В Минске состоялась международная конференция «Школа управления болью: ключевые аспекты междисциплинарного взаимодействия», организованная Белорусским обществом изучения боли при поддержке БОМО «Клиническая фармакология и терапия». Прошел практический мастер-класс по возможностям УЗ-навигации в лечении хронической боли от специалистов Ассоциации интервенционного лечения боли России. В конференции приняли участие врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий кабинетом лечения боли Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли Сергей Гапанович, заведующий отделением лечения пациентов с хроническими болевыми синдромами ГКБ № 52 (Москва), доктор мед. наук, президент Ассоциации интервенционного лечения боли Павел Генов и другие специалисты.
Залогом успеха в лечении пациентов с хронической болью является сочетание ключевых аспектов — рациональной фармакотерапии, физической реабилитации, психотерапии и интервенционных техник, отметил, приветствуя участников конференции, Сергей Гапанович. В своем выступлении Сергей Владимирович рассказал, как можно организовать сервис боли на уровне многопрофильного стационара.
— Сейчас мы имеем возможность пользоваться опытом наших зарубежных коллег. Например, функционирующая система противоболевой помощи на уровне многопрофильной клиники в Германии Schmerzzentrum — центр, включающий службу острой боли, которая является ключевым элементом в сопровождобении пациентов с острой, послеоперационной болью.
Второй не менее важный компонент — служба хронической боли — кабинет/отделение, предлагает междисциплинарное ведение пациентов с различными по происхождению болевыми синдромами. Кроме того, оказывается консультативная помощь по коррекции боли, при необходимости — пациентам отделений стационара с любой сопутствующей патологией — гематология, ревматология, эндокринология, кардиология и др., — говорит заведующий кабинетом лечения боли.
Мы можем быть специалистами, которые предложат индивидуально подобранную схему лечения с использованием комбинаций базовых и адъювантных анальгетиков, регионарных блоков и т. п.
— Также важна образовательная деятельность, последовательная научно-методическая работа — как для врачей по ключевым принципам управления болью, так и для пациентов, которые, постигнув техники управления болью, должны научиться самостоятельно контролировать ее и понимать, что они не оставлены наедине с болью и вправе рассчитывать на помощь и поддержку даже после выписки из стационара, — продолжает Сергей Гапанович. — Насколько уникальна и перспективна профессия врача-анестезиолога-реаниматолога, сколько направлений развития открывается в контексте будущего этой относительно молодой специальности… Все больше точек соприкосновения у нас имеется с паллиативной медициной, медициной чрезвычайных ситуаций, системой реабилитации пациентов, перенесших ковид, и, конечно же, очень важное направление — медицина боли (алгология) сама по себе.
Далее специалист поделился опытом организации сервиса боли в многопрофильном стационаре Могилевской больницы № 1.
— Это симбиоз двух направлений — службы острой и хронической боли. Вопросы переходной службы боли мы пока не готовы обсуждать. Это касается так называемой ERAS-хирургии — системы ускоренного восстановления после операции и ранней выписки, когда реабилитация и контроль боли происходят уже на амбулаторном этапе, — поясняет Сергей Владимирович. — Мы проанализировали структуру нашей клиники, которая включает большой процент коек хирургического и акушерско-гинекологического профиля, и предложили индивидуальные, основанные на рутинной оценке интенсивности боли и 3–4-уровневой шкале обезболивания ВОЗ, локальные протоколы по лечению боли после операции.
Сергей Гапанович:
Таким образом, предлагается начать именно с организации сервиса острой боли — проанализировать спектр хирургических вмешательств, которые выполняются в вашем стационаре, и предложить этим пациентам с позиций доказательной медицины лучшие протоколы обезболивания, научить проводить оценку боли в динамике всех специалистов — хирургов, травматологов, гинекологов, анестезиологов, медсестер, которые ведут после операционных пациентов.
— Внедряйте современные схемы комбинированной фармакотерапии, регионарные методики с использованием УЗ-навигации, консультируйте пациентов в отделениях. В дальнейшем появится стимул углубляться в проблему боли, изучать специальную литературу, совершенствоваться в новом направлении, — говорит Сергей Гапанович. — Важно понимать, что грамотное сопровождение пациента с острой болью после операции заметно снижает риски развития хронической послеоперационной боли, структура которой намного сложнее, и она не так просто поддается коррекции.
Служба острой боли, по словам эксперта, представлена энтузиастами. Молодые врачи, которые только приходят в специальность, заинтересованы в изучении новых техник, использовании современного УЗ-оборудования, вдохновляются результатами и готовы продвигать данное направление в разных сферах медицины.
