Доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, председатель БОМО «Клиническая фармакология и терапия», кандидат мед. наук Лариса Гавриленко поделилась новыми рекомендациями по медикаментозному лечению ожирения, назвала основные лекарственные препараты.
Постоянное наблюдение
Поскольку ожирение — заболевание хроническое, контроль над ним необходимо осуществлять практически на протяжении всей жизни. Постоянное наблюдение нужно для предотвращения восстановления потерянной массы тела, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения (например, СД 2-го типа, ССЗ).
Лариса Гавриленко:
Новые подходы к классификации ожирения, современные препараты и инструкции по их применению нашли отражение в клинических рекомендациях Ивана Дедова, Натальи Мокрышевой, Галины Мельниченко, Екатерины Трошиной и других под названием «Ожирение», разработанных Российской ассоциацией эндокринологов в сотрудничестве с Обществом бариатрических хирургов и одобренных Научно-практическим советом Минздрава России в декабре 2020 года. В них впервые объединены бариатрическая хирургия и практическая эндокринология.
Согласно одному из положений клинических рекомендаций, рационально снижение массы тела на 5–10 % в течение 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволит уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большая потеря массы тела (15–20 % и более) возможна у пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний, в т. ч. сердечно-сосудистой системы (см. рисунок).
Рисунок. Алгорит ведения пациентов с экзогенно-конституционным ожирением (клинические рекомендаци) «ОЖИРЕНИЕ», 2021.
Медикаментозная терапия
Лариса Гавриленко:
Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь в течение 3–6 месяцев клинически значимого снижения массы тела на 5–10 % на фоне немедикаментозных методов терапии и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с заболеванием, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных способов.
Назначение лекарственных средств для терапии ожирения рекомендовано при ИМТ ≥30 кг/м2 или при ИМТ ≥27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний.
Специалисты Российской ассоциации эндокринологов предлагают оценивать эффективность лекарственной терапии ожирения спустя 3 месяца после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5 % от исходной в течение 3 месяцев. Безопасность терапии следует оценивать спустя 1–3 месяца от момента назначения препарата и не реже, чем раз в 3 месяца в дальнейшем.
Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов согласно клиническим протоколам и рекомендациям. При этом предпочтительно назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела или способствующих ее снижению.
Лариса Гавриленко:
Крайне важно обращать внимание на потенциально возможные нежелательные реакции ряда лекарственных средств, в том числе повышающих аппетит и массу тела, например, гистаминоблокаторов, антидепрессантов, препаратов с антихолинергическим действием. Необходимо избегать лекарственных средств, которые могут вступать в неблагоприятные взаимодействия с препаратами для лечения ожирения.
Рациональная медикаментозная терапия не предполагает применение пищевых добавок или БАД в связи с отсутствием доказательных данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения.
Длительно действующий ингибитор
Лариса Гавриленко:
Одним из препаратов, зарегистрированных в Беларуси для лечения ожирения, является орлистат, известный под торговыми названиями Ксеникал®, Орлислим, Орсотен, Фигурин. В международной базе клинических испытаний ClinicalTrials.gov по запросу «орлистат» найдено 78 клинических исследований оценки эффективности, безопасности в моно- и комбинированной фармакотерапии ожирения, а также гиперлипидемии, расстройств пищевого поведения, нарушений углеводного обмена и сахарного диабета, нарушений обмена веществ и питания, метаболического синдрома.
Орлистат является специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечной липазы, оказывает терапевтический эффект в пределах ЖКТ и не обладает системными эффектами. Препарат препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30 %), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Кроме того, способствует снижению гиперхолестеринемии независимо от степени снижения массы тела.
Лариса Гавриленко:
Орлистат улучшает профиль факторов риска развития СД 2-го типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно влиять на прогноз жизни у этой категории пациентов. Важным преимуществом препарата являются его периферическое действие только в пределах ЖКТ и отсутствие системных эффектов. Однако на сегодняшний момент нет достаточных данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от ССЗ.
