Дифтерия: угроза рядом

В Украине отмечен подъем заболеваемости дифтерией в регионах, сопредельных с территорией Беларуси. Инфекция выявлена в Закарпатье, которое граничит с Брестской областью, а значит возможен завоз дифтерии в нашу страну.

 

«Постсоветская» эпидемия

 

В 1991–1998 годах в Украине, как и на всем постсоветском пространстве, была эпидемия дифтерии, когда заболело около 20 тысяч человек и 696 умерло. Это было связано с низким охватом населения вакцинацией из-за отсутствия вакцины в регионах и увеличением в популяции доли неиммунных лиц. Но, по официальным данным, и в настоящее время охват прививками в Украине среди взрослых и детей до года не превышает 60 %.

 

Подъем заболеваемости в 1990-х годах был и в нашей стране. Пик пришелся на 1995-й, когда заболело 322 человека, из них 14 умерли. Туровая вакцинация была проведена в 1996-м, и уже в следующем году было зарегистрировано 96 случаев (65 взрослых и 31 ребенок), а через 10 лет — всего 6 случаев среди взрослых.

 

Источники инфекции

 

Дифтерия — вакциноуправляемая воздушно-капельная инфекция с подъемами заболеваемости при снижении интенсивности вакцинопрофилактики. Может возникнуть у любого неиммунного человека, в современных условиях чаще всего у взрослых.

 

Источником дифтерийной инфекции являются больные дифтерией, бактерионосители дифтерийной палочки (здоровые, реконвалесценты).

 

При дифтерии поражаются слизистые оболочки и поврежденная кожа. 80–85 % поражения слизистых оболочек касается слизистой ротоглотки и 15–20 % — гортани, глаз, носа, половых органов, кожи и т. д.

 

Заболевание вызывается токсигенным штаммом дифтерийной палочки, выделяющим экзотоксин, который циркулирует в крови в течение 20–30 минут, а потом проникает в клетки надпочечников, миокарда, почек и оболочек периферических нервов, вызывая в них дегенеративные изменения с нарушением синтеза белка в клетках.

 

На месте внедрения токсигенного штамма дифтерийной палочки возникает дифтеритическое или крупозное воспаление. При дифтеритическом воспалении фибрин пропитывает всю толщу слизистой с образованием плотного налета, который не снимается шпателем. При попытке удалить его появляется кровоточащая поверхность с образованием кровянистых капелек, которые быстро сворачиваются (так называемый симптом «кровавой росы»). Крупозное воспаление наблюдается в трахее и бронхах, пленки легко отходят при кашле в виде слепков бронхов.

 

Клиническое течение

 

Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. Передача инфекции происходит воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Заболевают чаще всего взрослые, так как дети обычно привиты. Индекс контагиозности 10–15 %.

 

Ведущий клинический симптом дифтерии — наличие налетов в месте размножения дифтерийной палочки. Дифтерийный налет имеет характерные особенности:

 

• плотно спаян с подлежащими тканями и не снимается с помощью ватного тампона;
• при насильственном снятии возникает кровоточивость,  налет в течение суток вновь появляется на этом месте;
• цвет серовато-белый с перламутровым оттенком или грязновато-серый;
• не растирается между предметными стеклами;
• тонет в воде в отличие от гнойных налетов при тонзиллитах другой этиологии.

 

Выделяют следующие клинические формы дифтерии в зависимости от анатомической локализации патологического процесса:

 

• дифтерия ротоглотки;
• дифтерия гортани;
• дифтерия редких локализаций (носа, глаз, половых органов, слизистой губ, щек, уха, поврежденных кожных покровов);
• комбинированные формы дифтерии с локализацией процесса в нескольких местах (дифтерия зева и носа, дифтерия зева и гортани и др).

 

Наиболее часто в клинической практике как у детей, так и у взрослых встречается дифтерия ротоглотки (80–85 %), что связано с преимущественно воздушно-капельным путем передачи болезни.

 

По клиническим проявлениям и тяжести патологического процесса дифтерия ротоглотки подразделяется на формы:

 

• локализованные (островчатая, пленчатая или тонзиллярная);
• распространенная;
• злокачественные формы дифтерии зева (гипертоксическая, геморрагическая);
• комбинированные формы дифтерии зева или ротоглотки;
• токсические (субтоксическая, 1-й, 2-й, 3-й степени).

 

По классификации клинических форм дифтерии, предложенной С. Н. Розановым, локализованные формы относятся к легкой форме дифтерии, распространенная и комбинированная с поражением нескольких несмежных систем (например, дифтерия носа и глаз) — к среднетяжелой, токсические и злокачественные формы дифтерии зева — к тяжелой.

