревматологических ассоциаций (EULAR 2017) (см. рисунок).

 

Василий Жлоба отмечает, что базис протоколов лечения — это образование пациента и упражнения. Разъяснение природы ноципластической боли — длительный, но критически важный этап. Если человек понимает биохимический механизм своей боли, его комплаентность будет существенно выше.

 

Приоритетными методами немедикаментозной терапии (см. таблицу 3) являются регулярные аэробные и силовые упражнения, когнитивно-поведенческая терапия, гидротерапия, осознанные практики. Хороший ответ дают бальнеотерапия, физиотерапия. Среди новых методов лечения фибромиалгии эксперт обратил внимание на транскраниальную магнитную стимуляцию. Этот метод показывает хороший эффект и рекомендован как адъювант при недостаточном ответе на стандартную терапию. Еще одно из перспективных направлений при лечении фибромиалгии — ботулинотерапия триггерных точек. 

 

 

— В выборе метода немедикаментозной терапии нужно участие пациента, потому что приверженность лечению здесь критически важна, — акцентирует внимание эксперт.

 

При неэффективности немедикаментозных методов лечения на третьем шаге алгоритма EULAR подключается медикаментозная поддержка. Препаратами первой линии здесь выступают антидепрессанты, а также антиконвульсанты.

 

По словам эксперта, назначение препаратов в низких, символических дозах — частая ошибка в клинической практике.

 

— Обратите внимание на рекомендованные дозы, которые должны применяться у пациентов с фибромиалгией (см. таблицу 4), — указывает специалист. — К примеру, назначение габапентина по 300 мг на ночь или даже дважды в день, к сожалению, не принесет пациенту значимого клинического эффекта. При лечении фибромиалгии мы можем использовать до 2 400 мг препарата в сутки.

 

 

Принципиальная позиция международных протоколов заключается в строгом ограничении рутинного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и опиоидов (кроме трамадола). НПВС абсолютно неэффективны при фибромиалгии, поскольку периферическое воспаление отсутствует. Опиоиды же не только неэффективны, но и могут усугублять состояние пациента, усиливая центральную сенситизацию через опасный феномен опиоид-индуцированной гипералгезии. Врач обращает внимание, что эту информацию надо обязательно доносить до пациента.

 

Таким образом, ключ к контролю над фибромиалгией лежит в своевременной клинической верификации, учете коморбидности в стратегии лечения, преодолении междисциплинарной разобщенности и вовлечении самого пациента в процесс реабилитации.