Орлистат показан в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой для пациентов с ожирением, у которых ИМТ превышает или равен 30 кг/м2, или пациентов с избыточной массой тела (ИМТ ≥28 кг/м2), имеющих связанные с лишним весом факторы риска. Лечение следует отменить после 12 недель терапии, если массу тела не удается снизить как минимум на 5 % от исходной.
Лариса Гавриленко:
Режим дозирования орлистата — капсула 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после еды. При этом следует предупредить пациента, что если он пропускает прием пищи или пища не содержит жира, то прием препарата может быть пропущен. Увеличение дозы свыше 120 мг 3 раза в сутки не приводит к усилению терапевтического действия. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года.
Для детей достаточных оснований для рекомендации к применению нет. Кроме того, специалист обращает внимание на противопоказания к назначению орлистата:
- повышенная чувствительность к действующему веществу или одному из вспомогательных веществ;
- синдром хронической мальабсорбции;
- холестаз;
- острый панкреатит и заболевания, сопровождающиеся диареей;
- грудное вскармливание.
Орлистат может повышать вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря.
При выполнении клинических исследований установлено, что при применении орлистата у пациентов с СД 2-го типа снижение веса было меньшим, чем у пациентов без СД. При применении гипогликемических препаратов в лечении СД может быть назначен орлистат, однако в таком случае следует более тщательно мониторировать уровень их переносимости и эффекта.
При терапии орлистатом возможны нежелательные реакции (жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого). Их выраженность и продолжительность напрямую зависят от приверженности пациента к лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Если одновременно врачом назначены поливитамины, их следует принимать не ранее чем через 2 часа после орлистата или перед сном.
Лариса Гавриленко:
В клинических рекомендациях «Ожирение» (2021) представлена информация по применению лекарственного средства сибутрамин, зарегистрированного и используемого в России как монопрепарат и в качестве комбинированных препаратов в сочетании с другими лекарственными средствами (метформин, целлюлоза микрокристаллическая). В США продается под различными торговыми марками и классифицируется как контролируемое вещество (Список IV).
В странах Европейского сообщества, а также в Беларуси применение сибутрамина приостановлено в 2010 году в связи с оценкой Европейским медицинским агентством (ЕМА) результатов ряда клинических исследований, в т. ч. SCOUT (The Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial), проведенного с целью оценки влияния снижения веса, достигаемого на фоне приема сибутрамина, на неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с избыточным весом и повышенным риском развития ССЗ (на протяжении 6 лет в исследование включены около 9 800 пациентов).
Анализ, проведенный ЕМА, установил превышение частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (в частности, инфаркта миокарда и инсульта) в группе сибутрамина на 16 % по сравнению с группой плацебо (уровень риска 1,161 [95 % ДИ 1,029-1,131]; p=0,016). Достигаемое на фоне приема сибутрамина снижение веса было оценено как умеренное (на 2–4 кг больше, чем в группе плацебо) при отсутствии уверенности в сохранении достигнутого снижения веса при прекращении приема препарата. Категория пациентов с ожирением либо избыточным весом с дополнительными факторами риска (например, АГ) имеет высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.
С 24 января 2008 года сибутрамин, а также его комбинации с другими фармакологически активными и неактивными веществами входят в утвержденный правительством России список сильнодействующих препаратов. Сибутрамин включен также в Запрещенный список Всемирного антидопингового агентства (с 2010 года) и отнесен к субстанциям, запрещенным во время соревнований. Необходимо обратить внимание на сведения Федеральной таможенной службы России о том, что в последнее время участились факты обнаружения в БАД к пище, используемых для контроля массы тела, недекларируемого добавления активной фармацевтической субстанции сибутрамина, что противоречит российскому законодательству.
Предпочтительный вариант
Лариса Гавриленко:
В 2020 году в Беларуси зарегистрировано лекарственное средство лираглутид под торговым названием Виктоза®, раствор для подкожного введения 6 мг/мл в картриджах, запаянных в пластиковую одноразовую шприц-ручку для многократных инъекций, 3 мл № 2 (в одной предварительно заполненной шприц-ручке объемом 3 мл содержится 18 мг лираглутида).