 

Локализованные формы

 

Заболевание начинается чаще всего остро с повышения температуры до 38–39 °С и появления болей в зеве при глотании (так называемое ангинозное начало болезни). Значительно реже — постепенно с субфебрильного повышения температуры и умеренных симптомов интоксикации в виде недомогания, головной боли, снижения аппетита, бледности кожных покровов и одышки при небольшой физической нагрузке. Боли в зеве при глотании обычно слабо выражены. При осмотре зева обнаруживается умеренная гиперемия с увеличением миндалин и сохранением просвета. С первых часов болезни на миндалинах появляется полупрозрачная, студенистая пленка, которая снимается ватным тампоном, но довольно быстро на этом месте снова появляются нити фибрина в виде сеточки. К концу первых, чаще на вторые сутки налет становится плотным, серого цвета, блестящим, с трудом снимается, а при снятии обнажается кровоточащая поверхность. Налет при дифтерии может быть более тонким, недостаточно гомогенным и плотным на отдельных участках.

 

При островчатой форме дифтерии ротоглотки налет в виде островков диаметром 3–5 мм располагается хаотично и не связан со структурными образованиями миндалин. В других случаях налет более плотный, в виде пленки покрывает всю поверхность или часть миндалин (пленчатая или тонзиллярная форма дифтерии зева).

 

При локализованной форме дифтерии налет чаще всего двусторонний или преимущественно с одной стороны, но неодинаковый по величине. Наблюдается соответствие между размером налета и степенью отечности миндалин.

 

Сплошной налет без заметного увеличения миндалин не характерен для дифтерии!

 

Регионарные лимфоузлы увеличены до 10–15 мм, плотные, чувствительные при пальпации, отсутствует гиперемия кожи над ними. Температура при локализованной форме дифтерии зева держится 1–2 дня, в последующем при сохраняющихся налетах на миндалинах температуры может и не быть. При локализованных формах дифтерии миндалин возможно самопроизвольное выздоровление, что не исключает развитие осложнений, если не вводилась противодифтерийная сыворотка.

 

Злокачественные формы

 

Начальные симптомы общего токсикоза при злокачественных формах: бурное начало болезни с температурой 40 °С и выше, многократная рвота, нарушение сознания вплоть до судорог, боли в области живота. Характерно наличие диссоциации между местным воспалительным процессом и симптомами интоксикации. Прежде всего наблюдается отек миндалин и тканей в области шеи, в то время как появление налетов на миндалинах может запаздывать или не соответствовать тяжести токсикоза. В клинической картине болезни преобладают симптомы токсико-инфекционного шока в виде бледности кожных покровов с наличием тахикардии, низкого артериального давления. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, больные погибают в течение 2–3 дней от начала заболевания.

 

Геморрагическая форма характеризуется присоединением при гипертоксической или токсической форме 3-й степени кровоизлияний в кожу, пропитывания налетов кровью (они становятся черного цвета) и кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта. Тяжесть течения этой формы усугубляется ДВС-синдромом, кровоизлиянием в надпочечники и токсико-инфекционным шоком. Геморрагический синдром может быть и без признаков шока. Прогноз при этой форме неблагоприятный. Иногда возможно выздоровление при токсических формах с геморрагическим синдромом — если имеются 1–2 геморрагических симптома (кровоизлияния в местах инъекций, кровотечение из десен или частичное пропитывание налетов кровью).

 

Комбинированные формы дифтерии зева или ротоглотки

 

Для комбинированных форм характерно сочетание дифтерии зева, чаще всего токсической, с дифтерией носа, гортани, язычной миндалины, глаз, половых органов. Эти формы наиболее часто встречаются у детей до 3-х лет. В связи с наличием обширных поражений при комбинированных формах наблюдается выраженная интоксикация, которая не всегда соответствует степени выраженности местных изменений.

 

При сочетании поражения небных и носоглоточных миндалин отмечается увеличение заднешейных лимфатических узлов, которые также становятся плотными и болезненнымипри пальпации. При комбинированной форме дифтерии зева и носа наблюдается отек подкожной клетчатки в области лица.

 

При комбинированных формах тяжесть токсических проявлений следует оценивать на одну ступень больше при определении режима для пациентов и интенсивности лечения.