— Сейчас мы активно применяем новые так называемые фасциальные блоки, которые можно быстро и безопасно освоить и внедрить в большинстве областей хирургии, тем самым значимо повышая качество обезболивания после операции, — отмечает Сергей Гапанович.
Мультимодальный подход
Второй ключевой компонент сервиса боли — служба хронической боли.
— Лечение хронической боли строится не только на рациональной фармакотерапии и лечебно-диагностических инъекциях. Эффективную стратегию нельзя представить без методов психотерапии (когнитивно-поведенческая терапия, терапия принятия и приверженности, майндфулнесс), — перечисляет Сергей Владимирович.
Сергей Гапанович:
Важная часть работы — это общение с пациентом, обучение техникам самоуправления болью.
— Наравне с психотерапией свою эффективность доказывают методы физической реабилитации, такие как кинезиотерапия, мануальная терапия, комплементарные методы. Хроническая боль — это междисциплинарная проблема, и в основе терапии лежит мультимодальный подход. Основную часть интервенционных вмешательств мы выполняем с УЗ-навигацией. Ультразвук, на мой взгляд, — это первый и самый простой метод визуализации интервенционных техник. Также приобретаем опыт рентген-ассистированных блокад (с помощью мобильной рентген-установки типа С-дуга), но это уже определяется возможностями конкретной клиники, — уточняет Сергей Гапанович.
Таким образом, организовывая службу боли в многопрофильном стационаре, акцент следует делать на качестве лечения; минимизация болевых ощущений после операции — важный критерий качества в целом. Начать, по словам эксперта, следует с рутинной оценки боли по шкалам, ведь правильно управлять можно лишь тем, что можно измерить.
Сергей Гапанович:
Лечение острой боли — это в первую очередь менеджмент. Лечение хронической боли в большей степени зависит от знаний и искусства конкретного врача, но и здесь эффективность его работы непосредственно зависит от организации всего процесса. К сожалению, пока у нас нет систематизированного обучения для специалистов по лечению боли.
Поэтому в первую очередь это личное желание развиваться — смотреть, читать, посещать конференции, мастер-классы. И, конечно, важна поддержка администрации, которая понимает необходимость в организации службы боли и то, как выгодно в этом ключе будет отличаться клиника.
— Только путем длительной комбинации хорошо налаженной рутинной работы, постоянного обучения персонала и просвещения пациентов можно добиться изменения образа мышления, в результате чего лечение без боли станет не только желаемым, но и возможным, — резюмирует Сергей Гапанович.
Методы физической реабилитации
Врач-травматолог-ортопед, физиотерапевт, мануальный терапевт, алголог Роман Бартенев (Москва) делится опытом применения методов физической терапии при болевых синдромах. Кроме того, специалист уделил внимание другому немаловажному аспекту ведения пациентов.
Роман Бартенев:
В терапевтический арсенал алголога входит такой компонент, как коммуникация, обучение пациента, которое должно быть базисным методом лечения любого болевого синдрома, особенно хронического.
Это доступное объяснение механизмов боли, прогноза, обоснованный лечебно-охранительный режим (имеют место необоснованные иммобилизация, снижение физической активности, что сильно сказывается на эффективности лечения), аргументированный план лечения («Вам назначен этот препарат, потому что…»), копинг-стратегии.
Ведущее значение при ведении пациентов с неспецифической болью в нижней части спины (БНЧС) имеют нелекарственные методы лечения, т. к. прогноз заболевания благоприятен даже при естественном течении, а применение лекарственных методов связано с определенным риском осложнений. Среди нелекарственных методов — информирование пациента с БНЧС о благоприятном прогнозе заболевания, целесообразности сохранения физической, социальной и профессиональной активности, при подострой и хронической БНЧС — лечебная физкультура и психотерапия.
— К физической терапии часто относятся формально. Однако в последнее время ее механизмам уделяется много внимания, в частности в контексте влияния на боль. Это психосоциальные механизмы: снижение тревожности, кинезиофобии (страха движения) — с каждым разом выполняя больше упражнений и увеличивая их сложность, пациент видит, что прогрессирует, и это позитивно влияет на восприятие его состояния; увеличение субъектности — когда человек более функционально адаптирован не только к упражнениям, но и бытовым нагрузкам, самостоятелен, менее зависим от других, и это снижает уровень катастрофизации его проблемы, — поясняет российский эксперт.
