Одной из ведущих медико-социальных проблем во всем мире является артериальная гипертензия. По данным ВОЗ, от нее страдает около 1,3 млрд человек, при этом почти половина (46 %) не подозревает о наличии заболевания и только каждый пятый человек с диагностированной АГ привержен лечению. Вместе с тем артериальная гипертензия на протяжении многих лет остается одной из основных причин развития сердечно-сосудистых катастроф и смертности.
«МВ» начинает серию публикаций с ведущими экспертами страны, которая поможет начинающим и опытным специалистам рассмотреть проблему АГ со всех сторон, глубже вникнуть в особенности постановки диагноза и ведения коморбидных пациентов, разобраться в тонкостях антигипертензивной терапии.
Путь к лечению любого заболевания начинается с его диагностики. Как правильно собрать анамнез пациента, на результаты каких лабораторных и инструментальных обследований опираться и какое из измерений артериального давления класть в основу постановки клинического диагноза, рассказала ведущий научный сотрудник лаборатории артериальной гипертонии РНПЦ «Кардиология», кандидат мед. наук, доцент Мария Ливенцева.
Сбор анамнеза
— Признаки АГ неспецифичны: головные боли, головокружения, ухудшение зрения. Но некоторые — учащенное сердцебиение, периферические отеки, никтурия, гематурия и др. — могут указывать на иные сердечно-сосудистые или сопутствующие заболевания, — объясняет эксперт. — Важно обратить внимание и на специфические жалобы, которые свидетельствуют о вторичном генезе АГ: например, при гипокалиемии/первичном альдостеронизме — мышечная слабость, судороги; при стенозе почечной артерии — внезапный отек легких; при феохромоцитоме — потливость; при обструктивном апноэ сна — храп; при гипертиреозе — непереносимость жары, потеря массы тела, тремор, сердцебиение; при гипотиреозе — непереносимость холода, увеличение массы тела, сухость кожи и ломкость волос, запоры.
Мария Ливенцева:
Артериальная гипертензия не всегда имеет яркие клинические проявления, 30 % пациентов, как показывает практика, вообще не предъявляют жалоб.
Важным диагностическим критерием является определение факторов риска, которые играют роль в стратификации АГ: дислипидемия, курение, употребление алкоголя, нерациональное питание с избытком соли, гиподинамия, избыточная масса тела или ожирение, признаки тревоги, депрессии. А также наличие в анамнезе (в том числе семейном) ассоциированных клинических состояний, таких как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, сахарный диабет, хроническая болезнь почек.
— Диагностически значимо определение уровня артериального давления в прошлом, прием ранее и в настоящее время антигипертензивных препаратов и других лекарственных средств, особенно обладающих прессорным действием, — подчеркивает Мария Ливенцева. — Прием НПВС, оральных контрацептивов (молодыми женщинами), антидепрессантов, глюкокортикостероидов, анаболических стероидов может сыграть существенную роль в прогрессировании или даже развитии артериальной гипертензии. У женщин (в зависимости от возраста) также имеет значение уровень артериального давления в период беременности и менопаузы, при приеме оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии. Обязательным является уточнение фактов непереносимости или побочных реакций на фоне приема антигипертензивных препаратов, их влияния на сексуальную функцию. Все это помогает определиться с максимально подходящей и эффективной терапией для конкретного пациента.
Антропометрическое и лабораторное обследование
Антропометрическое обследование позволяет уже при первой встрече с пациентом подтвердить или исключить признаки симптоматической АГ. Стандартное обследование включает: измерение массы тела и роста с расчетом индекса массы тела, окружности талии; измерение АД и пульса; пальпацию, аускультацию сердца и сонных артерий; пальпацию периферических артерий; сравнение АД на обеих руках (не менее одного раза).
Мария Ливенцева:
Так, пальпация может быть информативна для выявления признаков увеличения почки при поликистозе почек. Аускультация сердца и почечных артерий — при наличии шумов при коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии.
Сравнение пульса на лучевой и бедренной артериях позволяет выявить задержку пульсовой волны при коарктации аорты. Пальпация щитовидной железы помогает заподозрить признаки заболевания органа. Антропометрическое обследование информативно и для обнаружения признаков болезни Кушинга или акромегалии.
При диагностике нельзя обойтись без лабораторных исследований, которые входят в стратификацию риска: общий и биохимический анализ крови с липидным профилем, уровень глюкозы, калия и натрия крови, мочевой кислоты, креатинина крови и рСКФ по формуле СKD-EPI, показатели функции печени и общий анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумина к креатинину, который позволяет выявить патологию почек, свойственную пациентам с АГ, даже на ранней стадии заболевания.
Инструментальные обследования
Следует начинать с электрокардиографии (ЭКГ) в 12 отведениях. Для выявления гипертрофии левого желудочка с помощью ЭКГ используются вольтажные критерии, такие как критерий Соколова — Лайона. Однако у пациентов с избыточной массой тела и ожирением он неинформативен. У таких пациентов целесообразно рассчитывать корнельское произведение, которое учитывает вольтажные показатели и продолжительность комплекса QRS.
В то же время при ряде нарушений на ЭКГ (полная или неполная блокада левой ножки пучка Гиса, полная блокада правой ножки пучка Гиса, наличие рубцовых изменений) нельзя использовать электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка из-за низкой чувствительности метода. Предпочтительно ультразвуковое исследование сердца, расчет массы миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка. Пороговые значения, указывающие на гипертрофию левого желудочка, для мужчин >115, для женщин >95.
Обязательно определение клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывается по формуле СKD-EPI.
Использование дополнительных методов направлено на исследование основных органов-мишеней: головного мозга, сердца, сосудов, почек. Показаны консультации других узких специалистов, чтобы уточнить наличие поражения этих органов и его степень.
И, безусловно, основной метод исследования для постановки диагноза АГ — измерение и оценка АД.
Клинический диагноз АГ устанавливается при офисном измерении АД. Его нужно проводить четко, руководствуясь рядом правил:
- измерение проводят с помощью автоматических электронных или аускультативных сфигмоманометров, обязательно с плечевой манжетой;
- требуется не менее двух последовательных измерений офисного АД в ходе не менее двух визитов с интервалом в 1–2 недели;
- диагноз АГ может быть поставлен при однократном посещении, если АД ≥180/110 мм рт. ст. или если имеются признаки ПОМ (наличие экссудатов и геморрагий на сетчатке, гипертрофия левого желудочка, поражение сосудов или почек).
За полчаса до измерения АД необходимо исключить прием пищи, кофеина, курение, физические нагрузки. Измерение проводят после 5-минутного отдыха, в положении сидя с опорой на спину при комфортной температуре. Ноги расслаблены и не перекрещиваются, стопы упираются в пол. Рука, на которой измеряется АД, расположена свободно на столе. Размер манжеты должен соответствовать окружности плеча пациента.
Неправильно наложенная манжета может изменять уровень АД вплоть до 50 мм рт. ст.
При выявлении изолированной амбулаторной АГ или маскированной АГ, а также изолированной офисной АГ пациенту может быть рекомендовано домашнее измерение АД или СМАД.
Более подробная информация изложена в видеолекциях на YouTube-канале «Медвестника» в рубрике «Азбука артериальной гипертензии». Цикл печатных и видеоматериалов создан при поддержке компании Servier.