 

Распространенная форма

 

Для этой формы дифтерии характерны более выраженные симптомы интоксикации в виде повышения температуры до 39–40 °С, общей слабости, головной боли, рвоты. Отличительным от локализованной формы дифтерии зева признаком является распространение налета с миндалин на дужки, язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки. При этом на задней стенке глотки налет может располагаться в виде островков. Налет становится более плотным и грубым, грязно-серого цвета, не снимается. При осмотре зева матовая гиперемия с цианотичным оттенком, увеличены не только миндалины, но и наблюдается умеренный местный отек окружающих мягких тканей. Регионарные лимфоузлы увеличены до 20 мм, плотные и болезненные при пальпации, а степень их увеличения отражает распространенность местного процесса.

 

В период подъема заболеваемости необходимо помнить о возможности дифтерии слизистых оболочек глаз, половых органов, щек, языка, губ, пупочной ранки, поврежденных кожных покровов, ушной раковины, слухового прохода и др.

 

Необычность локализации и частая атипичность клинического течения обусловливает особые затруднения при диагностике этих форм дифтерийной инфекции.

 

Злокачественные формы

 

Начальные симптомы общего токсикоза при злокачественных формах: бурное начало болезни с температурой 40 °С и выше, многократная рвота, нарушение сознания вплоть до судорог, боли в области живота. Характерно наличие диссоциации между местным воспалительным процессом и симптомами интоксикации. Прежде всего наблюдается отек миндалин и тканей в области шеи, в то время как появление налетов на миндалинах может запаздывать или не соответствовать тяжести токсикоза. В клинической картине болезни преобладают симптомы токсико-инфекционного шока в виде бледности кожных покровов с наличием тахикардии, низкого артериального давления. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, больные погибают в течение 2–3 дней от начала заболевания.

 

Геморрагическая форма характеризуется присоединением при гипертоксической или токсической форме 3-й степени кровоизлияний в кожу, пропитывания налетов кровью (они становятся черного цвета) и кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта. Тяжесть течения этой формы усугубляется ДВС-синдромом, кровоизлиянием в надпочечники и токсико-инфекционным шоком. Геморрагический синдром может быть и без признаков шока. Прогноз при этой форме неблагоприятный. Иногда возможно выздоровление при токсических формах с геморрагическим синдромом — если имеются 1–2 геморрагических симптома (кровоизлияния в местах инъекций, кровотечение из десен или частичное пропитывание налетов кровью).

 

Комбинированные формы дифтерии зева или ротоглотки

 

Для комбинированных форм характерно сочетание дифтерии зева, чаще всего токсической, с дифтерией носа, гортани, язычной миндалины, глаз, половых органов. Эти формы наиболее часто встречаются у детей до 3-х лет. В связи с наличием обширных поражений при комбинированных формах наблюдается выраженная интоксикация, которая не всегда соответствует степени выраженности местных изменений.

 

При сочетании поражения небных и носоглоточных миндалин отмечается увеличение заднешейных лимфатических узлов, которые также становятся плотными и болезненными при пальпации. При комбинированной форме дифтерии зева и носа наблюдается отек подкожной клетчатки в области лица.

 

При комбинированных формах тяжесть токсических проявлений следует оценивать на одну ступень больше при определении режима для пациентов и интенсивности лечения.

 

Токсические формы

 

Для токсических форм дифтерии ротоглотки характерно наличие отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки в области шеи. По степени выраженности отека токсические формы подразделяются на субтоксические, когда отек вокруг углочелюстных лимфатических узлов или с одной стороны до середины шеи, 1-й степени — отек до середины шеи, 2-й степени — отек до ключицы, 3-й степени — отек спускается на грудную клетку вплоть до мечевидного отростка. Отек подкожной клетчатки тестоватой консистенции, безболезненный при пальпации, цвет кожи в местах отека не изменен, при надавливании ямка не образуется. При токсических формах дифтерии ротоглотки 2-й и 3-й степени отек подкожной клетчатки может распространяться на лицо, заднюю поверхность шеи, спину.

 

Токсическая форма дифтерии ротоглотки чаще начинается как самостоятельная форма болезни, когда в течение 1–2 суток развиваются все симптомы болезни, характерные для этой формы. Реже может развиться из нелеченной локализованной или распространенной форм, если не происходит самоизлечение.