Нейрофизиологические механизмы анальгезии изучены и универсальны: центральные механизмы анальгезии за счет активации зон моторной коры; проприоцептивные сигналы во время тренировок конкурируют с «болевыми»; влияние на нейромедиаторы и рецепторы. Биологические механизмы: оптимизация распределения нагрузок; улучшение трофики тренируемых тканей. При этом, дополняет специалист, важно целеполагание — что по мнению пациента и по мнению доктора они пытаются улучшить за счет упражнений, это ценный психологический компонент, который также имеет положительное влияние.
— Большое внимание в последнее время уделялось и мануальной терапии, чтобы понять, как она на самом деле работает. Выяснилось, что все гораздо сложнее — мы воздействуем скорее в рефлекторном ключе, а не на конкретный позвонок, ткани. Но в любом случае мы имеем объективный результат — улучшение мобильности сустава. Методики мануальной терапии могут не иметь решающего значения, но не нарушают главный принцип — не навреди, — подчеркивает Роман Бартенев.
Далее российский специалист подробнее останавливается на аппаратной физиотерапии.
Роман Бартенев:
За рубежом это еще иногда называют физическими факторами, и мне очень нравится это название, то есть мы берем реально существующий фактор — акустические, световые волны, магнитное поле, электрический ток — и ставим его на терапевтические рельсы.
Ударно-волновая терапия (УВТ) — это, пожалуй, мой любимый аппаратный метод как травматолога-ортопеда. Эффективен у пациентов с хронической болью ноцицептивного типа без выраженного центрального компонента.
— Акустические волны с определенными характеристиками провоцируют микротравму в тканях, за счет которой инициируем асептическое воспаление в контролируемых масштабах и тем самым можем оказывать дедистрофическое воздействие на дегенеративные очаги, состояния, ассоциированные с хроническим воспалением низкой активности. Также это работа с триггерными пунктами, — поясняет Роман Бартенев. — При этом отмечу, существует практика максимально болезненного применения УВТ, когда некоторые специалисты считают, что чем больнее, тем лучше. Это действительно не всегда приятная процедура, но болевые ощущения должны быть на комфортном уровне.
HIL-терапия (высокоинтенсивная лазеротерапия) обладает, из опыта специалиста, хорошим обезболивающим потенциалом в отношении острой боли (ноцицептивной, нейропатической), является флагманской в лечении межпозвонковых грыж. Также обеспечивает биостимуляцию (ускорение работы клеток), противовоспалительный эффект.
SIS-терапия (высокоинтенсивная магнитотерапия) имеет самый широкий диапазон применения — от острого периода до поздней реабилитации. Эффекты: анальгезия (острая/хроническая боль), восстановление функции нервов/мышц.
Еще один метод — TR-терапия (направленная контактная диатермия). Основной эффект — термический, что обеспечивает биостимуляцию, улучшение эластичности тканей, противоотечный эффект.
— Аппарат можно использовать и в атермальном режиме и получать анальгезию при острых болевых синдромах. Хотя лучше он подходит для лечения хронической боли, больше скелетно-мышечной, — отмечает эксперт. — Аппаратная физиотерапия во многом позволяет нам снижать фармаконагрузку на пациента, а иногда и полностью ее исключать.
Тематическое многообразие
Отдельный блок конференции был посвящен вопросам фармакотерапии хронической боли. Доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ, кандидат мед. наук, председатель БОМО «Клиническая фармакология и терапия» Лариса Гавриленко осветила основы клинической фармакологии опиоидных анальгетиков. Заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсами медреабилитации, психиатрии, ФПКиП ГомГМУ, кандидат мед. наук Наталья Усова выступила с докладом «Разумные/безопасные схемы комбинированной фармакотерапии боли». Профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, доктор мед. наук Нина Латышева рассказала об использовании антидепрессантов в лечении хронической боли.
В свою очередь клинический психолог, заместитель председателя правления Белорусского общества когнитивно-поведенческой терапии Анна Кондаурова познакомила аудиторию с протоколом КПТ хронической боли, привела эффективные техники. Интерес вызвало также вступление заведующей Центром изучения боли Института физиологии НАН Беларуси, кандидата биол. наук Ирины Жаворонок, которая поделилась перспективами исследований, направленных на поиск путей лечения и профилактики болевых синдромов на базе уникальной структуры, созданной в учреждении.
Опытом применения различных способов визуализации (ультразвук vs рентген) при интервенционных вмешательствах поделились заведующий отделением анестезиологии и реанимации с кабинетом лечения боли Витебской ГКБ № 1 Дмитрий Бритвин и заведующий отделением функциональной диагностики РНПЦ РМиЭЧ, кандидат мед. наук Дмитрий Гавриленко. Российский эксперт Павел Генов осветил основы нейромодуляции при хронической боли, поделился собственным опытом применения методик.