На республиканской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы медицинской экспертизы и реабилитации» врач-офтальмолог РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации Анастасия Бояровская выступила с докладом «Алгоритм оценки ограничений жизнедеятельности у пациентов с глаукомой».
Негативная тенденция
Глаукома является медико-социальным заболеванием. И это общемировая проблема в офтальмологии.
Анастасия БояровскаяПо состоянию на 2010 год во всем мире насчитывалось порядка 45 млн человек с глаукомой. К 2020-му это число составило уже около 80 млн. По прогнозам, к 2040 году рост числа больных глаукомой достигнет 111,8 млн человек.
Слепота вследствие этого заболевания прогнозируется к увеличению с 8,4 млн в 2020 году до 11,2 млн человек к 2040-му.
В большинстве стран мира, по данным зарубежных исследователей, глаукома приводит к необратимой слепоте в 5–33 % случаев. В развитых странах данные показатели ниже, в странах с переходной экономикой, особенно в развивающихся, — выше. Но почти повсеместно глаукома занимает лидирующее место в нозологической структуре слепоты.
В нашей стране на диспансерном учете по глаукоме состоит более 90 тысяч жителей, треть из них проживает в Минске. В Беларуси все пациенты с глаукомой получают бесплатное медикаментозное гипотензивное лечение.
Однако, несмотря на постоянную социальную поддержку пациентов с глаукомой, проводящуюся диспансеризацию, число слепых и слабовидящих остается стабильно высоким. В нозологической структуре инвалидизирующих заболеваний органа зрения глаукома прочно занимает первое место. Первичная инвалидность вследствие глаукомы составляет около 45 % от всех заболеваний органа зрения. Около 1 000 человек ежегодно становятся инвалидами по зрению именно вследствие глаукомы.
— Глаукома — прогрессирующее заболевание. Влияет ряд факторов, в их числе скорость снижения зрительных функций в динамике, изменения, происходящие в полях зрения, средние цифры внутриглазного давления, изначальные толерантные цифры внутриглазного давления, которые индивидуальны для каждого пациента, а также возраст пациента, наличие хирургических или лазерных вмешательств, режим принимаемых гипотензивных средств, — отмечает Анастасия Бояровская.
По данным российских исследователей, среди впервые освидетельствованных пациентов превалируют вторая и третья группы инвалидности, среди повторно освидетельствованных — первая и вторая. Тенденция к снижению зрительной функции наблюдается у 100 % пациентов. В течение жизни 20 % вынуждены сменить профессию из-за противопоказаний к работе. 100 % отмечают невозможность выполнять задания и текущую работу в прежнем объеме.
Определение профиля индивидуального функционирования
Было проведено комплексное клинико-функциональное исследование. Его объектами стали 135 пациентов с глаукомой: 83 мужчины и 52 женщины, средний возраст 65 лет. Были проанализированы личностные, профессиональные, а также факторы окружающей среды, влияющие на ограничения жизнедеятельности у пациентов. Патология в основном была представлена первичной открытоугольной глаукомой стадии 2А. Диагноз был поставлен 5–10 лет назад. Пациенты были проранжированы в зависимости от остроты зрения лучше и хуже видящего глаза. В основном превалировало монокулярное зрение: было много людей с незрячим или слабовидящим одним глазом. Также пациенты были ранжированы в зависимости от величины полей зрения суммарно по 8 меридианам.
— С целью определения профиля индивидуального функционирования пациента с глаукомой, а также для разработки алгоритма объективизации трудоспособности данной категории пациентов были выбраны домены, наиболее полно отражающие нарушение структур функций возможности активности и участия. Для разработки такого набора доменов использовались коды международной классификации функционирования. Оценка отклонений или утрат функций структур организма, ограничение активности и возможности участия у пациентов проводилась по пятибалльной шкале оценки МКФ, — рассказала Анастасия Бояровская.
У пациентов оценивались структуры глазницы, глазного яблока, состояние конъюнктивы, склеры сосудистой оболочки, прозрачность и толщина роговицы, состояние радужки, наличие псевдоэксфолиативного синдрома, прозрачность хрусталиков, стекловидного тела, а также изменения на диске зрительного нерва, выявляемые при офтальмоскопии.
Были разработаны критерии оценки нарушений структур организма у пациентов с глаукомой по значимым доменам. Здесь степень выраженности от нуля до 4, то есть пятиступенчатая градация по всем структурам.
Далее для оценки нарушенных функций у пациентов с глаукомой определялись острота зрения, состояние периферического зрения. Оценка остроты зрения в экспертных целях проводилась для дали и для близи с учетом объективных признаков наличия или отсутствия заболеваний, а также степени их выраженности. В том числе при помощи контрольных методов исследования определяется бинокулярность либо монокулярность зрения, функции полей зрения при помощи статической и динамической периметрии, биометрические дефекты полей зрения, качество зрения, свето- и цветоощущение.
Верный путь к экспертному решению
— Для проведения медико-социальной экспертизы из обширного спектра нарушенных функций нами были выбраны наиболее значимые. Это острота зрения, поля и качество зрения. Был разработан также перечень критериев оценки нарушенных функций организма по пяти степеням градации имеющихся нарушений функций, — прокомментировала Анастасия Бояровская.
При исследовании качества жизни пациента с глаукомой основное внимание должно уделяться оценке индивидуального восприятия человеком своих функциональных возможностей, его отношению к тем или иным изменениям в жизни.
Имеющиеся заболевания влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя место и роль в социальной жизни. Поэтому эффективная помощь невозможна без всестороннего изучения этих проявлений. Активность и участие определялись по таким доменам, как чтение, письмо, восприятие сообщений при невербальном способе общения, а также использование средств связи и техник общения. По этим наиболее значимым доменам были разработаны критерии активности и участия.
Факторы окружающей среды создают физическую социальную обстановку, отношения, установки, среду, где люди живут и проводят время. Из обширного количества этих факторов были выбраны два наиболее значимых и наиболее приемлемых для проведения медико-социальной экспертизы. Это вспомогательные изделия, технологии для личного использования в каждодневной жизни. Сюда относятся очки, линзы, бифокальные линзы, лупы, тактильные трости, синтезатор речи и другие средства, технологии и коммуникации.
Таким образом, был разработан алгоритм оценки ограничений жизнедеятельности у пациентов с глаукомой, который состоит из нескольких блоков.
Первый — анамнестический блок, на котором собирается полный анамнез заболевания, анамнез жизни и профессиональный анамнез заболевания пациента с глаукомой.
Вторым блоком проводится клинико-диагностическое исследование — это исследование офтальмологического статуса путем применения основных и дополнительных методов: визометрии, авторефрактометрии, периметрии и др. Также необходимо исследование общесоматического статуса при имеющейся сопутствующей патологии.
Далее идет оценка нарушенных функций организма по приведенным ранее критериям, оценка ограничения активности и участия, оценка факторов окружающей среды. И только после этого в результате определяется клинико-трудовой прогноз, проводится оценка ограничений жизнедеятельности с последующим вынесением экспертного решения.
Таким образом, данный алгоритм оценки ограничений жизнедеятельности позволяет усовершенствовать и упорядочить проведение медико-социальной экспертизы пациентов с глаукомой путем объективизации принятия экспертного решения, последующего составления индивидуальной программы реабилитации с целью минимизации инвалидизирующих последствий заболевания, устранения или уменьшения барьеров окружающей среды и улучшения качества жизни.