 

Для токсических форм характерно острое начало болезни, когда в течение 2–3 часов температура повышается до 39–40 °С, появляется сильная головная боль, рвота, нарастающая общая слабость, анорексия, боли в области живота. Миндалины до появления налетов сине-багрового цвета, отечные, цианотичные, а образующийся налет в первые часы болезни носит паутинообразный характер или имеет вид желеобразной, полупрозрачной пленки. Довольно быстро, в течение 1–2 суток, налеты на миндалинах приобретают грязно-серый цвет, плотные, волнистые с гребешками и выпячиваниями, распространяются на язычок, дужки, мягкое, а иногда и твердое небо. Миндалины резко отечны и практически смыкаются друг с другом. Довольно быстро увеличиваются регионарные лимфоузлы, которые могут достигать 5–7 см в диаметре, плотные и болезненные при пальпации, с явлениями периаденита. Болевая реакция при токсических формах довольно выражена при глотании жидкой и твердой пищи, отмечается болезненность в области шеи вплоть до ригидности мышц затылка и выраженного болевого синдрома при открывании рта. Характерно наличие приторно-сладкого запаха изо рта при наиболее тяжелых формах дифтерии. Голос имеет гнусавый оттенок.

 

Температурная реакция не имеет характерных черт для токсических форм дифтерии и обычно сохраняется в течение 2–3 дней с последующей спонтанной нормализацией при сохраняющихся налетах на миндалинах и отеке подкожной клетчатки в области шеи. Интоксикация в этой группе больных резко выражена и характеризуется бледностью, адинамией, тахикардией на фоне нормальной температуры, глухостью сердечных тонов и снижением артериального давления. Довольно часто увеличиваются размеры печени.

 

При токсических формах дифтерии болезнь прогрессирует в течение 2–3 суток и даже на фоне введения противодифтерийной сыворотки. Прогноз всегда серьезный в связи с возможностью распространения процесса на гортань или носоглотку и довольно частым развитием смертельных осложнений. Разновидностью токсических форм дифтерии ротоглотки может быть морфановская форма с преимущественно односторонним поражением миндалин и отеком подкожной шейной клетчатки.

 

Дифтерия гортани

 

Различают локализованную форму дифтерии и распространенную (нисходящий круп): А — с поражением гортани и трахеи (ларинготрахеит) и Б — с поражением гортани, трахеи и бронхов (ларинготрахеобронхит).

 

Локализованная форма дифтерии гортани у детей характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации с небольшим повышением температуры и появлением триады клинических симптомов, свидетельствующих о поражении гортани: изменение голоса, появление кашля, затрудненный вдох.

 

Для нисходящего крупа характерны резко выраженные симптомы дыхательной недостаточности с отхождением дифтерийных пленок в виде слепков трахеи и бронхов.

 

Для распространенной Б-формы дифтерии гортани характерно наличие тяжелой одышки с раздуванием крыльев носа, по внешнему виду пациент больше похож на больного с тяжелой пневмонией, однако кашель и голос беззвучные, чего не бывает при обычной пневмонии. При выслушивании легких наблюдается резкое ослабление дыхания с тимпаническим оттенком перкуторного звука над частью или долей легкого.

 

Дифтерийный круп наиболее быстро развивается у детей и может привести к летальному исходу в течение 1–3 суток.

 

Распространенные формы дифтерии гортани опасны и для взрослых из-за возможного отрыва пленки, ущемления ее в гортани и развития асфиксии.

 

Три стадии локализованной формы:

 

• 1-я катаральная (1–3 суток, у грудных детей может быть несколько часов).

Характерно небольшое повышение температуры, появление грубого, навязчивого кашля и осиплости голоса. Необходимо обращать внимание на то, что на фоне отвлекающих процедур, используемых для лечения ОРВИ, или введения глюкокортикостероидов не наблюдается уменьшения осиплости голоса, она, наоборот, нарастает.

 

• 2-я стенотическая (от нескольких часов до 2–3 суток).

 

Характерно дальнейшее усиление признаков ларингита с развитием афонии, когда кашель становится беззвучным и присоединяется участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания в виде втяжения податливых мест грудной клетки во время вдоха.

 

• 3-я асфиксическая (от нескольких часов до суток).

 

Наблюдается усугубление симптомов стенотической стадии с присоединением цианоза, выраженной потливости, беспокойства, появлением чувства страха смерти и выпадение пульсовой волны на высоте вдоха. Если в этом периоде не оказать больному помощь, то в последующем он бледнеет, успокаивается, развивается гипотония мышц, дыхание становится поверхностным, пульс нитевидный или парадоксальный.

 

В последующем дыхание прекращается, могут наблюдаться лишь единичные вдохи. Остановке сердца предшествует брадикардия. У взрослых локализованная форма дифтерии гортани чаще протекает без стеноза, что обусловлено более широким просветом гортани.