Лираглутид представляет собой аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97 % гомологичности с человеческим ГПП-1, который связывается и активирует рецепторы ГПП-1 у человека. Рецептор ГПП-1 служит мишенью для нативного ГПП-1-эндогенного гормона инкретина, вызывающего стимуляцию глюкозозависимой секреции инсулина в бета-клетках поджелудочной железы. В отличие от нативного ГПП-1, фармакокинетический и фармакодинамический профили лираглутида позволяют вводить его пациентам один раз в сутки.
Профиль длительного действия лираглутида при подкожной инъекции обеспечивается тремя механизмами: «самоассоциацией», в результате которой происходит замедленное всасывание препарата, связыванием с альбумином, более высоким уровнем ферментативной стабильности по отношению к дипептидилпептидазе-4 (ДПП-4) и ферменту нейтральной эндопептидазы, за счет чего обеспечивается длительный период полувыведения препарата из плазмы.
Действие лираглутида осуществляется за счет взаимодействия со специфическими рецепторами ГПП-1, в результате чего повышается концентрация циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Под действием лираглутида происходит глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы. В то же время под действием лираглутида происходит глюкозозависимое подавление излишне высокой секреции глюкагона. Таким образом, при повышении концентрации глюкозы крови происходит стимуляция секреции инсулина и подавление секреции глюкагона. С другой стороны, во время гипогликемии лираглутид снижает секрецию инсулина, но не подавляет секрецию глюкагона. Механизм снижения уровня гликемии включает также небольшую задержку опорожнения желудка.
Лираглутид снижает массу тела и уменьшает жировую массу при помощи механизмов, вызывающих уменьшение чувства голода и снижение расхода энергии. ГПП-1 является физиологическим регулятором аппетита и потребления калорий, а рецепторы ГПП-1 расположены в нескольких областях головного мозга, участвующих в процессах регуляции аппетита. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Не увеличивает 24-часовой расход энергии. Было установлено, что в дозе до 3 мг в сутки лираглутид обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, положительно влияет на динамику кардиометаболических факторов риска на фоне снижения веса.
Оценено воздействие лираглутида (Виктозы®) на сердечно-сосудистую систему, и в ретроспективном анализе серьезных сердечно-сосудистых событий (смерть по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркт миокарда без смертельного исхода и инсульт без смертельного исхода) по данным всех долгосрочных исследований и исследований средней продолжительности 2-й и 3-й фазы было продемонстрировано отсутствие увеличения риска развития серьезных сердечно-сосудистых событий.
Лираглутид (Виктоза®) с 2010 года успешно используется в клинической практике для лечения больных СД 2-го типа в качестве монотерапии или в дополнение к другим антидиабетическим лекарственным средствам. В соответствии с инструкцией по медицинскому применению, назначается взрослым, подросткам и детям в возрасте 10 лет и старше с недостаточным гликемическим контролем СД 2-го типа в дополнение к диетотерапии и физическим упражнениям в качестве монотерапии в случаях, когда лечение метформином не представляется возможным ввиду непереносимости или наличия противопоказаний; в дополнение к другим лекарственным препаратам для лечения СД 2-го типа.
Лариса Гавриленко:
Для улучшения желудочно-кишечной переносимости начальная доза лираглутида (Виктозы®) для лечения СД 2-го типа составляет 0,6 мг в день. После применения препарата в течение минимум одной недели дозу следует увеличить до 1,2 мг. Есть данные о том, что у некоторых пациентов эффективность лечения возрастает при увеличении дозы препарата с 1,2 мг до 1,8 мг. С целью достижения наилучшего гликемического контроля у больного с учетом клинической эффективности дозу Виктозы® можно увеличить до 1,8 мг после применения в дозе 1,2 мг в течение минимум одной недели. Применение препарата в ежедневной дозе выше 1,8 мг для лечения СД 2-го типа не рекомендуется.