 

Редкие локализации

 

Дифтерия носа характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации и выявляется чаще всего в очагах дифтерийной инфекции как причина эпидемической вспышки в коллективе. Может встречаться в изолированной, распространенной или комбинированной форме, когда процесс на слизистую носа переходит из ротоглотки. При локализованной форме дифтерии носа со стороны слизистой оболочки могут быть катаральные, катарально-язвенные и пленчатые изменения с появлением серозного, затем серозно-гнойного, а в дальнейшем сукровичного отделяемого. Процесс чаще всего начинается с одной стороны с развитием мокнутия и корочек на крыльях носа с последующим поражением второй половины носа. При распространенной форме процесс переходит на придаточные пазухи носа, а иногда может развиваться токсическая форма с отеком подкожной клетчатки под глазами, в области щек и даже шеи.

 

Картина у привитых

 

Вакцинация проводится как детям, так и взрослым, в состав вакцин входит дифтерийный анатоксин. Его использование создает антитоксический, а не антибактериальный иммунитет, и дифтерийная палочка вполне может фиксироваться на слизистых, размножаться с образованием пленки — продукции токсина, который нейтрализуется в месте внедрения. В таких случаях процесс локализуется в ротоглотке, без тенденции к распространению и утяжелению и характеризуется склонностью к очищению миндалин от налета без введения противодифтерийной сыворотки.

 

Интоксикация слабо выражена, заболевание протекает легко с температурой до 38 °С не более 2–3 дней. Боль в горле и налеты могут сохраняться 5–7 дней. При выделении дифтерийной палочки из такого налета и даже токсигенного штамма обычно ставится диагноз ангины (лакунарной, фолликулярной) с бактерионосительством токсигенного штамма дифтерийной палочки. Но такого диагноза быть не может, поскольку мы имеем дело с дифтерией!

 

В связи с этим вспоминается клинический случай токсической формы дифтерии ротоглотки 1-й степени у 8-летнего ребенка.

 

Из эпидемического анамнеза: отец и мать лежат в инфекционной больнице с диагнозом «дифтерия». При обследовании ребенка как контактного из зева выделена дифтерийная палочка. Заболел вечером, когда повысилась температура до 37,3 °С и появилась боль в горле при глотании.

 

Вызов педиатра утром следующего дня: поставлен диагноз «фолликулярная ангина, бактерионосительство дифтерийной палочки». Заполнено экстренное извещение, назначена госпитализация в стационар в порядке очередности поступления экстренных извещений. При осмотре в приемном отделении (мое дежурство) в 22:00 — токсическая форма дифтерии зева 1-й степени, налеты по всей поверхности миндалин и отек до середины шеи.

 

Итог: промедление с госпитализацией в течение 10–11 часов привело к развитию токсической формы заболевания.

 

При появлении налетов на миндалинах следует предполагать дифтерию и предпринимать все меры для проведения клинической дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями. Это может быть инфекционный мононуклеоз, скарлатина, стрептококковые ангины (фолликулярная, лакунарная, некротическая), ангина Симановского — Венсана, паратонзиллярный абсцесс, листериоз,  ангинозно-бубонная форма туляремии, кандидозные поражения, аденовирусная или энтеровирусная инфекция). Обследование на дифтерию в таких случаях обязательно. Если есть сомнения, показана госпитализация в стационар, предпочтительнее в инфекционную больницу с решением вопроса о необходимости введения противодифтерийной сыворотки.

 

Диагностические мероприятия

 

Эпидемиологическая оценка — при наличии указаний на очаг дифтерийной инфекции или пребывания в странах с высокой заболеваемостью дифтерией. Но такая информация бывает редко, так как основным источником инфекции являются здоровые бактерионосители дифтерийной палочки.

 

Клиническая оценка характера налетов на миндалинах или других участках слизистых. При этом крайне важна хорошая освещенность ротоглотки с последовательным осмотром слизистых щек, мягкого неба, поверхности миндалин. Распространение налетов за миндалины и особенно наличие отека шейной клетчатки соответствует клиническому диагнозу дифтерийной инфекции.

 

Инструментальное обследование. С первых часов подозрения на дифтерию нужно выполнить ЭКГ для последующего динамического наблюдения за состоянием миокарда.

 

Лабораторные  исследования:

 

• общий анализ крови — лейкоцитоз с увеличением палочко-ядерных нейтрофилов и увеличением СОЭ;
• анализ мочи — изменения будут только при наличии осложнения со стороны почек;
• посев на дифтерийную палочку с очага поражения. Забор необходимо проводить ватным тампоном, проникая под налет, чтобы сукровичная жидкость пропитала тампон. Посев производят дважды из зева и носа, а также с других участков слизистых, где есть налет, с интервалом в один день и доставкой в лабораторию в течение двух часов. Обязательным является определение способности выделенной культуры к токсинообразованию. Нетоксигенные штаммы дифтерию не вызывают!

 

Бактериоскопическое исследование пленок диагностического значения не имеет в связи с тем, что нет морфологических различий между дифтероидами и токсигенным штаммом дифтерийной палочки, но это исследование важно для диагностики ангины Симановского — Венсана.

 

До введения противодифтерийной сыворотки (ПДС) нужно производить забор крови для определения дифтерийных и столбнячных антител методом ИФА. Диагностический защитный титр антител 1:40. Если ПДС не вводилась, то можно определить титр антител в динамике болезни.

 

Определение случая  дифтерии по ВОЗ

 

Подозрительный случай. Тонзиллит, назофарингит или ларингит плюс псевдомембранозный налет.

 

Вероятный случай. Подозрительный случай плюс любой или несколько из нижеперечисленных факторов:

 

• недавний, менее 2-х недель контакт с подтвержденным случаем дифтерии;
• текущая эпидемия в данной местности;
• стридор с афонией;
• припухлость или отек шеи;
• подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния;
• токсический циркулярный коллапс;
• острая почечная недостаточность;
• миокардит и/или паралич моторного нерва в сроки от одной до шести недель от начала заболевания.

 

Подтвержденный случай. Один или несколько типичных клинических признаков плюс лабораторное подтверждение:

 

• выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки;
• и/или четырехкратное и более нарастание антител в сыворотке крови к дифтерийному токсину, но только в том случае, если оба образца были взяты до введения дифтерийного анатоксина или антитоксина (что бывает редко);
• если кровь не была взята до введения противодифтерийной сыворотки, то титр антител можно проверить через 3–4 месяца после введения ПДС.

 

Осложнения при дифтерии

 

При дифтерийной инфекции осложнения могут возникнуть в случае любой локализации патологического процесса независимо от тяжести течения, но чаще всего при отсутствии введения противодифтерийной сыворотки.

 

По срокам выделяют ранние и поздние осложнения, а также в зависимости от пораженного органа или систем. Инфекционно-токсический шок в первые трое суток при гипертоксической и токсических формах дифтерии 2–3-й степени. Летальность 40–60 %.

 

Тяжелым осложнением является поражение сердца в виде:

 

• токсической миокардиодистрофии (4–8 суток от начала болезни);
• раннего миокардита (чаще всего наблюдается при токсических формах дифтерии и возникает в конце первой или начале второй недели болезни);
• позднего миокардита — возникает в конце второй и даже четвертой недели от начала заболевания. При развитии осложнений в виде миокардита наблюдается необычный симптом: боли в области сердца на фоне слабого аритмичного пульса, одышка при небольшой физической нагрузке (даже при движении в постели), появляется чувство страха смерти, расширение границ сердца вправо на фоне глухих тонов сердца и увеличения размеров печени из-за сердечной недостаточности.

 

При развитии миокардита на 5–6-й день болезни может наступить внезапная смерть вследствие развития зловещей триады: аритмия, боли в эпигастрии, рвота и тахикардия с последующей остановкой сердца. Возможен летальный исход и через 1,5–2 месяца вследствие диффузного склероза миокарда.

 

Поражение периферической нервной системы также бывают ранними и поздними.

 

Ранние появляются с 3-х по 15-е сутки с преимущественным поражением языкоглоточого и блуждающего нервов в виде пареза мягкого неба (гнусавость голоса, поперхивание при приеме жидкой пищи, жидкая пища выливается через нос), ресничного нерва (парез аккомодации с появлением нечеткости зрения и тумана перед глазами), также могут поражаться отводящий, глазодвигательный или лицевой нервы (косоглазие, птоз, парез мимики и др.).

 

Если после так называемой ангины жидкая пища начнет выливаться через нос, то вероятность перенесенной дифтерии очень велика.

 

Поздние осложнения возникают на 30–50-е сутки после болезни, чаще всего при нарушении постельного режима или позднем введении противодифтерийной сыворотки в остром периоде. В это время могут развиться парезы и параличи мышц рук, ног, шеи, туловища и т. д. с арефлексией. При поражении межреберных мышц и диафрагмы возникают респираторные нарушения вплоть до полного прекращения самостоятельного дыхания с асфиксией или летального исхода.

 

Однако следует отметить, что после развившихся парезов начинается восстановление функции нервов со скоростью 1 мм в сутки, опытные клиницисты могут указать дату, когда прекратится парез языкоглоточного нерва или руки, ноги и т. д.

 

При дифтерии может быть  поражение почек в виде токсического нефроза с альбуминурией и цилиндрурией, который протекает в основном доброкачественно.

 

Тетрапарез наблюдался у 38-летней женщины, которая переносила токсическую дифтерию зева 2-й степени, но систематически нарушала постельный режим в остром периоде заболевания. При консультации выявлено полное отсутствие движения в руках и ногах, могла согнуть только шею. К счастью, не были поражены межреберные мышцы и диафрагма. Понадобилось 6 месяцев восстановительного лечения, чтобы пациентка на своих ногах ушла из стационара.

 

Девочка, 12 лет, привита АКДС согласно календарю прививок, но в 11 лет не ревакцинирована. Поступила в районную больницу с диагнозом «фолликулярная ангина». Проведен курс антибактериального лечения, налеты исчезли. Через неделю врач обнаружил глухость, а не приглушение тонов сердца. На ЭКГ изменения, характерные для миокардита. Областной кардиолог-педиатр после консультации дал заключение: инфекционно-аллергический миокардит, перевод в детское отделение кардиологии. Через 2 недели появилась гнусавость голоса, начала плохо видеть, поперхиваться, жидкая пища выливалась через нос. Детский невролог диагностировал стволовой энцефалит. Назначено лечение. Спустя 4 недели девочке стало трудно дышать, ее перевели на аппаратное дыхание. Был проведен республиканский консилиум с участием кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога, невролога, инфекциониста. Заключение: реконвалесцент дифтерии зева, локализованная форма. Два месяца на аппаратном дыхании. После восстановления самостоятельного дыхания выписана домой.

 

Лечение

 

Пациенты с дифтерией и подозрением на нее подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары. Для пациентов необходимо создавать лечебно-охранительный режим в виде исключения психотравмирующих событий и строгого постельного режима в зависимости от тяжести дифтерии. Не разрешается сидеть в кровати, посещать туалет, ходить по палате. При локализованной форме дифтерии — 7–10 дней, распространенной — 14, субтоксической — 25, токсических формах — от 30 до 45 дней. Ребенок должен находиться в отдельной палате  с осмотром врачом дважды в сутки и без посещения родственников.

 

Питание пациентов с дифтерией должно быть молочно-растительным, щадящим. При затруднении глотания показано зондовое кормление, которое является обязательным при парезе мягкого неба.

 

Основным в лечении дифтерии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС). В сыворотке содержатся антитела к экзотоксину дифтерийной палочки, которые связывают антитела, циркулирующие в крови. Промедление с введением сыворотки с каждым часом ухудшает прогноз и увеличивает вероятность развития осложнений и летального исхода. Поскольку существует риск развития у пациента анафилактической реакции на лошадиный белок, предварительно необходимо проверить наличие аллергии на него.

 

Оценивая состояние пациента перед введением лечебной дозы сыворотки, надо наладить инфузию и подготовить препараты, необходимые для выведения из анафилактического шока.

 

Одновременно с введением противодифтерийной сыворотки назначают антибиотики для подавления жизнедеятельности дифтерийной палочки. По спектру чувствительности к антибиотикам предпочтительнее назначать эритромицин, цефалоспорины 2–3-го поколения в среднетерапевтических дозах в течение 7–10 дней.

 

Для уменьшения интоксикации и улучшения микроциркуляции назначают растворы 10 % глюкозы, рингеровский раствор, альбумин при гипоальбуминемии, 4 % раствор гидрокарбоната натрия для коррекции кислотно-основного состояния и свежезамороженную плазму при ДВС-синдроме. Общий объем жидкости за сутки не должен превышать физиологических потребностей, и при токсических формах с недостаточностью кровообращения составлять за сутки только 2/3 физиологической потребности.

 

При токсических формах необходимо назначение глюкокортикоидов (преднизолон) 5–10 мг/кг/сутки, при злокачественных формах 15–20 мг/кг/сутки в течение 5–7 дней. При токсических формах также целесообразно использование немедикаментозных методов дезинтоксикации, гемосорбции, плазмафереза.

 

При развитии осложнений лечение пациентов необходимо проводить с привлечением кардиолога, невролога, нефролога, т. е. специалистов по ведущим осложнениям.

 

Выписка больных дифтерией из стационара проводится при локализованной форме после 14-го дня, распространенной — после 21-го дня, субтоксической — на 30–35-й день, токсической 1-й  ст. — 35–40-й, 2-й ст. — 45–50-й и 3-й ст. — 55–60-й день.

 

Пациентов выписывают после двукратного бактериологического исследования на дифтерию с интервалом в 1–2 дня. При выделении в контрольных посевах дифтерийной палочки проводится санация носителей.

 

Правила применения  сыворотки

 

1. Доза сыворотки для первого введения и на курс определяется формой дифтерии и не зависит от возраста и веса. При поздних сроках начала лечения доза сыворотки увеличивается на 1/3. Курсовые дозы превышают разовые в 2–2,5 раза. Перед введением дозу сыворотки подогревают до 37 °С и вводят внутримышечно в область верхней трети бедра или ягодицы. В одно место можно вводить 10,0 ± 2 мл сыворотки. После введения сыворотки пациента наблюдают в течение 30 минут.

 

Примерные дозы противодифтерийной сыворотки (первая доза и курсовая (в скобках), в тысячах МЕ):

 

• Островчатая — 10–15 (10–20).
• Пленчатая — 15–40 (30–50).
• Распространенная — 30–50 (50–70).
• Субтоксическая — 40–60 (60–100).
• Токсическая 1-й ст. — 60–80 (100–180).
• Токсическая 2-й ст. — 80–100 (150–220).
• Токсическая 3-й ст.— 100–150 (220–350).
• Гипертоксическая ротоглотки — 150–200 (350–450).
• Локализованная форма гортани — 15–20 (30–40).
• Распространенная — 30–40 (60–100).
• Дифтерия носа — 10–15 (20–30).
• Комбинированные формы — доза увеличивается на 30–50 %.

 

2. Максимально раннее введение АПДС по клиническим показаниям. Введение сыворотки при локализованной форме в первые 2–3 дня предупреждает развитие осложнений. И в тоже время введение АПДС в 1–2-й день при токсических формах не гарантирует отсутствие осложнений, а при гипертоксической и геморрагической форме — летального исхода. Все это связано с тем, что АПДС связывает только токсин, циркулирующий в крови, а не тот, который проник внутрь клеток.

 

3. Кратность введения сыворотки определяется формой и динамикой налетов при серотерапии. Так, при локализованной форме дифтерии ротоглотки и редких локализаций иногда бывает достаточно ограничиться однократным введением сыворотки, а при токсических формах стартовая доза составляет 1/2–1/3 от курсовой, оставшуюся дозу вводят в течение 1–2 суток каждые 12 часов. Повторное введение сыворотки проводится без проверки сенсибилизации организма к лошадиному белку. Критерием окончания повторного введения сыворотки является уменьшение отека зева, подкожной клетчатки и налетов, которые становятся более тонкими и уменьшаются в размерах.

 

4. Лечение сывороткой не показано, если к моменту установления диагноза дифтерии налеты исчезли.

 

В очаге инфекции

 

В очаге дифтерийной инфекции осуществляется текущая и заключительная дезинфекция с карантином на 7 дней с момента последней изоляции пациентов с дифтерией. Медицинский работник проводит ежедневный осмотр контактных с осмотром зева и термометрией в течение 7 дней после изоляции.

 

После получения экстренного извещения о вероятном или подтвержденном случае заболевания дифтерией или выявлении носителя токсигенного штамма дифтерийной палочки в течение 48 часов выполняется однократное обследование контактных на дифтерию. Необходимы серологическое обследование контактных лиц в течение 48 часов, иммунизация их против дифтерии при отсутствии вакцинации или низкого титра антител. Врач-специалист должен провести антибиотикопрофилактику в отношении контактных лиц, независимо от их вакцинального статуса после забора материала до бактериологического исследования. Лицам с массой тела менее 30 кг вводится 600 000 МЕ, а 30 кг и более — 1 200 000 МЕ бензатин-пенициллина (бициллин) внутримышечно однократно. При наличии аллергии на пенициллин назначается эритромицин в течение 7 дней в суточной дозе 40 мг/кг, а для взрослых 1 г на 4 приема.

 

В очаге дифтерийной инфекции профилактическим прививкам подлежат:

 

• лица, не привитые против дифтерии;
• дети, у которых подошел очередной срок прививки;
• взрослые, у которых после очередной прививки прошло 5 и более лет;
• лица, у которых титр противодифтерийных антител 1:40 и менее.